殘角子宮妊娠的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)62天，突發(fā)下腹部持續(xù)性疼痛3小時，伴少量陰道流血”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊吣┐卧陆?jīng)時間為2025年1月12日，平時月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。停經(jīng)40天時自測尿HCG陽性，未行正規(guī)產(chǎn)檢。入院前3小時無明顯誘因出現(xiàn)下腹部左側持續(xù)性疼痛，呈撕裂樣，程度劇烈，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，同時出現(xiàn)少量陰道流血，色鮮紅，無血塊，遂由家屬急送我院就診。（二）現(xiàn)病史患者入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。主訴下腹部疼痛難忍，評分8分（數(shù)字疼痛評分法），伴頭暈、乏力，無暈厥史。近期食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。查體：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。腹部平軟，左側下腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，移動性濁音可疑陽性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，黏膜光滑，少量新鮮血液附著于后穹窿；宮頸光滑，著色，舉痛、搖擺痛陽性；子宮前位，稍大，質(zhì)軟，活動可，無明顯壓痛；左側附件區(qū)可觸及一大小約5cm×4cm的包塊，邊界不清，壓痛明顯，右側附件區(qū)未觸及明顯異常。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認藥物及食物過敏史。平素無特殊用藥史。否認家族遺傳性疾病史，其母親及姐姐均無生殖系統(tǒng)畸形病史。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血HCG：18650U/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。2.影像學檢查：經(jīng)陰道超聲檢查示：子宮大小約6.5cm×5.0cm×4.5cm，形態(tài)欠規(guī)則，左側宮角處可見一大小約4.0cm×3.5cm的妊娠囊，囊內(nèi)可見胎芽及原始心管搏動，胎芽長約2.0cm，妊娠囊外側肌層厚度約0.3cm，子宮右側可見一殘角子宮結構，大小約3.0cm×2.5cm，與正常子宮肌層分界不清，雙側卵巢大小形態(tài)正常，陶氏腔可見深約2.0cm的液性暗區(qū)。腹部超聲檢查示：腹腔內(nèi)可見少量游離液性暗區(qū)，最深約3.0cm。3.后穹窿穿刺：于后穹窿穿刺抽出5ml不凝血，結合病史及檢查結果，臨床診斷為“左側殘角子宮妊娠，腹腔內(nèi)少量出血”。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與殘角子宮妊娠導致的子宮收縮及腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關。2.有體液不足的風險：與腹腔內(nèi)出血有關。3.焦慮與恐懼：與擔心疾病預后、手術風險及胎兒情況有關。4.知識缺乏：與對殘角子宮妊娠的疾病知識、治療及護理措施不了解有關。5.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、陰道流血及機體抵抗力下降有關。6.潛在并發(fā)癥：失血性休克、子宮破裂、術后粘連等。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評分降至3分以下。2.患者體液平衡得到維持，血壓、脈搏等生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白水平不再下降或逐漸回升。3.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握殘角子宮妊娠的相關知識、治療及護理要點。5.患者術后無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標正常。6.患者未發(fā)生失血性休克、子宮破裂等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，指導患者采取舒適的體位，分散注意力緩解疼痛。2.體液不足預防與護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量及陰道流血情況，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液、備血，做好術前準備，必要時輸血。3.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心解釋病情、治療方案及手術的必要性，介紹成功案例，給予心理支持，緩解其焦慮恐懼情緒。4.健康宣教：向患者及家屬講解殘角子宮妊娠的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，告知術前術后的注意事項，指導患者正確配合治療與護理。5.感染預防護理：保持外陰清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察體溫、傷口情況及陰道分泌物的性狀、量、顏色，嚴格執(zhí)行無菌操作。6.