2025年病歷書寫基本規(guī)范測試題題庫含參考答案

姓名：__________考號：__________題號一二三四五總分評分一、單選題(共10題)1.病歷書寫中，患者主訴的記錄應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀發(fā)生的時間B.癥狀的性質(zhì)C.癥狀的程度D.以上都是2.下列哪項不屬于病歷書寫的基本原則？()A.準(zhǔn)確性B.及時性C.客觀性D.隱私性3.病歷中的體格檢查記錄應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？()A.病歷編號B.檢查日期C.檢查部位D.以上都是4.病歷書寫中，患者的診斷應(yīng)當(dāng)由誰提出？()A.患者本人B.主治醫(yī)師C.醫(yī)院管理者D.以上都不對5.病歷書寫中，患者治療計劃的制定應(yīng)當(dāng)考慮哪些因素？()A.患者病情B.患者意愿C.醫(yī)療資源D.以上都是6.病歷書寫中，患者的過敏史記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到什么程度？()A.僅記錄過敏藥物名稱B.記錄過敏藥物名稱和過敏反應(yīng)C.僅記錄過敏反應(yīng)D.以上都不對7.病歷書寫中，患者的手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？()A.手術(shù)時間B.手術(shù)部位C.手術(shù)方式D.以上都是8.病歷書寫中，患者的出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)由誰撰寫？()A.患者本人B.主治醫(yī)師C.護士D.以上都不對9.病歷書寫中，患者的死亡記錄應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？()A.死亡時間B.死亡原因C.死亡診斷D.以上都是10.病歷書寫中，患者的藥物過敏試驗結(jié)果應(yīng)當(dāng)如何記錄？()A.僅記錄藥物名稱B.記錄藥物名稱和過敏反應(yīng)C.僅記錄過敏反應(yīng)D.以上都不對二、多選題(共5題)11.病歷書寫時，以下哪些內(nèi)容屬于患者基本信息？()A.姓名B.性別C.年齡D.聯(lián)系方式E.工作單位12.在病歷書寫中，以下哪些是病歷記錄的準(zhǔn)確性要求？()A.用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄B.字跡清晰可辨C.內(nèi)容真實可靠D.記錄及時完整E.簽名蓋章13.病歷書寫中，以下哪些是患者主訴應(yīng)當(dāng)包含的內(nèi)容？()A.癥狀發(fā)生的時間B.癥狀的性質(zhì)C.癥狀的程度D.癥狀的位置E.癥狀的治療過程14.病歷書寫中，以下哪些是體格檢查應(yīng)當(dāng)遵循的原則？()A.系統(tǒng)性檢查B.重點突出C.觀察仔細(xì)D.記錄準(zhǔn)確E.順序一致15.病歷書寫中，以下哪些是患者診斷應(yīng)當(dāng)注意的事項？()A.依據(jù)病史和體征B.結(jié)合輔助檢查結(jié)果C.明確診斷依據(jù)D.避免模糊不清的診斷E.及時更新診斷三、填空題(共5題)16.病歷書寫中，患者的姓名和性別等信息屬于17.病歷書寫中，患者的入院時間應(yīng)當(dāng)記錄為18.病歷書寫中，體格檢查的順序通常遵循19.病歷書寫中，診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)20.病歷書寫中，患者的出院醫(yī)囑應(yīng)包括四、判斷題(共5題)21.病歷書寫中，患者的簽名必須是手寫簽名。()A.正確B.錯誤22.病歷書寫中，患者的過敏史可以不詳細(xì)記錄。()A.正確B.錯誤23.病歷書寫中，患者的治療過程可以不記錄具體用藥。()A.正確B.錯誤24.病歷書寫中，患者的手術(shù)記錄可以不記錄手術(shù)中使用的器械。()A.正確B.錯誤25.病歷書寫中，患者的出院小結(jié)可以不包含出院后的隨訪建議。()A.正確B.錯誤五、簡單題(共5題)26.問：病歷書寫中，如何確?；颊唠[私的保護？27.問：病歷書寫中，如何正確記錄患者的癥狀和體征？28.問：病歷書寫中，如何處理患者的既往病史和家族史？29.問：病歷書寫中，如何確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性？30.問：病歷書寫中，如何處理患者的藥物過敏史？

2025年病歷書寫基本規(guī)范測試題題庫含參考答案一、單選題(共10題)1.【答案】D【解析】患者主訴應(yīng)包括癥狀發(fā)生的時間、性質(zhì)和程度等詳細(xì)信息。2.【答案】B【解析】病歷書寫的基本原則包括準(zhǔn)確性、客觀性和隱私性，及時性雖然重要但并非基本原則。3.【答案】D【解析】體格檢查記錄應(yīng)包括病歷編號、檢查日期、檢查部位等詳細(xì)信息。4.【答案】B【解析】病歷中的診斷應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)業(yè)資格的主治醫(yī)師提出。5.【答案】D【解析】治療計劃的制定應(yīng)綜合考慮患者病情、患者意愿以及醫(yī)療資源等因素。6.【答案】B【解析】過敏史記錄應(yīng)詳細(xì)到包括過敏藥物名稱和過敏反應(yīng)。7.