持續(xù)性枕骶位的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，28歲，G1P0，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日。因“停經(jīng)38+5周，陣發(fā)性下腹痛4小時(shí)”于2024年10月10日08:00入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。孕期定期產(chǎn)檢，孕24周OGTT提示妊娠期糖尿病，空腹血糖5.1mmol/L，餐后1小時(shí)血糖10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，予飲食控制+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，血糖控制尚可，孕期監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)在4.5-5.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在6.0-7.5mmol/L。孕晚期無(wú)頭痛、視物模糊、陰道流血流液等不適。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。（二）現(xiàn)病史患者于入院前4小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，初始間隔10-15分鐘，持續(xù)約20-30秒，逐漸轉(zhuǎn)為間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，疼痛程度尚可忍受。無(wú)陰道流血流液，無(wú)腰酸、肛門墜脹感。門診查胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型，胎心基線140次/分，變異正常，無(wú)晚期減速。B超提示：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑9.3cm，股骨長(zhǎng)7.4cm，腹圍33.5cm，羊水指數(shù)12.0cm，胎盤位于前壁，GrⅡ+級(jí)，臍帶繞頸1周。門診以“孕1產(chǎn)0孕38+5周頭位先兆臨產(chǎn)，妊娠期糖尿病”收入院。（三）既往史患者平素體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄋ模┥眢w評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。3.產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍98cm，胎心142次/分，規(guī)律宮縮，間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，宮縮強(qiáng)度中等。肛查：宮頸管消失80%，宮口容指，先露頭，S-2，骨盆外測(cè)量：髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓角度85°。陰道檢查：宮頸質(zhì)軟，宮口擴(kuò)張2cm，先露頭，S-1，胎膜未破，觸及胎頭矢狀縫位于骨盆右斜徑上，前囟在左前方，后囟在右后方，診斷為持續(xù)性枕骶位。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2024-10-10門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，淋巴細(xì)胞比例20%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.凝血功能（2024-10-10門診）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間13秒，纖維蛋白原4.0g/L。3.血糖監(jiān)測(cè)（2024-10-10入院時(shí)）：空腹血糖4.8mmol/L，餐后1小時(shí)血糖6.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.2mmol/L。4.胎心監(jiān)護(hù)（2024-10-10門診）：NST反應(yīng)型，胎心基線140次/分，變異幅度15-20bpm，變異頻率6-8次/分，無(wú)加速及減速。5.B超（2024-10-10門診）：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑9.3cm，股骨長(zhǎng)7.4cm，腹圍33.5cm，估算胎兒體重3200g±200g，羊水指數(shù)12.0cm，胎盤位于前壁，GrⅡ+級(jí)，臍帶繞頸1周，臍動(dòng)脈S/D=2.0。6.肝腎功能（2024-10-05產(chǎn)檢）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸280μmol/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與擔(dān)心胎兒安危、分娩過(guò)程及持續(xù)性枕骶位可能導(dǎo)致的難產(chǎn)有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)持續(xù)性枕骶位的病因、分娩過(guò)程、護(hù)理措施及預(yù)后不了解有關(guān)。3.有胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)：與持續(xù)性枕骶位導(dǎo)致胎頭下降受阻、臍帶受壓有關(guān)。4.有產(chǎn)程延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)：與持續(xù)性枕骶位導(dǎo)致胎頭銜接不良、宮縮乏力有關(guān)。5.