殘胃炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者男性，58歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“胃大部切除術(shù)后8年，上腹部隱痛伴惡心嘔吐3個(gè)月，加重1周”入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史30年，平均每日10支，已戒煙5年；飲酒史25年，平均每日飲白酒約2兩，2017年胃手術(shù)后戒酒。家族中無消化系統(tǒng)腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于8年前因“胃潰瘍穿孔”在外院行“腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式吻合術(shù)）”，術(shù)后恢復(fù)良好，規(guī)律飲食，無明顯不適。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射性疼痛，疼痛程度VAS評(píng)分3-4分，進(jìn)食后半小時(shí)癥狀加重，空腹時(shí)稍緩解，伴惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，無咖啡樣物質(zhì)，每日嘔吐1-2次，量約50-100ml。近1周來上述癥狀加重，腹痛VAS評(píng)分升至6-7分，嘔吐頻率增加至每日3-4次，進(jìn)食量明顯減少，由每日約500g降至200g左右，體重較3個(gè)月前下降5kg。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“殘胃炎”收入消化內(nèi)科。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，體重55kg，BMI18.5kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，可見一長(zhǎng)約8cm的陳舊性手術(shù)瘢痕（位于上腹部正中），上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年7月14日，門診）：鏡下見食管黏膜光滑，齒狀線清晰。殘胃吻合口黏膜充血、水腫，散在糜爛點(diǎn)，直徑約0.2-0.5cm，表面覆少量黏液，活檢2塊；殘胃體部黏膜充血水腫，皺襞粗大，胃壁蠕動(dòng)減弱；輸入袢及輸出袢通暢，十二指腸球部及降部黏膜光滑。診斷：殘胃炎（重度）伴吻合口糜爛。病理檢查回報(bào)（病理號(hào)：2025-12345）：（吻合口）黏膜慢性炎，伴急性活動(dòng)及糜爛，固有層腺體減少，部分腺上皮腸上皮化生，未見異型增生。2.血常規(guī)（2025年7月15日，入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.生化檢查（2025年7月15日，入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。4.幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)（2025年7月15日，入院時(shí)）：13C尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性，DOB值8.5（正常參考值<4.0）。5.腹部超聲（2025年7月16日）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，殘胃壁稍增厚，回聲欠均勻，腹腔內(nèi)未見積液。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期腹痛、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食困難，體重下降明顯，擔(dān)心病情加重，害怕發(fā)生癌變，表現(xiàn)出焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒?；颊吲渑紝?duì)其照顧周到，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，擔(dān)心患者營(yíng)養(yǎng)狀況?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用無明顯壓力，有醫(yī)保報(bào)銷?；颊咄诵萸皬氖麦w力勞動(dòng)，社交范圍較窄，住院期間較少與其他患者交流。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與殘胃黏膜炎癥、糜爛刺激有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少及胃黏膜吸收功能下降有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、害怕癌變有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏殘胃炎的病因、治療、飲食及自我護(hù)理知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：消化道出血、貧血、吻合口潰瘍。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至2分以下。2.患者惡心、嘔吐癥狀減輕或消失，進(jìn)食量逐漸增加，體重每周上升0.5-1kg，白蛋白水平恢復(fù)至40g/L以上。3.患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。4.患者及家屬能掌握殘胃炎的病因、治療方案、飲食注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。5.患者住院期間無消化道出血、貧血等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予抑酸、胃黏膜保護(hù)劑等藥物，指導(dǎo)患者采用放松技巧如深呼吸、聽輕音樂等緩解疼痛，避免進(jìn)食刺激性食物誘發(fā)疼痛。2.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：根據(jù)患者病情制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食；遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如體重、白蛋白、血紅蛋白等；觀察患者進(jìn)食后有無惡心、嘔吐等不適，及時(shí)調(diào)整飲食方案。3.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療效果及預(yù)后，減輕患者對(duì)癌變的恐懼；鼓勵(lì)患者家屬多給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。4.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、視頻教育等方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括殘胃炎的病因（如Hp感染、術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變、不良飲食習(xí)慣等）、治療方案（如Hp根除治療、抑酸治療的療程及注意事項(xiàng)）、飲食原則（少量多餐、細(xì)嚼慢咽、避免刺激性食物等）、自我護(hù)理方法（如規(guī)律作息、避免勞累、定期復(fù)查等）。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量，大便的顏色、性狀，監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征及血常規(guī)、便潛血等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血跡象；遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，避免使用損傷胃黏膜的藥物；定期復(fù)查胃鏡，監(jiān)測(cè)吻合口情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測(cè)量生命體征并記錄，協(xié)助患者完成各項(xiàng)入院檢查如血常規(guī)、生化、Hp檢測(cè)等。向患者及家屬詳細(xì)詢問病史，重點(diǎn)了解患者術(shù)后飲食情況、腹痛及嘔吐的具體表現(xiàn)。因患者腹痛VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予注射用泮托拉唑鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g口服，每日3次，餐后1小時(shí)服用。指導(dǎo)患者取半坐臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)1次嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約80ml，無咖啡樣物質(zhì)，清理嘔吐物后，協(xié)助患者漱口，安撫患者情緒，告知其嘔吐是疾病常見癥狀，積極治療后會(huì)逐漸緩解。