產(chǎn)后大出血的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，孕1產(chǎn)0，孕40+2周，因“陣發(fā)性腹痛4小時，陰道流液1小時”于2025年5月10日08:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2024年8月3日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月10日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，孕期血壓、血糖均在正常范圍，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等各項檢查未見明顯異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。家族中無遺傳性疾病史。（二）入院病情評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，體重68kg。產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心142次/分，宮縮規(guī)律，每3-4分鐘一次，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中等。陰道檢查：宮頸管消失，宮口開大3cm，先露S-1，胎膜已破，羊水清，量約500ml。骨盆外測量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，均在正常范圍。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，血紅蛋白125g/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血小板計數(shù)250×10?/L；凝血功能示凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原4.0g/L；尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均未見異常。B超檢查示胎兒雙頂徑9.3cm，股骨長7.2cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅲ級，無明顯胎盤早剝征象。（三）分娩過程及產(chǎn)后出血情況患者入院后完善相關(guān)檢查，給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。于10:00宮口開大5cm，送入產(chǎn)房待產(chǎn)，給予左側(cè)臥位，間斷吸氧，鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水，補(bǔ)充能量。13:00宮口開全，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，13:30經(jīng)陰道自然分娩一女嬰，體重3400g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。胎兒娩出后，立即給予縮宮素10U宮體注射，同時靜脈滴注縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中，滴速80滴/分。胎盤于13:45自然娩出，檢查胎盤胎膜完整，無殘留。但在胎盤娩出后約10分鐘，即13:55，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陰道出血量明顯增多，呈鮮紅色，有血凝塊。立即給予測量出血量，采用稱重法結(jié)合容積法計算，10分鐘內(nèi)出血量約300ml。檢查子宮收縮情況，發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，質(zhì)地軟，宮底位于臍上2指。立即按摩子宮，同時遵醫(yī)囑給予米索前列醇400μg舌下含服。14:05再次評估出血量，又增加約200ml，累計出血量達(dá)500ml，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白等癥狀。測血壓105/70mmHg，脈搏105次/分，呼吸22次/分。立即建立第二條靜脈通路，快速輸注平衡鹽溶液500ml，同時急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等。14:15血常規(guī)回報：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間38秒，纖維蛋白原3.0g/L?？紤]為子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血，繼續(xù)加強(qiáng)宮縮治療，給予卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.組織灌注量不足與產(chǎn)后大出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2.有感染的危險與產(chǎn)后失血、機(jī)體抵抗力下降、生殖道創(chuàng)面存在有關(guān)。3.恐懼與突然大量出血、擔(dān)心自身生命安全及新生兒情況有關(guān)。4.知識缺乏與對產(chǎn)后大出血的原因、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.產(chǎn)婦陰道出血量得到有效控制，24小時內(nèi)出血量≤500ml，血紅蛋白水平穩(wěn)定或逐漸回升，血壓、脈搏、呼吸等生命體征維持在正常范圍，組織灌注良好。2.產(chǎn)婦住院期間無感染征象，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍，惡露無異味，子宮復(fù)舊良好。3.產(chǎn)婦恐懼情緒得到緩解，能主動配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。4.產(chǎn)婦及家屬了解產(chǎn)后大出血的相關(guān)知識，掌握自我護(hù)理要點。5.產(chǎn)婦未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。（三）護(hù)理計劃要點1.止血與維持循環(huán)穩(wěn)定：立即采取有效止血措施，加強(qiáng)子宮收縮，快速補(bǔ)充血容量，糾正休克，監(jiān)測生命體征及病情變化。2.預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持外陰清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測感染指標(biāo)。3.心理護(hù)理：給予心理支持，緩解產(chǎn)婦恐懼情緒，加強(qiáng)與家屬溝通。