遲發(fā)性小腦性共濟失調(diào)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：62歲，婚姻狀況：已婚，民族：漢族，職業(yè)：退休工人，入院時間：2025年3月15日，入院科室：神經(jīng)內(nèi)科，住院號：20250315008?；颊咭颉斑M行性行走不穩(wěn)伴言語不清6個月，加重1周”入院?；颊呒覍俅V，6個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)行走時向左側(cè)傾斜，需家人攙扶才能行走，同時伴有言語緩慢、吐字不清，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體麻木、無力。當時未予重視，未及時就醫(yī)。1周前上述癥狀明顯加重，行走時頻繁跌倒，無法獨立站立，言語更加含糊，家屬遂將其送至我院就診，門診以“小腦性共濟失調(diào)原因待查”收入院。（二）現(xiàn)病史患者入院前6個月出現(xiàn)行走不穩(wěn)，呈醉酒樣步態(tài)，左側(cè)偏重，伴言語不清，呈吟詩樣語言。無肢體震顫、抽搐，無吞咽困難、飲水嗆咳。近1個月來出現(xiàn)雙手精細動作障礙，如系紐扣、持筷困難。1周前癥狀加重，站立時需雙手緊握物體才能維持平衡，行走時需2人攙扶，仍易向左側(cè)跌倒。夜間睡眠尚可，食欲稍差，二便正常，體重近3個月下降約3kg。（三）既往史既往有“高血壓病”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg?！?型糖尿病”病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。15年前因“精神分裂癥”在當?shù)鼐癫≡鹤≡褐委?，出院后長期口服“利培酮片2mgqn”至今，病情穩(wěn)定。否認冠心病、腦血管病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物、藥物過敏史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高170cm，體重62kg，BMI：21.5kg/m2。意識清楚，精神欠佳，言語含糊，呈吟詩樣語言。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：神志清楚，言語呈吟詩樣。記憶力、定向力、計算力尚可。顱神經(jīng)：嗅覺、視覺粗測正常，眼底檢查未見視乳頭水腫。雙側(cè)額紋對稱，眼瞼閉合有力，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，無震顫。雙側(cè)面部感覺對稱存在。聽覺粗測正常，Weber試驗居中，Rinne試驗氣導大于骨導。雙側(cè)咽反射存在，吞咽無明顯困難。運動系統(tǒng)：四肢肌力均為5級，肌張力正常。指鼻試驗：雙側(cè)指鼻不準，左側(cè)更明顯，辨距不良。跟膝脛試驗：雙側(cè)不能準確完成，左側(cè)易脫落。輪替動作：雙側(cè)笨拙，左側(cè)明顯。閉目難立征：睜眼時搖晃明顯，閉眼后立即傾倒。步態(tài)：醉酒樣步態(tài)，左側(cè)偏重，無法獨立行走。感覺系統(tǒng)：雙側(cè)淺感覺、深感覺對稱存在，無感覺障礙。反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射均正常，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L?？崭寡牵?.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。血脂：總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原3.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖類抗原19-925U/ml，均在正常范圍。維生素B12：350pg/ml（正常范圍200-900pg/ml），葉酸5.2ng/ml（正常范圍3.1-17.5ng/ml）。2.影像學檢查：頭顱MRI：小腦半球及蚓部體積縮小，腦溝增寬、加深，第四腦室輕度擴大，腦干形態(tài)、信號未見明顯異常，腦內(nèi)未見明顯梗死灶及出血灶。頸椎MRI：頸椎生理曲度變直，C3-4、C4-5椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓，脊髓信號未見明顯異常。