晚餐給予米湯50ml，患者進(jìn)食后無明顯不適。夜間巡視時(shí)，患者訴入睡困難，給予心理疏導(dǎo)，告知其白天適當(dāng)活動(dòng)，夜間保持病房安靜，有助于睡眠，患者于23:00入睡，凌晨2:00醒一次，之后再次入睡至次日6:00。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)入院第2天，患者腹痛VAS評(píng)分降至4分，未再出現(xiàn)嘔吐。早餐給予藕粉100ml，午餐給予小米粥150ml，患者進(jìn)食后無不適。遵醫(yī)囑開始Hp根除治療：埃索美拉唑腸溶片20mg口服，每日2次，餐前30分鐘；阿莫西林膠囊1.0g口服，每日2次，餐后30分鐘；克拉霉素緩釋片0.5g口服，每日1次，餐后30分鐘；枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g口服，每日4次，餐前30分鐘及睡前。責(zé)任護(hù)士向患者講解Hp根除治療的重要性、各藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如阿莫西林可能引起過敏反應(yīng)、克拉霉素可能導(dǎo)致胃腸道不適等，告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。協(xié)助患者完成腹部超聲檢查，結(jié)果回報(bào)無明顯異常。下午與患者進(jìn)行溝通，患者仍擔(dān)心病情會(huì)癌變，責(zé)任護(hù)士向患者展示其病理檢查報(bào)告，說明目前僅為腸上皮化生，未見異型增生，只要積極治療、定期復(fù)查，一般不會(huì)發(fā)生癌變，同時(shí)介紹成功治療的案例，患者焦慮情緒有所緩解。入院第3天，患者腹痛VAS評(píng)分降至3分，進(jìn)食量較前增加，早餐給予雞蛋羹100g，午餐給予軟面條200g，晚餐給予蔬菜粥150g?；颊咴V口服克拉霉素后有輕微腹脹，無其他不適，告知患者這是藥物常見不良反應(yīng)，一般可耐受，鼓勵(lì)患者少量多餐，減輕腹脹。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，以臍為中心，順時(shí)針方向按摩，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解腹脹。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、生化指標(biāo)，結(jié)果顯示血紅蛋白126g/L，白蛋白39g/L，電解質(zhì)正常。夜間患者睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間為22:30，次日7:00醒來，未出現(xiàn)易醒情況。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)入院第4天，患者腹痛VAS評(píng)分降至2分，腹脹癥狀緩解，無嘔吐。飲食過渡到半流質(zhì)飲食，早餐給予肉末粥200g、蒸蛋1個(gè)，午餐給予魚泥、軟米飯150g，晚餐給予豆腐腦200g、饅頭50g。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，講解殘胃炎的飲食原則：少量多餐，每日5-6餐，每餐七八分飽；細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽；食物選擇溫涼、細(xì)軟、易消化的食物，避免辛辣、油膩、生冷、過甜、過咸的食物，避免咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品。發(fā)放飲食宣傳手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬記錄飲食日記，包括進(jìn)食的食物種類、量及進(jìn)食后的反應(yīng)。入院第5-6天，患者腹痛癥狀基本消失，VAS評(píng)分維持在1-2分，進(jìn)食量進(jìn)一步增加，體重較入院時(shí)上升0.5kg?；颊吣苤鲃?dòng)與責(zé)任護(hù)士溝通病情，詢問治療療程及復(fù)查時(shí)間，責(zé)任護(hù)士告知患者Hp根除治療療程為14天，抑酸治療療程為8周，出院后需遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，4周后復(fù)查Hp，8周后復(fù)查胃鏡。指導(dǎo)患者規(guī)律作息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步，每日2次，每次15-20分鐘，以不感到疲勞為宜。入院第7天，患者無腹痛、腹脹、嘔吐等不適癥狀，進(jìn)食量恢復(fù)至每日約400g，體重較入院時(shí)上升0.8kg。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)：血紅蛋白128g/L，白蛋白40g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意，能準(zhǔn)確說出殘胃炎的飲食注意事項(xiàng)及服藥方法。為患者辦理出院手續(xù)，告知出院后注意事項(xiàng)：繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量；保持良好的飲食習(xí)慣，避免誘發(fā)因素；注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；如出現(xiàn)腹痛加重、嘔吐、黑便等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)；定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院時(shí)患者腹痛明顯，通過遵醫(yī)囑及時(shí)給予抑酸、胃黏膜保護(hù)劑等藥物，結(jié)合體位指導(dǎo)、放松技巧等非藥物干預(yù)措施，患者腹痛癥狀逐漸緩解，VAS評(píng)分從6-7分降至1-2分，提高了患者的舒適度。2.營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體化：根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整飲食方案，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，同時(shí)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)需求得到滿足?；颊呷朐簳r(shí)白蛋白38g/L，出院時(shí)升至40g/L，體重也有所上升，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者擔(dān)心病情癌變的焦慮情緒，通過講解病理報(bào)告、介紹成功案例等方式進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，改善了患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育方式不夠豐富：本次健康教育主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳手冊(cè)的方式，形式較為單一，患者及家屬可能存在理解不透徹、記憶不牢固的情況。2.延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)雖然告知了患者復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)，但未建立長(zhǎng)期的隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的服藥情況、飲食情況及病情變化。3.對(duì)患者社會(huì)支持系統(tǒng)的調(diào)動(dòng)不足：患者社交范圍較窄，住院期間較少與其他患者交流，護(hù)理過程中未充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，如鼓勵(lì)患者參加病友互助小組等，以獲得更多的心理支持。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康教育方式：在今后的護(hù)理工作中，可采用視頻教育、情景模擬、小組討論等多種方式進(jìn)行健康教育，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和理解程度。同時(shí)，定期組織健康講座，邀請(qǐng)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等為患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，解答疑問。2.完善延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃：建立患者隨訪檔案，通過電話、微信、門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)