4.健康指導(dǎo)：向產(chǎn)婦及家屬講解產(chǎn)后大出血的相關(guān)知識、治療及護(hù)理措施，指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)及自我護(hù)理。5.并發(fā)癥觀察與預(yù)防：密切觀察產(chǎn)婦凝血功能、尿量、意識狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急止血與抗休克護(hù)理1.加強(qiáng)子宮收縮：立即給予雙手按摩子宮，一手在腹部按摩子宮底，另一手置于陰道前穹窿托起子宮后壁，持續(xù)按摩，力度適中，避免過度用力導(dǎo)致子宮損傷。按摩過程中密切觀察子宮收縮情況，每15-30分鐘評估一次子宮輪廓、質(zhì)地及宮底高度。在給予米索前列醇400μg舌下含服及卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射后，于14:30觀察到子宮收縮較前增強(qiáng)，輪廓逐漸清晰，質(zhì)地變硬，宮底下降至臍平。15:00再次評估，子宮收縮良好，陰道出血量明顯減少。2.建立靜脈通路與液體復(fù)蘇：迅速建立兩條靜脈通路，均采用18G靜脈留置針，一條用于快速輸注晶體液和膠體液，另一條用于輸注藥物及血液制品。首先快速輸注平衡鹽溶液1000ml，隨后輸注羥乙基淀粉500ml，補(bǔ)充血容量，改善組織灌注。根據(jù)病情變化及實驗室檢查結(jié)果調(diào)整輸液速度，初始輸液速度為100-120滴/分，待血壓穩(wěn)定后逐漸減慢至60-80滴/分。密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在8-12cmH?O，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量和速度，避免輸液過多過快導(dǎo)致心力衰竭。3.血液制品輸注：14:30血常規(guī)回報血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.0×1012/L，血小板計數(shù)200×10?/L。遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細(xì)胞2U，輸注前嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。輸血速度先慢后快，前15分鐘滴速為1-2ml/min，無異常反應(yīng)后調(diào)整為3-4ml/min，2U懸浮紅細(xì)胞于16:00輸注完畢。16:30復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至105g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.6×1012/L。4.生命體征監(jiān)測：給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次。14:05血壓105/70mmHg，脈搏105次/分；14:30血壓115/75mmHg，脈搏95次/分；15:00血壓120/80mmHg，脈搏88次/分；16:00血壓125/85mmHg，脈搏82次/分，生命體征逐漸恢復(fù)正常。同時密切觀察產(chǎn)婦意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度等，評估組織灌注情況，產(chǎn)婦頭暈、乏力癥狀逐漸緩解，面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫暖干燥。（二）病情觀察與護(hù)理1.陰道出血量監(jiān)測：采用稱重法結(jié)合容積法準(zhǔn)確測量陰道出血量，每小時評估一次，記錄出血量、顏色、性質(zhì)及有無血凝塊。使用專用的產(chǎn)后出血計量墊，每次更換后稱重，減去墊的重量即為出血量；同時收集陰道流出的血液于量杯中測量容積，兩者相加即為總出血量。14:05-15:00出血量約150ml，15:00-16:00出血量約80ml，16:00-17:00出血量約50ml，17:00以后出血量逐漸減少至正常范圍，24小時總出血量約800ml。2.子宮收縮與宮底高度監(jiān)測：每30分鐘檢查一次子宮收縮情況，用手觸摸子宮底，判斷子宮輪廓是否清晰、質(zhì)地軟硬及宮底高度。14:30子宮收縮良好，輪廓清晰，質(zhì)地硬，宮底位于臍平；15:30宮底下降至臍下1指；17:30宮底下降至臍下2指；20:00宮底下降至臍下3指，子宮復(fù)舊良好。3.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能等實驗室指標(biāo)，及時了解產(chǎn)婦的病情變化。14:15凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間38秒，纖維蛋白原3.0g/L；16:30凝血功能：凝血酶原時間11.8秒，活化部分凝血活酶時間36秒，纖維蛋白原3.5g/L；18:00電解質(zhì)回報：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，均在正常范圍；24小時復(fù)查肝腎功能未見異常。4.尿量監(jiān)測：給予留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24小時總尿量，評估腎功能情況。保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓，每日進(jìn)行尿道口護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染。14:00-15:00尿量50ml，15:00-16:00尿量70ml，16:00-17:00尿量80ml，17:00以后尿量維持在每小時60-80ml，24小時總尿量約1500ml，尿量正常，提示腎功能良好。（三）感染預(yù)防與護(hù)理1.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，在進(jìn)行陰道檢查、宮體注射、導(dǎo)尿等操作時，戴無菌手套，消毒外陰及尿道口，避免交叉感染。更換會陰墊時，動作輕柔，注意清潔雙手，保持外陰清潔干燥。2.抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。輸注前詢問產(chǎn)婦藥物過敏史，輸注過程中觀察有無不良反應(yīng)。連續(xù)使用3天，產(chǎn)婦體溫一直維持在36.5-37.0℃，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍，無感染征象。3.惡露觀察：密切觀察惡露的量、顏色、性質(zhì)及氣味，每日常規(guī)檢查外陰情況。產(chǎn)婦惡露量逐漸減少，顏色由鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，再轉(zhuǎn)為淡黃色，無異味，外陰無紅腫、疼痛。