早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加外科手術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2025早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)是指病變局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌。近年來(lái)，我國(guó)EGC的檢出率逐年增高。對(duì)于符合適應(yīng)證在保障腫瘤根治性前提下，其因最大程度保留胃質(zhì)量而被廣泛接受。根據(jù)中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，2014—2017年我國(guó)EGC在胃癌中的占比從19.7%增加至20.9%,其中內(nèi)鏡治療占比為24.3%,并呈逐年增加趨勢(shì)[1]。然而，隨著治療病例數(shù)的增多，對(duì)于EGC局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)也逐漸顯現(xiàn)。即使在高水平臨床中心仍難全面判斷黏膜下浸潤(rùn)及潛在微轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道，有6.6%~28.4%的EGC病人行內(nèi)鏡切除術(shù)后由于各種原因需要追加根治手術(shù)[2]。提下給病人帶來(lái)總體生存獲益，但內(nèi)鏡治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中CQ1.EGC內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證是內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證。JCOG0607研究納入2007—2010年日本29家醫(yī)療中心共470例胃癌病人，均符合下述條件：(1)病灶直徑>2cm、無(wú)潰瘍[UL(-)]、分化型。(2)直徑<3cm、合并潰瘍[UL(+)]、分化型的cT1a期EGC。該研究結(jié)果顯示，317例(67%)病人達(dá)到治愈性切除，其余132例(28%)接受額外的根治性胃切除手術(shù)；年總生存率(overallsurvival,OS)為97.0%(95%CI95.0%-98.2%)性的研究，納入325例直徑<2cm、UL(-)、未分化型、cT1a期病例，隨訪結(jié)果表明，275例未分化型EGC病人，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)治療后5年OS為99.3% (95%CI97.1%-99.8%),5年無(wú)復(fù)發(fā)生但尚無(wú)以5年OS為研究終點(diǎn)的前瞻性驗(yàn)證性研究結(jié)果證實(shí)。隨著ESD而以外科手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療的病人中，也存在采用內(nèi)鏡切除有可能治愈者，對(duì)于EGC,尤其是組織病理學(xué)診斷為侵犯黏膜下層的病灶(pT1b期),術(shù)前分期的診斷通常并不準(zhǔn)確。因此，對(duì)于不符合絕對(duì)適應(yīng)證或擴(kuò)大適應(yīng)證要求的EGC,綜合考慮病人無(wú)法耐受手術(shù)的情況，或希望通過(guò)推薦意見(jiàn)1:胃癌內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證為：(1)無(wú)潰瘍或潰瘍瘢痕(ULO)的cT1a期分化型癌。(2)存在潰瘍或潰瘍瘢痕(UL1)的cT1a期分化型癌，病灶長(zhǎng)徑≤3cm。(3)ULO、cT1a期未分化癌，病灶長(zhǎng)徑≤2cm。(專(zhuān)家投票同意率100%)推薦意見(jiàn)2:符合絕對(duì)適應(yīng)證的分化型EGC,eCuraC-1、首次內(nèi)鏡治療后局部復(fù)發(fā)且為黏膜內(nèi)癌者，可作為ESD擴(kuò)大適應(yīng)證。(專(zhuān)家投票同意率92.31%)推薦意見(jiàn)3:對(duì)于不符合絕對(duì)適應(yīng)證或擴(kuò)大適應(yīng)證的EGC,除非考慮病人無(wú)法耐受手術(shù)或希望通過(guò)內(nèi)鏡切除獲得準(zhǔn)確的組織建議實(shí)施腹腔鏡手術(shù)為主的外科治療。(專(zhuān)家投票同意率97.44%)CQ2.EGC內(nèi)鏡下切除術(shù)后治愈性評(píng)估符合內(nèi)鏡切除適應(yīng)證的EGC手術(shù)療效按照eCura標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]?；诰植恳蛩丶傲馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，分為eCuraA、B、C。eCuraA為治愈性切除，腫瘤被整塊切除并滿(mǎn)足以下條件之一：水平切緣陰性(HMO)、垂直切緣陰性(VMO)、淋巴浸潤(rùn)陰性(Ly0)、≤3cm,主要成分為分化型癌，病理學(xué)分期為pT1a期，UL1、HMO、VMO、Ly0、VO。(4)腫瘤長(zhǎng)徑≤3cm,主要成分為分化型癌，病理學(xué)分期為pT1b期(即病灶在黏膜固有肌層內(nèi)<500μm,SM1),HMO、eCuraB為對(duì)符合擴(kuò)大適應(yīng)證病人進(jìn)行ESD的結(jié)果，滿(mǎn)足上述eCuraA級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的(3)或(4),局部復(fù)發(fā)癌和初次ESD標(biāo)本內(nèi)癌的長(zhǎng)徑合計(jì)<3cm。