【答案】D【解析】手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)時間、手術(shù)部位、手術(shù)方式等詳細(xì)信息。8.【答案】B【解析】出院小結(jié)應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的主治醫(yī)師撰寫。9.【答案】D【解析】死亡記錄應(yīng)包括死亡時間、死亡原因、死亡診斷等詳細(xì)信息。10.【答案】B【解析】藥物過敏試驗結(jié)果應(yīng)記錄藥物名稱和過敏反應(yīng)。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCD【解析】患者基本信息包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式和工作單位等。12.【答案】BCDE【解析】病歷記錄的準(zhǔn)確性要求包括字跡清晰、內(nèi)容真實可靠、記錄及時完整以及簽名蓋章等。13.【答案】ABCD【解析】患者主訴應(yīng)包括癥狀發(fā)生的時間、性質(zhì)、程度和位置等，但不包括治療過程。14.【答案】ABCDE【解析】體格檢查應(yīng)當(dāng)遵循系統(tǒng)性、重點突出、觀察仔細(xì)、記錄準(zhǔn)確和順序一致等原則。15.【答案】ABCDE【解析】患者診斷應(yīng)當(dāng)依據(jù)病史和體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，明確診斷依據(jù)，避免模糊不清的診斷，并及時更新診斷。三、填空題(共5題)16.【答案】基本信息【解析】基本信息是病歷書寫中必須包含的內(nèi)容，包括患者的姓名、性別、年齡、身份證號等。17.【答案】24小時制【解析】病歷書寫中的時間應(yīng)當(dāng)使用24小時制，以避免時差混淆。18.【答案】從頭到腳、從外到內(nèi)、從淺到深【解析】體格檢查應(yīng)遵循從頭到腳、從外到內(nèi)、從淺到深的順序，以系統(tǒng)、全面地檢查患者。19.【答案】病史、體征和輔助檢查結(jié)果【解析】診斷應(yīng)當(dāng)綜合患者的病史、體征以及輔助檢查結(jié)果，確保診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。20.【答案】繼續(xù)用藥、注意事項、復(fù)診時間、聯(lián)系方式等【解析】出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)告知患者繼續(xù)用藥、注意事項、復(fù)診時間以及聯(lián)系方式等信息，以指導(dǎo)患者后續(xù)治療和康復(fù)。四、判斷題(共5題)21.【答案】錯誤【解析】病歷書寫中，患者的簽名可以是手寫簽名，也可以是電子簽名，但必須確保真實性和有效性。22.【答案】錯誤【解析】患者的過敏史對于診斷和治療非常重要，必須詳細(xì)記錄，包括過敏藥物名稱和過敏反應(yīng)。23.【答案】錯誤【解析】治療過程應(yīng)詳細(xì)記錄，包括具體用藥、用藥劑量、用藥時間等信息，以便于后續(xù)的治療和評估。24.【答案】錯誤【解析】手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)中使用的器械、手術(shù)步驟、手術(shù)時間等信息，以保證手術(shù)記錄的完整性。25.【答案】錯誤【解析】出院小結(jié)應(yīng)包含出院后的隨訪建議，包括隨訪時間、隨訪方式等，以指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)和復(fù)查。五、簡答題(共5題)26.【答案】答：為確?；颊唠[私保護，病歷書寫時應(yīng)遵循以下原則：不泄露患者個人信息；對敏感信息進(jìn)行脫敏處理；在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置訪問權(quán)限控制；對病歷進(jìn)行物理和電子安全防護措施?！窘馕觥拷忉專罕Ｗo患者隱私是醫(yī)療行為的基本要求，通過上述措施可以有效防止患者隱私泄露。27.【答案】答：正確記錄患者的癥狀和體征應(yīng)包括：詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等；記錄體征的部位、程度、伴隨癥狀等；注意癥狀和體征的關(guān)聯(lián)性，避免遺漏重要信息。【解析】解釋：準(zhǔn)確記錄癥狀和體征對于診斷和治療至關(guān)重要，有助于醫(yī)生全面了解患者的病情。28.【答案】答：處理患者的既往病史和家族史時，應(yīng)詳細(xì)記錄既往病史的疾病名稱、治療經(jīng)過、治療效果等；家族史應(yīng)記錄家族成員的疾病情況，特別是遺傳性疾病?！窘馕觥拷忉專杭韧∈泛图易迨穼τ谠\斷某些疾病具有重要意義，有助于醫(yī)生評估患者的風(fēng)險和制定治療方案。29.【答案】答：為確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性，應(yīng)做到：字跡清晰可辨；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范記錄；及時、詳細(xì)地記錄病情變化；對特殊檢查、治療和手術(shù)過程進(jìn)行詳細(xì)記錄；對病歷進(jìn)行定期審核和修訂?！窘馕?/p>