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變，心影大小正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖：雙側(cè)上下肢肌肉未見明顯肌源性及神經(jīng)源性損害。神經(jīng)傳導速度：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度均在正常范圍。視覺誘發(fā)電位：雙側(cè)P100潛伏期正常，波幅對稱。聽覺誘發(fā)電位：雙側(cè)Ⅰ-Ⅴ波潛伏期及波幅正常。4.其他檢查：腦脊液檢查：壓力120mmH?O，外觀清亮，白細胞數(shù)3×10?/L，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，未見異常細胞。腦電圖：未見明顯異常波形。（六）診斷與診斷依據(jù)診斷：遲發(fā)性小腦性共濟失調(diào)；高血壓病2級（很高危組）；2型糖尿??；精神分裂癥。診斷依據(jù)：1.患者老年男性，有長期服用利培酮病史15年，近6個月出現(xiàn)進行性行走不穩(wěn)、言語不清，加重1周。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查示吟詩樣語言，指鼻試驗、跟膝脛試驗陽性，輪替動作笨拙，閉目難立征陽性，醉酒樣步態(tài)。3.頭顱MRI示小腦半球及蚓部萎縮。4.腦脊液檢查、神經(jīng)電生理檢查等排除其他原因所致的小腦性共濟失調(diào)，如遺傳性共濟失調(diào)、腦血管病、腫瘤、感染、代謝性疾病等。結(jié)合患者長期服用抗精神病藥物（利培酮）病史，考慮遲發(fā)性小腦性共濟失調(diào)可能性大。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.軀體活動障礙：與小腦萎縮導致的共濟失調(diào)有關(guān)。2.語言溝通障礙：與小腦病變引起的構(gòu)音障礙有關(guān)。3.吞咽功能障礙（潛在）：與小腦病變可能影響吞咽協(xié)調(diào)功能有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲差、進食困難有關(guān)。5.有跌倒的風險：與行走不穩(wěn)、平衡功能障礙有關(guān)。6.焦慮、抑郁情緒：與疾病導致的生活自理能力下降、擔心預后有關(guān)。7.知識缺乏：與患者及家屬對遲發(fā)性小腦性共濟失調(diào)的疾病知識、治療及護理方法不了解有關(guān)。（二）護理目標1.軀體活動障礙：患者在住院期間平衡功能和肢體協(xié)調(diào)能力得到改善，能在輔助下獨立行走10米以上，雙手精細動作有所提高。2.語言溝通障礙：患者言語清晰度提高，能與醫(yī)護人員及家屬進行簡單的有效溝通。3.吞咽功能障礙：患者住院期間無吞咽困難、飲水嗆咳發(fā)生，吞咽功能維持正常。4.營養(yǎng)失調(diào)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重在住院期間增加1-2kg，血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍。5.有跌倒的風險：患者住院期間無跌倒事件發(fā)生。6.焦慮、抑郁情緒：患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。7.知識缺乏：患者及家屬能掌握遲發(fā)性小腦性共濟失調(diào)的疾病知識、治療方法及自我護理技巧，能正確進行家庭康復訓練。三、護理過程與干預措施（一）軀體活動障礙的護理1.體位護理：指導患者保持正確的臥位、坐位和立位姿勢，防止因姿勢不當加重共濟失調(diào)。臥位時，在患者兩側(cè)放置軟枕，防止墜床；坐位時，選擇有扶手的椅子，讓患者背部靠緊椅背，保持身體穩(wěn)定；立位時，協(xié)助患者雙腳分開與肩同寬，雙手握住扶手或家屬的手，維持平衡。2.康復訓練：制定個性化的康復訓練計劃，由康復師和護士共同指導患者進行訓練。（1）平衡訓練：從靜態(tài)平衡訓練開始，如患者坐位時，讓其雙手交叉放在胸前，保持身體不動，逐漸延長時間，從每次10秒開始，逐漸增加到30秒；然后進行動態(tài)平衡訓練，如讓患者在坐位時左右轉(zhuǎn)動身體，或在站立位時緩慢左右移動重心。（2）步態(tài)訓練：在康復訓練室內(nèi)，利用平衡杠讓患者進行步態(tài)訓練。