eCuraC為非治愈性切除，即可能存在腫瘤殘留。當(dāng)病變?yōu)榉只桶?，分塊切除或整塊切除后水平切緣陽(yáng)性，但符合eCuraA、B的其他eCuraA/B通常被認(rèn)為是治愈性切除，亞洲國(guó)家中治愈性切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.2%~1.4%,5年OS及疾病特異性生存率(disease-apecificaurvivalrate,DSS)為97.1%和100%,異時(shí)性癌的發(fā)生率為2.8%~15.9%,5年、7年、10年累積發(fā)生率為9.5%、13.1%和22.7% [7-9]。因此，建議eCuraA級(jí)病例每年進(jìn)行1次內(nèi)鏡復(fù)查，eCuraB胃癌病例，術(shù)后中位隨訪時(shí)間為5年，結(jié)果表明，異時(shí)性癌的發(fā)生率在10年后降低[10]。然而，Kato等[11]和Min等[12]報(bào)告的更大織化學(xué)染色幫助判斷切緣和脈管癌栓。(專(zhuān)家投票同意率100%)推薦意見(jiàn)5:EGC內(nèi)鏡手術(shù)療效應(yīng)按照eC (專(zhuān)家投票同意率100%)CQ3.治愈性評(píng)價(jià)為eCuraC-1胃癌病人的追加治療對(duì)于內(nèi)鏡切除后病理學(xué)檢查結(jié)果提示非治愈性切除的病人，其補(bǔ)救治療方式目前尚無(wú)高級(jí)別的臨床研究證據(jù)和權(quán)威指對(duì)于eCuraC-1病人，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，推薦可選擇再次行ESD補(bǔ)救切除、手術(shù)治療、內(nèi)鏡下毀損治療[如內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)(APC)等熱療方式]或嚴(yán)密隨訪。C-1經(jīng)追加外科手術(shù)后，標(biāo)本中腫瘤殘留率為40%~60%[13]。在既往研究中，對(duì)77例水平切緣陽(yáng)性的ESD治療病人進(jìn)行隨訪，中位隨訪時(shí)間為60個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率為11.9%,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年OS為94.2%[14]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，水平陽(yáng)性切緣長(zhǎng)度≥6mm、病變長(zhǎng)徑向受累(陽(yáng)性方向數(shù)≥3)、累計(jì)陽(yáng)性長(zhǎng)度≥2.5mm、未分化癌為主型及切緣陽(yáng)性率(陽(yáng)性切緣總長(zhǎng)度/腫瘤邊界總長(zhǎng)度)≥3.5%是腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。Hwang等[16]的研究結(jié)果表明，外科手術(shù)組的生存率高于內(nèi)鏡組及觀察組，亞組分析中補(bǔ)充ESD或APC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Kim等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充ESD、APC或外科手術(shù)治療的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在分化型、pT1a合計(jì)>3cm,原則上應(yīng)追加外科手術(shù)。(2)未做整塊切除：當(dāng)在SM浸潤(rùn)區(qū)域分塊切除或水平切緣陽(yáng)性時(shí)，考慮到病理學(xué)診斷不確切，也應(yīng)追加外科切除。值得注意的是，由于初次ESD術(shù)后導(dǎo)致的黏膜下纖維化，再次ESD操作難度更大、穿孔風(fēng)險(xiǎn)更高，內(nèi)鏡科醫(yī)生應(yīng)充分評(píng)估治療獲益及風(fēng)險(xiǎn)后謹(jǐn)慎選擇治療方案[20]。APC因治療時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率低，被推薦應(yīng)用于高齡、手術(shù)高危人群以及扁平病灶，但其無(wú)法在組織學(xué)上證實(shí)腫瘤完全根除，補(bǔ)充治療后仍需密切隨訪[21]?？傊捎谌狈﹄S機(jī)對(duì)照研究證據(jù)的支持，對(duì)于eCuraC-1的非治愈性切除仍無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。推薦意見(jiàn)6:對(duì)于治愈性評(píng)價(jià)為eCuraC-1的病人，與其充分溝通后，可酌情選擇再次行ESD補(bǔ)救切除、手術(shù)治療、內(nèi)鏡下毀損治療或嚴(yán)密隨訪。不同臨床中心可結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)優(yōu)勢(shì)，制定最適宜的治療策略。(專(zhuān)家投票同意率89.74%)CQ4.治愈性評(píng)價(jià)為eCuraC-2的胃癌病人的追加治療治愈性評(píng)價(jià)為eCuraC-2的胃癌病人具有相對(duì)較高的癌殘留風(fēng)險(xiǎn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析結(jié)果提示，內(nèi)鏡下治療達(dá)到eCuraC-2的病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為8.0%(95%CI7.1%-8.9%)[22]?！