產科血凝塊栓塞的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，G2P1，孕39+2周，因“停經39+2周，陰道流液2小時”于2025年5月10日08:00入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，周期28-30天，經期5-6天，末次月經2024年8月15日，預產期2025年5月22日。孕期定期產檢，孕24周OGTT提示妊娠期糖尿病，空腹血糖5.3mmol/L，1小時血糖10.1mmol/L，2小時血糖8.6mmol/L，予飲食控制+運動指導，血糖控制尚可，空腹血糖波動在4.5-5.1mmol/L，餐后2小時血糖波動在6.2-7.8mmol/L。孕32周超聲提示胎兒生長發(fā)育正常，羊水指數(shù)12cm。既往體健，無高血壓、心臟病史，無血栓性疾病家族史，無手術外傷史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，體重78kg，身高162cm，BMI29.7kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院當日06:00無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，量約200ml，清亮，無腹痛、見紅，遂急診來院。入院后完善相關檢查，胎心監(jiān)護提示NST反應型，胎心基線140次/分，變異良好，無晚期減速。陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口未開，先露頭，S-2，胎膜已破。血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB3.5g/L，D-二聚體0.8mg/L（FEU）。肝腎功能、電解質均正常。入院診斷：G2P1孕39+2周LOA胎膜早破，妊娠期糖尿?。ˋ1級），肥胖癥（BMI≥28kg/m2）?；颊呷朐汉笥枳髠扰P位，抬高臀部，持續(xù)胎心監(jiān)護，監(jiān)測血糖，予頭孢曲松鈉2.0g靜滴預防感染。當日14:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每3-4分鐘一次，每次持續(xù)30-40秒，強度中等。18:00宮口開全，19:20經陰道順娩一女嬰，體重3500g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。產后予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml靜滴促進子宮收縮，出血量約200ml。產后2小時返回病房，生命體征平穩(wěn)：T37.0℃，P82次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。產后6小時（5月11日01:20）患者突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，伴右側胸痛，呈針刺樣，深呼吸時加重，無咳嗽、咳痰、咯血。立即測生命體征：T37.2℃，P110次/分，R28次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%（自然空氣下）。查體：神志清楚，煩躁不安，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，宮底臍下2指，收縮好，陰道流血不多，右側下肢無腫脹、壓痛，Homans征陰性。（三）輔助檢查急查血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N80%，Hb118g/L，PLT210×10?/L。凝血功能：PT12.0s，APTT38s，TT17s，F(xiàn)IB4.2g/L，D-二聚體3.5mg/L（FEU）。血氣分析（自然空氣下）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-3.0mmol/L。心肌酶譜：CK200U/L，CK-MB25U/L，cTnI0.05ng/ml。BNP80pg/ml。床旁胸片：雙肺紋理增粗，未見明顯實變影，心影大小正常。下肢血管超聲（5月11日03:00）：右側股靜脈、腘靜脈管腔通暢，未見明顯血栓形成。肺動脈CTA（5月11日04:30）：右肺下葉肺動脈分支可見多發(fā)充盈缺損，考慮肺栓塞。（四）診斷與病情分級結合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查，目前診斷：1.產后肺栓塞（中危）；2.G2P1產后；3.妊娠期糖尿?。ˋ1級）；4.肥胖癥。根據(jù)2022年歐洲心臟病學會（ESC）肺栓塞診療指南，患者存在呼吸困難、低氧血癥（PaO?65mmHg），但血壓穩(wěn)定（BP≥90/60mmHg），心肌酶譜輕度升高，BNP輕度升高，屬于中危肺栓塞患者，存在進展為高危的風險，需密切監(jiān)測病情變化。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺栓塞導致肺血流灌注減少、通氣/血流比例失調有關；2.胸痛與肺栓塞引起胸膜刺激有關；3.焦慮與突然發(fā)病、擔心疾病預后及新生兒喂養(yǎng)有關；4.有出血的風險與使用抗凝藥物有關；5.知識缺乏與對肺栓塞疾病知識、抗凝治療注意事項及產后康復知識不了解有關；6.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、休克、抗凝藥物不良反應（如出血、過敏）。（二）護理目標1.患者呼吸困難緩解，SpO?維持在95%以上，血氣分析指標恢復正常；2.患者胸痛癥狀減輕或消失；3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；4.患者抗凝治療期間無明顯出血傾向；5.患者及家屬掌握肺栓塞相關知識、抗凝治療注意事項及產后康復知識；6.患者未發(fā)生呼吸衰竭、休克等并發(fā)癥。（三）護理計劃1.