并發(fā)癥觀察與護理：密切監(jiān)測生命體征、腹痛情況、陰道流血量及性質(zhì)，觀察有無休克早期表現(xiàn)，術后觀察傷口愈合情況、有無腹痛加重等粘連跡象。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后立即安置于急診觀察室，給予吸氧（2L/min），心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，觀察下腹部疼痛的變化情況，準確記錄疼痛評分。監(jiān)測陰道流血量、顏色及性質(zhì)，使用會陰墊并記錄更換次數(shù)及出血量。觀察尿量，給予留置導尿，記錄每小時尿量，若尿量<30ml/h，提示血容量不足，及時報告醫(yī)生。2.建立靜脈通路與補液：立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑給予平衡液500ml快速靜滴，隨后給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g靜滴。同時急查血型、交叉配血，備同型紅細胞400ml。密切觀察輸液部位有無腫脹、滲漏，確保輸液通暢。3.疼痛護理：患者入院時疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘復查疼痛評分降至4分。指導患者采取屈膝臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。與患者聊天，詢問其興趣愛好，播放舒緩的音樂，分散其對疼痛的注意力。4.心理護理：患者得知自己為殘角子宮妊娠且需要手術終止妊娠后，情緒極度焦慮、恐懼，不?？奁?，擔心手術風險及以后的生育問題。責任護士主動坐在患者床邊，握住其手，耐心傾聽其訴求，向其詳細解釋殘角子宮妊娠的危險性，若不及時手術可能導致子宮破裂、大出血，甚至危及生命，而及時手術治療預后良好，對以后生育影響較小。介紹手術醫(yī)生的經(jīng)驗及手術室的環(huán)境，告知手術的大致過程及時間，讓患者了解手術的安全性。同時與家屬溝通，鼓勵家屬給予患者心理支持，共同緩解患者的不良情緒。經(jīng)過溝通后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，同意手術治療，并簽署手術知情同意書。5.術前準備：協(xié)助患者完成術前各項檢查，如心電圖、胸片等。指導患者禁食禁水，告知禁食禁水的時間及目的。備皮范圍為上至劍突下，下至會陰部，兩側至腋中線。清潔臍部，更換手術衣褲，留置導尿，遵醫(yī)囑給予術前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）。核對患者信息、手術名稱及手術部位，與手術室護士做好交接。（二）術中配合與護理患者于2025年3月15日16:00送入手術室，行“腹腔鏡下左側殘角子宮切除術+雙側輸卵管通液術”。術中護理人員密切配合醫(yī)生，建立有效的靜脈通路，保證輸液、輸血通暢。密切監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度及尿量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生。嚴格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生進行手術操作，傳遞手術器械準確、及時。觀察手術進展情況，記錄手術時間、出血量、輸液量及尿量等。手術過程順利，歷時120分鐘，術中出血量約200ml，輸注平衡液1000ml，0.9%氯化鈉注射液500ml。術畢患者安返病房。（三）術后護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者返回病房后，安置于監(jiān)護室，給予去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)吸氧（2L/min），心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，觀察腹部傷口有無滲血、滲液，記錄傷口敷料情況。觀察陰道流血量、顏色及性質(zhì)，使用會陰墊并記錄。監(jiān)測尿量，保持導尿管通暢，記錄每小時尿量及24小時總尿量。術后患者體溫36.9℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓105/70mmHg，意識清楚，面色紅潤，皮膚溫暖，腹部傷口敷料干燥，無滲血滲液，陰道少量流血，色暗紅，尿量每小時約40ml。2.疼痛護理：術后患者訴腹部傷口疼痛，評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時復查疼痛評分降至2分。指導患者深呼吸、有效咳嗽，咳嗽時用手按壓腹部傷口，減輕傷口震動引起的疼痛。保持病房安靜、舒適，減少外界刺激，保證患者充足的休息。3.飲食護理：術后6小時患者肛門未排氣，給予禁食禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止腹脹。6小時后指導患者進流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免進食含糖、牛奶等易產(chǎn)氣食物。術后第1天患者肛門排氣，改為半流質(zhì)飲食，如面條、粥等，逐漸過渡到普通飲食。鼓勵患者多進食富含蛋白質(zhì)、維生素及膳食纖維的食物，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合及腸道功能恢復。4.活動指導：術后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡。術后第1天鼓勵患者下床活動，先在床邊坐起，適應后再站立、行走，逐漸增加活動量。告知患者適當活動有利于促進腸道功能恢復、預防下肢靜脈血栓形成及術后粘連。活動時注意保護腹部傷口，避免劇烈運動。5.