吨袊?guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃癌診療指南2025》以及第7版日本《胃癌治療指南》均推薦進(jìn)行追加手術(shù)治療。在與病人充分溝通后可考慮追加外科手術(shù)，但術(shù)后有較高的病理學(xué)無(wú)癌殘留的可能性。同時(shí)，須注意，對(duì)于高齡或手法在臨床實(shí)踐中施行。因此，可采用eCura標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估eCuraC-2病人淋 [6,23]。eCura評(píng)分系統(tǒng)由5個(gè)影響EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素V(+)、Ly(+)。其中Ly(+)為3分，其余4個(gè)因素每個(gè)為1分，總分0~7分。0~1分為低危，>1~4分為中危，>4~7分為高危。各組對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，低危組病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為2.5%,中危組為6.7%,高危組為22.7%。見(jiàn)表1。但須注意，該系統(tǒng)對(duì)未分化型EGC病內(nèi)鏡非治愈性切除后是否需要追加外科手術(shù)還需結(jié)合病人實(shí)際情加手術(shù)的病人中，分別有5.6%～11.5%和7.5%～16.7%檢測(cè)到殘留癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[18-19,24]。這表明大多數(shù)病人在追加手術(shù)中切除了無(wú)腫瘤殘余的胃以及清掃了正常的胃周淋巴結(jié)構(gòu)。因Toya等[25]研究年齡>85歲的ESD病人的臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，低預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(<42.5)的老年病人ESD術(shù)后3年、5年OS明顯低于高預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(>42.5)病人。此外，查爾森合并癥指數(shù)是一種廣泛應(yīng)用的合并癥評(píng)分系統(tǒng)[26]。研究結(jié)果表明，查爾森合并癥指數(shù)有助于預(yù)測(cè)ESD術(shù)后病死率，查爾森合并癥指數(shù)≥3的ESD術(shù)后病人OS明顯低于查爾森合并癥指數(shù)<3者。因此，對(duì)于內(nèi)鏡非治愈性切除后是否追加外科對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的病人，建議嚴(yán)密隨訪，若腫綜合治療協(xié)作組(MDT)討論，綜合考慮化療、免疫治療推薦意見(jiàn)7:內(nèi)鏡下非治愈性切除eCuraC-2病人，如無(wú)明確手術(shù)禁忌證，應(yīng)常規(guī)推薦追加外科手術(shù)治療。(專(zhuān)家投票同意率100%)推薦意見(jiàn)8:對(duì)于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的eCuraC-2病人，應(yīng)充分考慮病人系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病因素和腫瘤學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)察。(專(zhuān)家投票同意率100%)既往研究結(jié)果證實(shí)，內(nèi)鏡非治愈性切除后追加外科手術(shù)能夠在保證安全的前提下為病人帶來(lái)生存獲益。值得關(guān)注的是，在ESD過(guò)程中，需使用高頻電流進(jìn)行電切和電凝，因而ESD對(duì)胃壁的損傷是電熱損傷和機(jī)械損傷的復(fù)合。高頻電刀峰值輸出電壓可達(dá)上千較小，也可導(dǎo)致實(shí)際損傷遠(yuǎn)較接觸部位深廣，傷后24~48h出現(xiàn)組織水腫，1周左右可出現(xiàn)進(jìn)行性組織壞死，呈現(xiàn)口小底大、內(nèi)淺外深的病損區(qū)域。胃壁局部血運(yùn)受損和組織壞死可顯著遲增加追加手術(shù)的難度。有ESD治療史的病人均出現(xiàn)組織炎性水腫以及胃與鄰近組織器官的粘連，這導(dǎo)致術(shù)后I級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率增高，尤其是胰瘺和腹腔積液合并感染明顯增多[27]。雖然也有研究結(jié)果報(bào)道，ESD并續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[28-29]。因此，充分關(guān)注ESD術(shù)后胃局部和全身的病理變化過(guò)程，平衡腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的潛在威脅和對(duì)于EGC內(nèi)鏡非治愈性切除術(shù)后追加外科手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，仍存在爭(zhēng)議，且缺乏相關(guān)指南的明確推薦。