護士站在患者患側(cè)（左側(cè)），協(xié)助患者雙手握住平衡杠，先練習原地踏步，然后逐漸向前行走，注意糾正患者的步態(tài)，使其步幅均勻、步態(tài)平穩(wěn)。訓練初期，每次訓練5-10分鐘，每天2次，逐漸增加訓練時間和次數(shù)。（3）協(xié)調(diào)訓練：進行指鼻訓練、跟膝脛訓練和輪替動作訓練。指鼻訓練時，護士示范正確動作，讓患者模仿，從睜眼開始，逐漸過渡到閉眼；跟膝脛訓練時，協(xié)助患者將一側(cè)下肢抬起，放在對側(cè)膝蓋上，然后沿脛骨下滑；輪替動作訓練時，讓患者雙手交替進行旋前旋后動作。每次訓練每個動作重復10-15次，每天2次。3.輔助器具的使用：根據(jù)患者的情況，為其選擇合適的輔助器具，如助行器。指導患者正確使用助行器，調(diào)整助行器的高度，使其適合患者的身高，使用時保持助行器與身體保持適當距離，確保行走安全。4.病情觀察：密切觀察患者的肢體活動情況，包括肌力、肌張力、平衡功能和協(xié)調(diào)能力的變化，記錄康復訓練的效果，及時調(diào)整康復訓練計劃。（二）語言溝通障礙的護理1.溝通評估：評估患者的語言溝通能力，包括言語清晰度、表達能力、理解能力等，了解患者的溝通需求。2.語言訓練：（1）構(gòu)音障礙訓練：指導患者進行口腔肌肉運動訓練，如鼓腮、伸舌、縮舌、舌頭左右移動等，每個動作重復10-15次，每天2次，以增強口腔肌肉的力量和協(xié)調(diào)性。然后進行發(fā)音訓練，從簡單的元音、輔音開始，如“a”“o”“e”“b”“p”“m”等，逐漸過渡到音節(jié)、單詞和句子。（2）口語表達訓練：鼓勵患者用簡單的語言表達自己的需求和感受，護士耐心傾聽，不要打斷患者，對于患者表達不清楚的地方，給予適當?shù)奶崾竞鸵龑?。可以通過提問的方式，讓患者回答簡單的問題，如“你今天感覺怎么樣？”“你想吃什么？”等。（3）溝通技巧指導：教給患者一些非語言溝通技巧，如手勢、表情、寫字等，當患者言語表達困難時，可以通過這些方式進行溝通。為患者準備紙筆，方便其書寫交流。3.溝通環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的溝通環(huán)境，避免噪音干擾，讓患者能夠集中注意力進行溝通。與患者溝通時，語速要緩慢，語氣要溫和，保持眼神交流，給予患者足夠的時間表達自己的想法。（三）吞咽功能障礙的預防護理1.吞咽功能評估：入院后及時對患者進行吞咽功能評估，采用洼田飲水試驗，患者能順利飲下30ml溫水，無嗆咳，評估結(jié)果為Ⅰ級，吞咽功能正常。但仍需密切觀察患者的吞咽情況，防止病情進展導致吞咽功能障礙。2.飲食指導：給予患者清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免食用干硬、黏性大、辛辣刺激性食物。進食時采取坐位或半坐位，頭稍前傾，進食速度要緩慢，小口慢咽，避免狼吞虎咽。進食后指導患者漱口，清潔口腔，防止食物殘渣殘留。3.病情觀察：密切觀察患者進食過程中有無吞咽困難、飲水嗆咳、咳嗽、咳痰等情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生進行處理。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，包括身高、體重、BMI、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，了解患者的食欲和進食情況。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和病情，制定個性化的飲食計劃。保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等；保證碳水化合物的攝入，提供足夠的能量；適量攝入脂肪，選擇不飽和脂肪酸；多吃新鮮的蔬菜和水果，補充維生素和膳食纖維。3.進食護理：鼓勵患者進食，對于食欲差的患者，可采取少量多餐的方式，每天5-6餐。為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，增進患者的食欲。進食時協(xié)助患者做好準備工作，如洗手、擺放餐具等，進食過程中給予必要的幫助，如喂食等。4.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、BMI、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，每周測量體重1-2次，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食計劃。