管道護理：保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，觀察尿液的顏色、性狀及量。術后第1天拔除導尿管，指導患者多飲水，自行排尿，觀察排尿情況，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀?；颊甙纬龑蚬芎笞孕信拍蝽樌?，無不適癥狀。6.感染預防護理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日1次，預防感染。保持外陰清潔干燥，每日更換會陰墊，指導患者勤換內(nèi)衣褲。觀察體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生。觀察腹部傷口愈合情況，術后第3天換藥，傷口無紅腫、滲液，愈合良好。觀察陰道分泌物的性狀、量、顏色，術后陰道流血逐漸減少，術后第5天陰道流血停止。7.心理護理：術后患者仍擔心手術效果及以后的生育問題，責任護士再次向患者及家屬講解手術情況，告知手術非常成功，殘角子宮已切除，不會再發(fā)生殘角子宮妊娠，對以后的生育影響較小。鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，注意休息，加強營養(yǎng)，促進身體恢復?；颊呒凹覍俦硎纠斫?，情緒穩(wěn)定。（四）病情變化與處理術后第2天凌晨3:00，患者突然訴下腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性，疼痛評分7分，伴惡心，無嘔吐。查體：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓98/65mmHg，腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，移動性濁音陽性。立即報告醫(yī)生，急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細胞比例85.6%，血紅蛋白95g/L。腹部超聲檢查示：腹腔內(nèi)可見大量游離液性暗區(qū)，最深約5.0cm?？紤]為術后腹腔內(nèi)出血，立即建立兩條靜脈通路，快速補液，急查血型、交叉配血，備同型紅細胞800ml。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射止痛，同時做好再次手術的準備。于凌晨4:30送入手術室，行“腹腔鏡下腹腔探查術+止血術”，術中發(fā)現(xiàn)左側殘角子宮切除創(chuàng)面出血，給予電凝止血，術中出血量約500ml，輸注同型紅細胞400ml，平衡液1000ml。手術歷時90分鐘，術畢安返病房。術后加強病情觀察，監(jiān)測生命體征、血紅蛋白水平及腹腔引流情況，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，血紅蛋白水平逐漸回升，術后第5天復查血紅蛋白110g/L，腹腔引流管于術后第3天拔除，拔除前引流液約100ml，色淡紅。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前病情觀察細致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征、腹痛及陰道流血情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，建立靜脈通路，備血，為手術爭取了時間，避免了病情進一步惡化。2.心理護理到位：針對患者的焦慮恐懼情緒，責任護士耐心溝通，給予心理支持，同時鼓勵家屬參與，共同緩解患者的不良情緒，使患者能夠積極配合治療與護理。3.術后并發(fā)癥觀察及時：術后密切觀察患者病情變化，當患者出現(xiàn)突發(fā)腹痛時，及時報告醫(yī)生，進行相關檢查，明確診斷為腹腔內(nèi)出血，并迅速做好再次手術的準備，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。4.健康宣教全面：在患者住院期間，針對不同的治療階段，給予相應的健康宣教，包括疾病知識、術前術后注意事項、飲食及活動指導等，使患者及家屬能夠掌握相關知識，更好地配合護理工作。（二）護理不足1.對殘角子宮妊娠術后創(chuàng)面出血的風險評估不足：雖然術前考慮到了術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但對創(chuàng)面出血的警惕性不夠高，術后第2天出現(xiàn)出血時，未能提前做好預防措施。2.疼痛護理的個性化不足：術后給予止痛藥物后，雖然疼痛評分有所下降，但對于患者的個體差異考慮不夠，沒有根據(jù)患者的具體情況調(diào)整止痛方案，部分患者仍有不同程度的疼痛。3.健康宣教的深度不夠：雖然給予了全面的健康宣教，但對于患者及家屬提出的一些深層次問題，如術后生育能力的具體評估、再次妊娠的注意事項等，解答不夠詳細，導致患者及家屬仍有疑慮。（三）改進措施1.加強并發(fā)癥風險評估：對于殘角子宮妊娠手術患者，術前應充分評估術后創(chuàng)面出血的風險，制定詳細的預防措施，術后加強對創(chuàng)面情況的觀察，每小時觀察腹部傷口敷料及腹部體征變化，定期復查血常規(guī)及腹部超聲，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。2.優(yōu)化疼痛護理方案：建立個性化的疼痛護理評估體系，根據(jù)患者的疼痛評分、疼痛性質(zhì)及個體差異，制定不同的止痛方案，如采用多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥和阿片類藥物，同時結合物理鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、熱敷等，提高疼痛緩解效果。3.深化健康宣教內(nèi)容：制定