病情監(jiān)測計劃：密切監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SpO?），每30分鐘一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時一次；監(jiān)測意識狀態(tài)、面色、口唇發(fā)紺情況；監(jiān)測血氣分析，每4-6小時一次，直至指標正常；監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、INR、FIB、D-二聚體），遵醫(yī)囑及時復查；監(jiān)測下肢有無腫脹、壓痛，每日測量雙下肢腿圍（髕骨上15cm、髕骨下10cm）并記錄；監(jiān)測陰道出血量、宮底高度及子宮收縮情況；監(jiān)測尿量，記錄24小時出入量。2.氧療護理計劃：給予鼻導管或面罩吸氧，根據(jù)SpO?調整氧濃度，維持SpO?在95%以上；保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，必要時給予翻身、拍背、霧化吸入。3.體位與活動護理計劃：急性期（發(fā)病72小時內）囑患者絕對臥床休息，取半臥位或抬高床頭30°，以利于呼吸；避免深呼吸、劇烈咳嗽、翻身過快，防止血栓脫落；72小時后根據(jù)病情逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到緩慢行走，活動時有人陪伴，避免突然改變體位。4.疼痛護理計劃：評估患者胸痛程度（采用NRS評分法），遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛；避免按壓胸部，減少胸膜刺激。5.抗凝治療護理計劃：嚴格遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素鈉），按時按量給藥，觀察藥物不良反應；注射低分子肝素鈉時選擇腹部臍周皮下注射，輪換注射部位，避免同一部位反復注射，注射后按壓5-10分鐘，防止出血；告知患者抗凝治療的重要性、療程及注意事項。6.心理護理計劃：主動與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理支持和安慰；向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療預后，減輕其焦慮情緒；鼓勵家屬陪伴，給予情感支持；指導患者通過與新生兒視頻、電話等方式聯(lián)系，緩解對新生兒的思念。7.飲食與營養(yǎng)護理計劃：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物；鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，以降低血液黏稠度；指導患者合理控制血糖，避免高糖、高脂食物，少食多餐。8.健康教育計劃：向患者及家屬講解肺栓塞的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)及預防措施；講解抗凝藥物的作用、用法、療程及注意事項，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、陰道流血增多等出血跡象及時告知醫(yī)護人員；講解產后康復知識，包括活動、飲食、個人衛(wèi)生等；指導患者出院后定期復查凝血功能、下肢血管超聲及肺動脈CTA，遵醫(yī)囑調整抗凝藥物劑量；告知患者避免久坐、久臥，適當運動，穿著醫(yī)用彈力襪預防血栓形成。三、護理過程與干預措施（一）急性期緊急護理（5月11日01:20-04:30）患者突發(fā)胸悶、呼吸困難、胸痛時，立即將其平臥，頭偏向一側，防止窒息，同時通知醫(yī)生。給予鼻導管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測SpO?升至94%。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、心肌酶譜、BNP等。密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化，每15分鐘記錄一次：01:35，T37.3℃，P115次/分，R30次/分，BP100/60mmHg，SpO?93%；01:50，患者仍感胸悶、胸痛，NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注，10分鐘后患者胸痛緩解，NRS評分降至3分，呼吸26次/分，P105次/分；02:10，血氣分析回報：pH7.30，PaO?62mmHg，PaCO?34mmHg，BE-4.0mmol/L，遵醫(yī)囑將氧療方式改為面罩吸氧，氧流量8L/min，30分鐘后復查血氣分析：pH7.33，PaO?70mmHg，PaCO?36mmHg，BE-2.5mmol/L；03:00，下肢血管超聲檢查回報未見明顯血栓，排除下肢深靜脈血栓形成；04:00，患者生命體征：T37.2℃，P98次/分，R24次/分，BP108/65mmHg，SpO?95%，胸悶、胸痛癥狀較前減輕；04:30，肺動脈CTA回報右肺下葉肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，確診肺栓塞，醫(yī)生醫(yī)囑予低分子肝素鈉6000U皮下注射（腹部臍周），立即執(zhí)行。（二）穩(wěn)定期護理（5月11日04:30-5月15日）1.病情監(jiān)測：嚴格按照護理計劃監(jiān)測生命體征，5月11日06:00-12:00每30分鐘一次，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時一次，5月12日起改為每2小時一次。5月11日08:00復查凝血功能：PT12.5s，APTT40s，INR1.1，F(xiàn)IB4.0g/L，D-二聚體2.8mg/L（FEU）；14:00復查血氣分析：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.0mmol/L，遂將面罩吸氧改為鼻導管吸氧，氧流量3L/min，SpO?維持在96%-98%。5月12日復查凝血功能：PT13.0s，APTT42s，INR1.2，D-二聚體2.0mg/L（FEU）；下肢腿圍測量：右側髕骨上15cm為38cm，髕骨下10cm為32cm，左側分別為37cm、31cm，雙下肢腿圍差值小于1cm，無腫脹、壓痛。