完整病歷書寫規(guī)范試題及答案

姓名：__________考號：__________題號一二三四五總分評分一、單選題(共10題)1.病歷書寫中，患者的主訴應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀和體征B.病程和診斷C.治療過程和效果D.病史和家族史2.病歷書寫中，體格檢查的順序通常是什么？()A.按照系統(tǒng)順序B.按照患者主訴順序C.按照疾病診斷順序D.按照醫(yī)生個人習(xí)慣3.病歷書寫中，診斷應(yīng)該明確到哪一級別？()A.病癥級別B.病理級別C.診斷級別D.疾病級別4.病歷書寫中，治療計劃應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.治療原則和目標(biāo)B.治療方法和步驟C.預(yù)期效果和隨訪計劃D.以上都是5.病歷書寫中，患者的過敏史應(yīng)記錄在哪個部分？()A.主訴B.病史采集C.體格檢查D.診斷6.病歷書寫中，體格檢查記錄的格式通常是什么？()A.表格形式B.文字描述C.圖表形式D.以上都可以7.病歷書寫中，患者出院時的健康教育應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.疾病相關(guān)知識B.治療注意事項C.飲食和生活習(xí)慣D.以上都是8.病歷書寫中，病歷首頁的填寫要求是什么？()A.病歷首頁填寫完整，字跡清晰B.病歷首頁填寫規(guī)范，無涂改C.病歷首頁填寫及時，無遺漏D.以上都是9.病歷書寫中，病歷的歸檔時間一般是什么時候？()A.患者出院后24小時內(nèi)B.患者出院后48小時內(nèi)C.患者出院后72小時內(nèi)D.患者出院后1周內(nèi)10.病歷書寫中，下列哪項不屬于病歷書寫的基本要求？()A.真實性B.完整性C.及時性D.可讀性二、多選題(共5題)11.病歷書寫中，病史采集應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.主訴B.病程C.治療經(jīng)過D.過敏史E.家庭史12.病歷書寫中，體格檢查應(yīng)遵循哪些原則？()A.系統(tǒng)性B.全面性C.有重點D.可重復(fù)性E.保護性13.病歷書寫中，診斷部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？()A.主要疾病診斷B.伴隨疾病診斷C.排除診斷D.治療建議E.預(yù)后評估14.病歷書寫中，治療計劃應(yīng)包括哪些方面？()A.治療原則B.治療方法C.預(yù)期效果D.隨訪計劃E.并發(fā)癥處理15.病歷書寫中，病歷歸檔時應(yīng)注意哪些事項？()A.確保病歷完整無缺B.按規(guī)定格式歸檔C.及時歸檔，不得拖延D.保密病歷信息E.定期檢查歸檔質(zhì)量三、填空題(共5題)16.病歷書寫中，患者的主訴應(yīng)簡明扼要地描述患者的哪些情況？17.病歷書寫中，體格檢查記錄應(yīng)按照哪個順序進行？18.病歷書寫中，診斷部分應(yīng)明確記錄患者的哪些疾?。?9.病歷書寫中，治療計劃應(yīng)包括患者的哪些治療信息？20.病歷書寫中，病歷歸檔的目的是什么？四、判斷題(共5題)21.病歷書寫中，患者的現(xiàn)病史是必須詳細(xì)記錄的。()A.正確B.錯誤22.病歷書寫中，體格檢查結(jié)果可以不記錄具體的數(shù)值。()A.正確B.錯誤23.病歷書寫中，患者的既往史不需要記錄。()A.正確B.錯誤24.病歷書寫中，診斷部分可以不記錄治療建議。()A.正確B.錯誤25.病歷書寫中，病歷首頁的填寫內(nèi)容可以由患者自行填寫。()A.正確B.錯誤五、簡單題(共5題)26.在病歷書寫中，如何正確記錄患者的病史采集內(nèi)容？27.病歷書寫中，如何確保體格檢查的記錄全面和準(zhǔn)確？28.在病歷書寫中，如何處理診斷部分中的疑難病例？29.病歷書寫中，如何確保治療計劃的合理性和可行性？30.在病歷書寫中，如何規(guī)范地進行病歷歸檔工作？

完整病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單選題(共10題)1.【答案】A【解析】主訴應(yīng)包括患者的主要癥狀和體征，以及持續(xù)時間，是病歷書寫中的重要內(nèi)容。2.【答案】A【解析】體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進行，以確保全面、系統(tǒng)地進行檢查。3.【答案】D【解析】診斷應(yīng)明確到疾病級別，包括主要疾病和伴隨疾病。4.【答案】D【解析】治療計劃應(yīng)包括治療原則和目標(biāo)、治療方法和步驟、預(yù)期效果和隨訪計劃等內(nèi)容。5.【答案】B【解析】過敏史屬于病史采集內(nèi)容，應(yīng)在病史采集部分詳細(xì)記錄。6.【答案】D【解析】體格檢查記錄可以采用表格形式、文字描述或圖表形式，根據(jù)實際情況選擇。