（四）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：產(chǎn)后大出血發(fā)生突然，產(chǎn)婦容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒。護(hù)理人員及時與產(chǎn)婦溝通，用溫和、親切的語言安慰產(chǎn)婦，向其解釋出血的原因、目前的治療措施及效果，告知產(chǎn)婦生命體征已逐漸穩(wěn)定，出血得到控制，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時鼓勵產(chǎn)婦表達(dá)自己的感受，耐心傾聽其訴求，給予情感支持。家屬是產(chǎn)婦重要的精神支柱，加強(qiáng)與家屬的溝通，告知其產(chǎn)婦的病情變化及護(hù)理計劃，爭取家屬的配合與支持，讓家屬多陪伴產(chǎn)婦，給予關(guān)心和安慰，幫助產(chǎn)婦緩解恐懼情緒。經(jīng)過積極的心理護(hù)理，產(chǎn)婦情緒逐漸穩(wěn)定，能主動配合治療和護(hù)理。2.健康指導(dǎo)：向產(chǎn)婦及家屬講解產(chǎn)后大出血的相關(guān)知識，包括常見原因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理措施等，提高其對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累；飲食上給予高蛋白、高維生素、含鐵豐富的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、菠菜、動物肝臟等，促進(jìn)身體恢復(fù)和血紅蛋白合成。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處及方法，鼓勵產(chǎn)婦早開奶、勤哺乳，通過嬰兒的吸吮刺激子宮收縮，減少陰道出血量。指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換會陰墊，產(chǎn)后42天內(nèi)禁止性生活及盆浴，預(yù)防感染。告知產(chǎn)婦產(chǎn)后復(fù)查的時間及重要性，囑咐其按時復(fù)查，如有陰道出血量增多、腹痛、發(fā)熱等異常情況，及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.應(yīng)急處理及時：產(chǎn)后大出血發(fā)生后，護(hù)理人員能迅速做出反應(yīng)，立即采取按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、建立靜脈通路等緊急措施，為控制出血贏得了時間。在短時間內(nèi)建立了兩條靜脈通路，保證了液體和藥物的快速輸注，有效改善了產(chǎn)婦的組織灌注。2.病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、陰道出血量、子宮收縮情況、實驗室指標(biāo)及尿量等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并準(zhǔn)確記錄，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠的依據(jù)。例如，在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血紅蛋白持續(xù)下降時，及時遵醫(yī)囑輸注血液制品，糾正了貧血。3.多學(xué)科協(xié)作良好：在護(hù)理過程中，護(hù)理人員與醫(yī)生、檢驗科、輸血科等相關(guān)科室密切配合，及時獲取檢查結(jié)果，快速調(diào)配血液制品，確保了治療的順利進(jìn)行。同時，護(hù)理人員之間分工明確，協(xié)作默契，提高了護(hù)理工作效率。（二）存在的不足1.對產(chǎn)后大出血的預(yù)警意識有待提高：在產(chǎn)婦胎盤娩出后，雖然給予了常規(guī)的宮縮劑治療，但對子宮收縮乏力的潛在風(fēng)險評估不足，未能更早地發(fā)現(xiàn)子宮收縮不良的跡象，導(dǎo)致出血初期未能及時采取更加強(qiáng)有力的宮縮措施。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在對產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)時，雖然涵蓋了疾病知識、飲食、休息、母乳喂養(yǎng)等方面，但對于產(chǎn)后康復(fù)過程中的具體注意事項，如如何正確觀察惡露、如何進(jìn)行盆底肌功能鍛煉等內(nèi)容講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致產(chǎn)婦及家屬對部分自我護(hù)理要點掌握不夠透徹。3.心理護(hù)理的個性化不足：在心理護(hù)理過程中，雖然給予了產(chǎn)婦一般性的安慰和支持，但未能充分考慮到產(chǎn)婦的個體差異，如性格特點、文化背景等，心理護(hù)理的方式和內(nèi)容較為單一，未能達(dá)到最佳的心理干預(yù)效果。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)產(chǎn)后大出血預(yù)警知識培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)產(chǎn)后大出血的相關(guān)知識，包括高危因素、預(yù)警signs、應(yīng)急處理流程等，提高護(hù)理人員對產(chǎn)后大出血的預(yù)警意識和應(yīng)急處理能力。在臨床工作中，加強(qiáng)對高危產(chǎn)婦的評估和監(jiān)測，如對于有子宮收縮乏力高危因素（如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等）的產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)更加密切地觀察子宮收縮情況，提前做好應(yīng)對準(zhǔn)備。2.豐富健康指導(dǎo)內(nèi)容和形式：制定詳細(xì)的產(chǎn)后健康指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括產(chǎn)后康復(fù)的各個方面，如惡露觀察、子宮復(fù)舊、盆底肌功能鍛煉、營養(yǎng)指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)技巧等。采用多種形式進(jìn)行健康指導(dǎo)，如一對一講解、視頻演示、小組討論等，確保產(chǎn)婦及家屬能夠充分理解和掌握相關(guān)知識。同時，加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪工作，通過電話、微信等方式