（五）跌倒風險的預防護理1.跌倒風險評估：入院后采用Morse跌倒風險評估量表對患者進行評估，患者因行走不穩(wěn)、平衡功能障礙，評估得分為65分，屬于高跌倒風險患者。2.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、干燥，無障礙物。地面鋪設(shè)防滑地磚，放置防滑警示牌。病房內(nèi)物品擺放整齊，常用物品放在患者伸手可及的地方。床欄拉起，防止患者墜床。衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊。3.患者及家屬教育：向患者及家屬講解跌倒的風險因素和預防措施，提高其安全意識。告知患者不要自行下床活動，如需下床，必須有家屬或護士陪同。指導患者穿合適的鞋子，避免穿拖鞋或鞋底較滑的鞋子。4.病情觀察與護理：密切觀察患者的意識狀態(tài)、肢體活動情況，定時巡視病房，每1-2小時巡視一次。協(xié)助患者進行日常生活活動，如洗漱、如廁等，避免患者獨自行動。（六）焦慮、抑郁情緒的護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者進行評估，患者SAS評分為55分，SDS評分為58分，存在輕度焦慮和抑郁情緒。2.心理溝通與支持：主動與患者溝通交流，關(guān)心患者的病情和生活情況，傾聽患者的內(nèi)心感受，給予患者心理支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方法和預后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導家屬與患者進行有效的溝通交流，幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮、抑郁癥狀。每天訓練1-2次，每次15-20分鐘。（七）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解遲發(fā)性小腦性共濟失調(diào)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則和預后情況，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。2.治療知識宣教：告知患者及家屬目前所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應，指導患者按時按量服藥，不要自行增減藥量或停藥。如患者服用利培酮，告知家屬需密切觀察患者精神癥狀變化，同時注意藥物可能引起的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。3.護理知識宣教：向患者及家屬講解日常生活護理知識，如體位護理、飲食護理、皮膚護理等。指導患者及家屬正確進行康復訓練，包括平衡訓練、步態(tài)訓練、協(xié)調(diào)訓練和語言訓練等，告知訓練的方法、頻率和注意事項。4.出院指導：提前為患者及家屬做好出院指導，告知患者出院后的注意事項，如繼續(xù)堅持康復訓練、按時服藥、定期復查等。復查時間為出院后1個月、3個月、6個月，復查項目包括頭顱MRI、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化康復訓練計劃的制定與實施：根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，制定了個性化的康復訓練計劃，包括平衡訓練、步態(tài)訓練、協(xié)調(diào)訓練和語言訓練等。在訓練過程中，由康復師和護士共同指導，密切觀察患者的訓練效果，及時調(diào)整訓練計劃，使患者的平衡功能和肢體協(xié)調(diào)能力得到了明顯改善，語言溝通能力也有所提高。2.多維度的跌倒預防措施：針對患者高跌倒風險的情況，采取了環(huán)境安全管理、患者及家屬教育、病情觀察與護理等多維度的跌倒預防措施。病房環(huán)境整潔、安全，患者及家屬的安全意識得到了提高，在住院期間未發(fā)生跌倒事件，保證了患者的安全。3.心理護理與健康宣教相結(jié)合：在護理過程中，不僅關(guān)注患者的生理健康，還重視患者的心理健康。通過心理評估、心理溝通與支持、家屬支持和放松訓練等措施，緩解了患者的焦慮、抑郁情緒。同時，將健康宣教貫穿于整個護理過程中，讓患者及家屬掌握了疾病知識、治療方法和護理技巧，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.康復訓練