7.【答案】D【解析】出院健康教育應(yīng)包括疾病相關(guān)知識、治療注意事項、飲食和生活習(xí)慣等內(nèi)容。8.【答案】D【解析】病歷首頁填寫應(yīng)完整、規(guī)范、及時，無涂改和遺漏。9.【答案】A【解析】病歷的歸檔時間一般為患者出院后24小時內(nèi)。10.【答案】D【解析】病歷書寫的基本要求包括真實性、完整性、及時性等，可讀性不屬于基本要求。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCDE【解析】病史采集應(yīng)全面了解患者的主訴、病程、治療經(jīng)過、過敏史和家庭史等，以便為診斷和治療提供依據(jù)。12.【答案】ABCE【解析】體格檢查應(yīng)遵循系統(tǒng)性、全面性、有重點和保護性原則，以確保檢查的準(zhǔn)確性和患者的舒適度。13.【答案】ABCE【解析】診斷部分應(yīng)包含主要疾病診斷、伴隨疾病診斷、排除診斷以及治療建議和預(yù)后評估等內(nèi)容。14.【答案】ABCDE【解析】治療計劃應(yīng)包括治療原則、治療方法、預(yù)期效果、隨訪計劃和并發(fā)癥處理等方面，以確保治療的科學(xué)性和有效性。15.【答案】ABCDE【解析】病歷歸檔時應(yīng)確保病歷完整無缺，按規(guī)定格式歸檔，及時歸檔，保密病歷信息，并定期檢查歸檔質(zhì)量。三、填空題(共5題)16.【答案】主要癥狀、體征及持續(xù)時間【解析】主訴應(yīng)包括患者感受最明顯或最痛苦的主要癥狀、體征，以及這些癥狀、體征持續(xù)的時間，以便醫(yī)生快速了解患者的病情。17.【答案】系統(tǒng)順序【解析】體格檢查記錄應(yīng)按照系統(tǒng)順序進行，如從頭到腳，從左到右，以確保檢查的全面性和系統(tǒng)性。18.【答案】主要疾病、伴隨疾病、排除疾病【解析】診斷部分應(yīng)明確記錄患者的主要疾病、伴隨疾病以及排除的疾病，為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。19.【答案】治療原則、治療方法、預(yù)期效果、隨訪計劃【解析】治療計劃應(yīng)包括治療原則、具體治療方法、預(yù)期治療效果以及隨訪計劃，確保治療過程的有序進行。20.【答案】便于保存、查閱和管理【解析】病歷歸檔的目的是為了便于長期保存、方便查閱和管理，同時也是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。四、判斷題(共5題)21.【答案】正確【解析】現(xiàn)病史是患者目前病情的主要描述，對于診斷和治療至關(guān)重要，因此必須詳細(xì)記錄。22.【答案】錯誤【解析】體格檢查結(jié)果應(yīng)盡可能詳細(xì)記錄，包括具體的數(shù)值和體征，以便于后續(xù)的評估和治療。23.【答案】錯誤【解析】既往史對于了解患者的整體健康狀況、疾病發(fā)生發(fā)展過程和制定治療方案具有重要意義，因此必須記錄。24.【答案】錯誤【解析】診斷部分應(yīng)包括對患者的診斷結(jié)果以及相應(yīng)的治療建議，以指導(dǎo)臨床治療。25.【答案】錯誤【解析】病歷首頁的填寫應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的實際情況進行，不能由患者自行填寫，以保證信息的準(zhǔn)確性和完整性。五、簡答題(共5題)26.【答案】病史采集內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、病程、治療經(jīng)過、過敏史、家族史等信息，語言應(yīng)準(zhǔn)確、客觀，避免主觀臆斷。【解析】病史采集是病歷書寫的基礎(chǔ)，詳細(xì)準(zhǔn)確的病史記錄對診斷和治療具有重要意義，因此需要醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)詢問并準(zhǔn)確記錄。27.【答案】體格檢查的記錄應(yīng)按照系統(tǒng)順序進行，詳細(xì)描述每個系統(tǒng)檢查的結(jié)果，包括陽性體征和正常體征，避免遺漏任何重要的信息?！窘馕觥矿w格檢查是診斷疾病的重要手段，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確，以便于醫(yī)生進行診斷和治療。28.【答案】對于疑難病例，診斷部分應(yīng)記錄當(dāng)前診斷的依據(jù)和可能性，同時列出需要進一步檢查或會診的項目，以尋求明確診斷?！窘馕觥恳呻y病例的診斷往往需要更多的檢查和專家會診，因此病歷中應(yīng)反映這一過程，便于后續(xù)治療和資料歸檔。29.【答案】治療計劃應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定，包括合適的治療方案、藥物選擇、劑量調(diào)整、預(yù)期效果和隨訪計劃等，確保治