5月13日復查血氣分析正常，停用氧療，SpO?維持在95%-97%。5月14日復查凝血功能：PT13.5s，APTT45s，INR1.3，D-二聚體1.5mg/L（FEU）。期間密切監(jiān)測陰道出血量，每日測量宮底高度，宮底從臍下2指逐漸降至臍下4指，陰道流血量逐漸減少，色暗紅，無異味。監(jiān)測尿量正常，24小時出入量平衡。2.體位與活動：5月11日04:30-5月13日04:30（72小時內）囑患者絕對臥床休息，取半臥位，抬高床頭30°，協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免劇烈翻動。5月13日04:30后，指導患者在床上坐起，每次15-20分鐘，每日3次，無不適反應；5月14日開始協(xié)助患者床邊站立，每次5-10分鐘，每日2次，逐漸增加站立時間；5月15日患者可緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次，活動時有人陪伴，未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等不適。3.抗凝治療護理：患者從5月11日04:30開始給予低分子肝素鈉6000U皮下注射，每12小時一次。注射時嚴格選擇腹部臍周皮下組織，左右交替注射，注射點距臍周2cm以外，避免在同一部位反復注射。注射方法采用垂直進針，推注藥物后停留5秒再拔針，拔針后用干棉簽按壓5-10分鐘，力度以皮膚下陷1cm為宜，防止出血。每日觀察注射部位有無瘀斑、血腫，患者未出現(xiàn)注射部位出血情況。5月13日醫(yī)生根據(jù)凝血功能結果調整低分子肝素鈉劑量為5000U皮下注射，每12小時一次。告知患者抗凝治療需持續(xù)6個月，不可自行停藥或調整劑量，如有出血跡象及時告知。4.疼痛與心理護理：5月11日患者胸痛NRS評分3分，遵醫(yī)囑未再給予止痛藥物，指導患者深呼吸、聽輕音樂放松，分散注意力。主動與患者溝通，向其解釋肺栓塞的治療方案及預后，告知目前病情穩(wěn)定，減輕其焦慮情緒?；颊邠男律鷥何桂B(yǎng)問題，聯(lián)系新生兒科醫(yī)護人員，告知新生兒情況良好，協(xié)助患者進行擠奶，將乳汁送至新生兒科喂養(yǎng)，患者情緒逐漸穩(wěn)定。5月12日患者胸痛癥狀基本消失，NRS評分0分，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流。5.飲食與血糖護理：給予患者高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜等，避免辛辣、油膩食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000ml左右。監(jiān)測患者血糖，空腹血糖波動在4.6-5.2mmol/L，餐后2小時血糖波動在6.5-7.5mmol/L，血糖控制良好。指導患者少食多餐，避免高糖食物，餐后適當在床上活動。（三）康復期護理（5月16日-5月20日）1.活動指導：逐漸增加患者活動量，5月16日患者可行走20-30分鐘，每日2次；5月18日可行走30-40分鐘，每日2次，無胸悶、呼吸困難等不適。指導患者進行下肢功能鍛煉，如踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3次，促進下肢血液循環(huán)，預防血栓形成。2.抗凝監(jiān)測與護理：繼續(xù)給予低分子肝素鈉5000U皮下注射，每12小時一次，定期復查凝血功能。5月17日復查凝血功能：PT14.0s，APTT48s，INR1.4，D-二聚體1.0mg/L（FEU）；5月19日復查凝血功能：PT14.5s，APTT50s，INR1.5，指標均在目標范圍內?；颊咦⑸洳课粺o出血、瘀斑，無牙齦出血、皮膚瘀斑等其他出血跡象。3.健康教育與出院指導：向患者及家屬詳細講解肺栓塞的病因、危險因素、預防措施，強調產后適當活動、避免久坐久臥的重要性。講解抗凝藥物的作用、用法、療程及注意事項，告知患者出院后需繼續(xù)使用低分子肝素鈉抗凝治療，4周后改為華法林口服，定期復查凝血功能（每周一次），根據(jù)INR調整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間。指導患者出院后注意休息，避免勞累，合理飲食，控制血糖，保持心情舒暢。告知患者出院后如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、胸痛、下肢腫脹或出血跡象，及時就醫(yī)。指導患者正確進行母乳喂養(yǎng)，如出現(xiàn)乳汁不足，可通過飲食調整、乳房按摩等方式改善。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時：患者產后6小時突發(fā)肺栓塞癥狀，護理人員能迅速識別病情變化，立即采取緊急護理措施，如吸氧、建立靜脈通路、監(jiān)測生命體征等，為醫(yī)生診斷和治療爭取了時間，避免了病情進一步惡化。2.多學科協(xié)作良好：在患者診療過程中，護理人員與醫(yī)生、檢驗科、放射科、新生兒科等多科室密切協(xié)作，及時完成各項檢查和治療，確?；颊叩玫饺?、有效的診療。例如，聯(lián)系新生兒科醫(yī)護人員告知新生兒情況，協(xié)助患者擠奶喂養(yǎng)新生兒，緩解了患者的焦慮情緒。3.抗凝護理規(guī)范：嚴格按照醫(yī)囑給予抗凝藥物，規(guī)范注射方法和部位，密切觀察藥物不良反應，患者在抗凝治療期間未出現(xiàn)明顯出血傾向，凝血功能指標控制在目標范圍內，保證了抗凝治療的安全性和有效性。4.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，護理人員主動溝通，給予心理支持，幫助患者解決新生兒喂養(yǎng)問題，使患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療與護理，促進了患者的康復。（二）護理不足1.早期風險評估不夠全面：患者存在妊娠期糖尿病、肥胖等肺栓塞高危因素，但在產后早期未給予足夠的重視，未及時采取針對性的預防措施，如更早地指導患者進行下肢活動、使用間歇充氣加壓裝置等，增加了肺栓塞的發(fā)生風險。2.健康教育的深度和廣度不足：在患者入