有產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮收縮乏力有關(guān)。6.有產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、多次陰道檢查有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。2.患者及家屬掌握持續(xù)性枕骶位的相關(guān)知識(shí)，能正確配合體位指導(dǎo)等護(hù)理措施。3.胎兒在分娩過(guò)程中無(wú)窘迫發(fā)生，胎心監(jiān)護(hù)正常。4.產(chǎn)程進(jìn)展順利，無(wú)明顯延長(zhǎng)，順利分娩。5.產(chǎn)后出血控制在500ml以內(nèi)，子宮收縮良好。6.產(chǎn)后無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，惡露正常。（三）護(hù)理措施1.心理護(hù)理（1）入院后主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽其主訴，了解患者的焦慮程度和擔(dān)憂的問(wèn)題。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬解釋持續(xù)性枕骶位的概念、發(fā)生原因、目前的病情狀況及治療護(hù)理方案，告知其大多數(shù)持續(xù)性枕骶位患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下可以順利分娩，減輕其對(duì)難產(chǎn)的恐懼。（2）鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持和安慰，列舉成功案例，增強(qiáng)患者的信心。在分娩過(guò)程中，全程陪伴患者，給予心理支持，隨時(shí)告知產(chǎn)程進(jìn)展情況，讓患者有安全感。（3）指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，共同參與患者的護(hù)理過(guò)程，緩解患者的焦慮情緒。2.健康教育（1）向患者及家屬講解持續(xù)性枕骶位的相關(guān)知識(shí)，包括病因（如骨盆形態(tài)異常、胎頭俯屈不良、宮縮乏力等）、對(duì)母兒的影響（如產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等）、分娩過(guò)程中的注意事項(xiàng)等。（2）指導(dǎo)患者正確配合體位指導(dǎo)，如膝胸臥位、側(cè)臥位等，告知其體位轉(zhuǎn)換的目的、方法和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者積極配合。（3）向患者講解胎心監(jiān)護(hù)的重要性，告知其胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果判斷方法，讓患者了解胎兒在宮內(nèi)的情況。指導(dǎo)患者正確數(shù)胎動(dòng)，每天早中晚各數(shù)1小時(shí)，每小時(shí)胎動(dòng)3-5次為正常，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（4）對(duì)妊娠期糖尿病患者，再次強(qiáng)調(diào)飲食控制和血糖監(jiān)測(cè)的重要性，指導(dǎo)患者在分娩過(guò)程中合理進(jìn)食，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。3.胎兒監(jiān)護(hù)（1）入院后每4小時(shí)聽胎心1次，每次聽1分鐘，記錄胎心次數(shù)和節(jié)律。宮縮頻繁時(shí)（間隔≤3分鐘），每30分鐘-1小時(shí)聽胎心1次，或持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。（2）持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，密切觀察胎心基線、變異、加速及減速情況，如有異常（如胎心基線異常、晚期減速、變異減速等），立即報(bào)告醫(yī)生，采取左側(cè)臥位、吸氧（3L/min）、靜脈補(bǔ)液等措施，必要時(shí)做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。（3）觀察羊水性狀，如胎膜破裂，立即聽胎心，觀察羊水的顏色、量和性狀，如出現(xiàn)羊水糞染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，評(píng)估胎兒情況。4.產(chǎn)程觀察與護(hù)理（1）密切觀察宮縮情況，包括宮縮的頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度，每1-2小時(shí)記錄1次宮縮曲線。如宮縮乏力，遵醫(yī)囑使用縮宮素加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)格控制縮宮素的濃度和滴速，密切觀察宮縮強(qiáng)度和胎心變化，避免宮縮過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致胎兒窘迫。（2）定期進(jìn)行陰道檢查，了解宮口擴(kuò)張情況、胎頭下降程度、胎方位變化等，一般初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm時(shí)，每4小時(shí)檢查1次；宮口擴(kuò)張≥4cm時(shí)，每2小時(shí)檢查1次，避免過(guò)多過(guò)頻的陰道檢查導(dǎo)致感染。每次陰道檢查后記錄檢查結(jié)果，繪制產(chǎn)程圖，觀察產(chǎn)程進(jìn)展是否順利。（3）指導(dǎo)患者合理進(jìn)食和休息，鼓勵(lì)患者少量多次進(jìn)食高熱量、易消化的食物，如巧克力、牛奶、面包等，保證充足的體力。