韓國(guó)的回愈性ESD術(shù)后早期手術(shù)(術(shù)后30d內(nèi))可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30-31];也有研究認(rèn)為，追加手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著影響，即使ESD術(shù)后1個(gè)月內(nèi)追加手術(shù)也不增加術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若以ESD術(shù)后33d為截點(diǎn)定義早期手術(shù)和延遲手術(shù)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異最顯著(41.3%vs.3.6%,P<0.001),且多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期追加手術(shù)是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示ESD術(shù)后延期手術(shù)可有效控制追加手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率至比較合理的水平[34]。從病理生理成熟改建期。炎癥期在創(chuàng)傷發(fā)生后即刻啟動(dòng)激活所需的3~5d(即“創(chuàng)傷修復(fù)的滯后期”)后開(kāi)始，歷經(jīng)4周左右趨于穩(wěn)定；之后，經(jīng)6~8周完成組織重塑，整個(gè)過(guò)程歷時(shí)約3個(gè)月[35]。由此可見(jiàn)，理論上，ESD術(shù)后約5周胃壁組織創(chuàng)傷修復(fù)方可進(jìn)入段，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)涉及病灶周?chē)氖中g(shù)解術(shù)后超早期(<1周)追加手術(shù)并不增加外科手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；或在ESD術(shù)后≥5周，建議>8周時(shí)再追加手術(shù)為宜。然而，實(shí)際上，胃癌ESD術(shù)鏡科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)過(guò)程中的并發(fā)癥及處度密切相關(guān)。(1)創(chuàng)面大?。狠^大的創(chuàng)面意味著過(guò)多使用電刀切割胃壁及凝結(jié)血管，術(shù)后創(chuàng)面直接暴露于胃酸及膽汁中面深度：固有肌層的損傷可導(dǎo)致腔內(nèi)氣體滲癥和粘連。有學(xué)者提出內(nèi)鏡手術(shù)中固有肌層損傷程度(muscularispropriainjury,MPI)的分級(jí)系統(tǒng)，旨在對(duì)病變粘連嚴(yán)重程度、手術(shù)操作熟練程度、術(shù)后創(chuàng)面情況進(jìn)行量化評(píng)估。MPI-0級(jí)：固有肌層無(wú)損傷。MPI-未穿破。MPI-i級(jí)分為2個(gè)亞級(jí)。MPI-ia級(jí)：固有后腔內(nèi)氣體不滲透到腔外；MPI-ib級(jí)：固有肌層未完全穿破，但加壓后腔內(nèi)氣體滲透到腔外。MPI-p級(jí)(perforation)MPI-pb級(jí)：固有肌層穿破，內(nèi)鏡下無(wú)法處理，需外科處理的固有肌層損傷。(3)病灶部位：病變位于胃的不同位置，恢復(fù)時(shí)間亦可能不同。胃術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。(4)ESD手術(shù)并發(fā)癥：出血、穿孔和狹窄是ESD術(shù)后的主要并發(fā)癥，且均意味著較嚴(yán)重的黏膜炎性反應(yīng)、固有肌層破壞以及纖維化程度。此外，針對(duì)并發(fā)癥過(guò)多的處理，如電凝止血、鉗夾封閉、黏膜下注射、球囊擴(kuò)張、切開(kāi)松解等 (FARI)可以有效反映病人的全身炎癥程度[34]。高FARI與ESD術(shù)下降，呈現(xiàn)明顯的時(shí)效性，因而ESD術(shù)后檢測(cè)FARI對(duì)胃周?chē)仔苑磻?yīng)程度以及追加腹腔鏡胃切除手術(shù)難易程度的預(yù)判有一定參考意義[34]。此外，追加手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT檢查評(píng)估ESD術(shù)區(qū)炎癥情況；術(shù)中應(yīng)常規(guī)先行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡探查(包括小網(wǎng)膜囊),明確ESD造成的炎性反應(yīng)已因此，應(yīng)綜合考慮原內(nèi)鏡治療造成的創(chuàng)傷大小、全面評(píng)估ESD術(shù)加外科手術(shù)。各臨床中心應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和技較大、術(shù)后局部炎性反應(yīng)和全身應(yīng)激較重者，推薦>5周(8周最佳)后再后3個(gè)月。推薦意見(jiàn)9:EGC內(nèi)鏡非治愈性切除后，應(yīng)綜合考慮原內(nèi)鏡治療根據(jù)輕重程度選擇合適的時(shí)間窗口追加外科手術(shù)。(專(zhuān)家投票同意率CQ6.EGC內(nèi)鏡非治愈性切除等待追加外科手術(shù)期間的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率與早期追加手術(shù)者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33];且延遲手術(shù)與早期手術(shù)相比5年OS和RFS差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。但Choi推薦意見(jiàn)10:非治愈性切除后3個(gè)月內(nèi)追加手術(shù)的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較小，但應(yīng)和病人進(jìn)行充分溝通，減輕病人等待期間的心理焦慮。(專(zhuān)家投票同意率97.44%)CQ7.內(nèi)鏡非治愈性切除追加手術(shù)前的術(shù)前評(píng)估術(shù)前檢查是為了全面評(píng)估病人情況，確保手術(shù)的安全性和有效性。追加手術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行胃鏡檢查有助于明確腫瘤部位，包括原ESD瘢痕邊緣黏膜下注射顯影劑納米碳或吲哚菁綠顯影推薦內(nèi)鏡非治愈性切除后追加手術(shù)前行腹盆腔增強(qiáng)CT檢查，一方面可以評(píng)估腫瘤侵犯胃壁的深度、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器推薦意見(jiàn)11:內(nèi)鏡非治愈性切除后追加手術(shù)推薦內(nèi)鏡下定位以明確腫瘤部位，確定追加手術(shù)切除范圍。(專(zhuān)家投票同意率100%)推薦意見(jiàn)12:增強(qiáng)CT掃描有助于判斷內(nèi)鏡非治愈性切除后局部組織炎性反應(yīng)程度及完善腫瘤學(xué)評(píng)估。(專(zhuān)家投票同意率87.18%)CQ8.腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)是否可應(yīng)用于非治愈性切除后的追加手術(shù)對(duì)于胃下部1/3的EGC病人，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的療效及安全性已得到較廣泛的討論和驗(yàn)證。韓國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)KL究是最早的有效數(shù)據(jù)，其結(jié)果證明，對(duì)于I期胃癌病人，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期療效均與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)[38]。日本JCOG0912研究結(jié)果則驗(yàn)證了腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)非劣于開(kāi)放遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，兩組在晚期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的安全性[4]?；谏鲜鼋Y(jié)果，日本《胃癌治療指南》強(qiáng)烈推薦將腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)應(yīng)用韓國(guó)KLASS-03研究和我國(guó)CLASS-02研究結(jié)果先后證實(shí)，對(duì)于早期和cI期胃上部癌，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)與開(kāi)放全胃切除術(shù)的安全性相近[39-40]。日本JCOG1401研究結(jié)果也已驗(yàn)證腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)的安全性[41]。全性、可行性及臨床療效逐漸得到證實(shí)。2021年，我國(guó)一項(xiàng)多中心、回顧性研究納入7家胃癌中心共1829例機(jī)器人手術(shù)和3593例腹腔鏡手術(shù)病例，其研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助胃癌手術(shù)具結(jié)清掃數(shù)目更多和胰腺損傷更小等優(yōu)勢(shì)，且兩組病人5年OS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[42]。推薦意見(jiàn)13:EGC內(nèi)鏡非治愈性切除后追加手術(shù)推薦首選腹腔鏡手術(shù)，在技術(shù)條件允許的單位可選擇機(jī)器人輔助手術(shù)。(專(zhuān)家投票同意率100%)CQ9.保留功能的胃切除術(shù)是否可用于非治愈性切除后追加手術(shù)近端胃切除術(shù)適應(yīng)證：位于胃上1/3或食管胃結(jié)合部，術(shù)前檢查 PPG適應(yīng)證：術(shù)前評(píng)估cT1NO期且腫瘤位于胃中段1/3的EGC幽門(mén)管2cm)。此外，有研究指出，對(duì)于侵犯胃上1/3的EGC(術(shù)前術(shù)后30d并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后90d病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 掃的前提下，理論上在追加手術(shù)時(shí)應(yīng)采用局部切除，達(dá)到RO切除，即可達(dá)到腫瘤學(xué)根治[44]。在具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的胃癌治療中心選擇性開(kāi)展腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)(laparoscopicandendoscopiccooperative通過(guò)內(nèi)鏡或腹腔鏡進(jìn)行胃壁的全層切除，再通合或器械關(guān)閉；對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的病對(duì)性的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以達(dá)到根治腫瘤的目的研究驗(yàn)證LECS