宮縮間歇期指導(dǎo)患者放松休息，采取舒適的體位，如側(cè)臥位、半坐臥位等。（4）鼓勵(lì)患者在宮縮時(shí)正確呼吸和用力，如深呼吸、腹式呼吸等，減輕宮縮疼痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。5.體位指導(dǎo)（1）膝胸臥位：指導(dǎo)患者排空膀胱，松解褲帶，跪于床上，胸部盡量貼近床面，臀部抬高，大腿與床面垂直，每次持續(xù)15-20分鐘，每天2-3次。膝胸臥位可以使胎臀退出盆腔，增加胎頭轉(zhuǎn)為枕前位的機(jī)會(huì)。在患者進(jìn)行膝胸臥位時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在旁守護(hù)，觀察患者的面色、呼吸等情況，如有不適及時(shí)停止。（2）側(cè)臥位：指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，每2小時(shí)更換1次體位，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合征。側(cè)臥位可以改變胎兒在宮內(nèi)的位置，有利于胎頭旋轉(zhuǎn)。6.預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理（1）分娩前做好輸血、輸液的準(zhǔn)備，備好縮宮素、米索前列醇等止血藥物。（2）分娩過(guò)程中密切觀察子宮收縮情況，胎兒娩出后立即給予縮宮素20U靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。胎盤娩出后，檢查胎盤、胎膜是否完整，有無(wú)殘留，如有殘留及時(shí)清宮。（3）產(chǎn)后密切觀察陰道出血量、子宮收縮情況、宮底高度等，每30分鐘-1小時(shí)按壓宮底1次，觀察子宮收縮強(qiáng)度和出血量。如子宮收縮乏力，遵醫(yī)囑使用縮宮素或米索前列醇塞肛，必要時(shí)按摩子宮。（4）指導(dǎo)患者產(chǎn)后及時(shí)排尿，避免膀胱充盈影響子宮收縮。7.預(yù)防產(chǎn)褥感染的護(hù)理（1）保持外陰清潔干燥，產(chǎn)后每天用0.05%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴和性生活。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在進(jìn)行陰道檢查、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)程，避免交叉感染。（3）密切觀察患者的體溫變化，每天測(cè)體溫4次，如體溫≥38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并給予相應(yīng)的治療。（4）觀察惡露的顏色、量、氣味等，如惡露增多、顏色異常、有臭味等，提示可能有感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（5）鼓勵(lì)患者產(chǎn)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)惡露排出，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2024-10-10）08:00患者入院，護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，安置床位，測(cè)量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP120/80mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。進(jìn)行入院評(píng)估，詳細(xì)詢問(wèn)病史，完成產(chǎn)科檢查，陰道檢查提示宮口擴(kuò)張2cm，先露頭，S-1，胎膜未破，胎方位為持續(xù)性枕骶位。08:30遵醫(yī)囑給予胎心監(jiān)護(hù)，胎心基線142次/分，變異正常，無(wú)加速及減速，NST反應(yīng)型。告知患者及家屬胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果正常，減輕其擔(dān)憂。同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，向患者解釋持續(xù)性枕骶位的相關(guān)知識(shí)，緩解其焦慮情緒。09:00指導(dǎo)患者進(jìn)行膝胸臥位，協(xié)助患者擺好體位，告知其注意事項(xiàng)，持續(xù)15分鐘后改為左側(cè)臥位。期間密切觀察患者的面色、呼吸等情況，患者無(wú)不適。10:00測(cè)量血糖，空腹血糖4.8mmol/L，記錄結(jié)果。向患者強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡、易消化的食物。12:00患者宮縮間隔4-5分鐘，持續(xù)35-40秒，強(qiáng)度中等。聽胎心140次/分，規(guī)律。協(xié)助患者進(jìn)食午餐，鼓勵(lì)其少量多次進(jìn)食，保證體力。14:00陰道檢查：宮口擴(kuò)張3cm，先露頭，S-0，胎方位仍為持續(xù)性枕骶位。遵醫(yī)囑繼續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心基線141次/分，變異正常。指導(dǎo)患者再次進(jìn)行膝胸臥位15分鐘。16:00宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)40-45秒，強(qiáng)度增強(qiáng)。聽胎心138次/分，規(guī)律。給予吸氧3L/min，持續(xù)30分鐘，改善胎兒宮內(nèi)供氧。18:00陰道檢查：宮口擴(kuò)張5cm，先露頭，S+1，胎膜未破。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予平衡液500ml靜脈滴注。20:00患者宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)45-50秒，強(qiáng)度強(qiáng)。聽胎心136次/分，規(guī)律。協(xié)助患者上產(chǎn)床，準(zhǔn)備分娩。22:00陰道檢查：宮口擴(kuò)張8cm，先露頭，S+2，胎方位轉(zhuǎn)為枕后位。遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察產(chǎn)程，密切監(jiān)測(cè)胎心和宮縮情況。（二）入院第二天（2024-10-11）00:00患者宮縮間隔1-2分鐘，持續(xù)50-60秒，強(qiáng)度強(qiáng)。陰道檢查：宮口開全，先露頭，S+3，胎方位仍為枕后位。指導(dǎo)患者在宮縮時(shí)正確用力，采取腹式呼吸，減輕疼痛，促進(jìn)胎頭下降。01:30胎頭下降至S+4，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，患者宮縮時(shí)用力得當(dāng)，胎頭逐漸娩出。01:45順利娩出一男嬰，體重3250g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。新生兒外觀無(wú)畸形，哭聲響亮。立即清理新生兒呼吸道，斷臍，進(jìn)行新生兒護(hù)理。02:00胎盤娩出，完整，無(wú)殘留。檢查軟產(chǎn)道，會(huì)陰側(cè)切傷口無(wú)延裂。子宮收縮良好，宮底平臍，陰道出血量約300ml。遵醫(yī)囑給予縮宮素20U靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。02:30協(xié)助患者更換清潔衣物，墊好衛(wèi)生墊，取平臥位休息。測(cè)量生命體征：T37.0℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。觀察患者面色紅潤(rùn)，精神狀態(tài)良好。04:00按壓宮底，子宮收縮良好，宮底位于臍下1指，陰道出血量約50ml。聽胎心138次/分，新生兒睡眠良好。06:00測(cè)量體溫37.2℃，正常。協(xié)助患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯。指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，患者掌握正確的哺乳姿勢(shì)，新生兒吸吮良好。08:00陰道檢查：會(huì)陰側(cè)切傷口無(wú)紅腫、滲血，惡露量中等，顏色暗紅，無(wú)臭味。測(cè)量血糖4.6mmol/L，正常。10:00協(xié)助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)惡露排出?；颊呋顒?dòng)自如，無(wú)頭暈、乏力等不適。12:00患者進(jìn)食午餐，食欲良好。測(cè)量生命體征正常，子宮收縮良好，惡露量減少。（三）入院第三天（2024-10-12）08:00測(cè)量生命體征：T36.9℃，P86次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。檢查會(huì)陰側(cè)切傷口，愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。子宮底位于臍下2指，收縮良好。惡露量少，顏色淡紅。09:00指導(dǎo)患者進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如縮肛運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每天2-3次，促進(jìn)盆底肌恢復(fù)。10:00血糖監(jiān)測(cè)4.7mmol/L，正常。向患者及家屬講解產(chǎn)后注意事項(xiàng)，包括飲食、休息、個(gè)人衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理等。12:00患者進(jìn)食良好，精神狀態(tài)佳。新生兒吃奶好，大小便正常。14:00遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，結(jié)果正常。16:00患者及新生兒無(wú)異常情況，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。向患者及家屬交代出院后隨訪時(shí)間和注意事項(xiàng)，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：在患者入院后，及時(shí)與患者及家屬溝通，了解其焦慮情緒，通過(guò)講解疾病知識(shí)、列舉成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮，增強(qiáng)了患者的信心，使患者能積極配合治療和護(hù)理。在分娩過(guò)程中全程陪伴，給予心理支持，讓患者有安全感，順利度過(guò)分娩過(guò)程。2.胎兒監(jiān)護(hù)嚴(yán)密：入院后嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取措施，保證了胎兒在宮內(nèi)的安全，無(wú)胎兒窘迫發(fā)生。3.體位指導(dǎo)有效：積極指導(dǎo)患者進(jìn)行膝胸臥位和側(cè)臥位，雖然患者胎方位未完全轉(zhuǎn)為枕前位，但轉(zhuǎn)為枕后位，為順利分娩創(chuàng)造了條件。4.多學(xué)科協(xié)作良好：在護(hù)理過(guò)程中，與醫(yī)生密切配合，及時(shí)反饋患者病情變化，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的治