肱二頭肌肌腱損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為搬運工，工作年限20年。因“右側(cè)肩部疼痛伴活動受限3天，加重1天”于2025年3月10日入院?；颊咦允?天前在搬運貨物（約50kg）時，突然發(fā)力提拉貨物，右側(cè)肩部出現(xiàn)“咔噠”聲，隨即出現(xiàn)疼痛，呈銳痛，休息后稍有緩解，未予重視。1天前晨起后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛加劇，活動時疼痛明顯加重，尤其是屈肘和外旋動作時，疼痛VAS評分由3分升至7分，遂來我院就診，門診以“右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱損傷”收入骨科病房。（二）既往史與個人史既往史：患者有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。個人史：吸煙史20年，每日約10支；飲酒史15年，每周飲酒3-4次，每次約250ml啤酒。飲食不規(guī)律，因工作原因常暴飲暴食，口味偏咸。睡眠質(zhì)量一般，每日睡眠時間約6小時。缺乏規(guī)律體育鍛煉，工作之余多靜坐休息。（三）入院?？茩z查視診：右側(cè)肩部無明顯腫脹、畸形，肩峰下及肱二頭肌肌腹處無皮膚發(fā)紅、皮溫升高，右側(cè)上肢自然下垂時，肱二頭肌肌腹位置較左側(cè)略低。觸診：右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱走行區(qū)（結(jié)節(jié)間溝處）壓痛明顯，可觸及肌腱增厚，活動時可觸及摩擦感；右側(cè)肱二頭肌肌腹張力較左側(cè)降低，肌力減弱?；顒佣葯z查：右側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°（左側(cè)180°），后伸30°（左側(cè)60°），外展80°（左側(cè)180°），內(nèi)收40°（左側(cè)45°），內(nèi)旋60°（左側(cè)90°），外旋30°（左側(cè)80°）；右側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肘90°時肌力4級（左側(cè)5級），伸直正常。特殊試驗：Yergason試驗陽性（患者屈肘90°，前臂旋前，檢查者抗阻旋后時，結(jié)節(jié)間溝處疼痛加?。?；Speed試驗陽性（患者伸直肘關(guān)節(jié)，前臂旋后，檢查者抗阻前屈肩關(guān)節(jié)時，結(jié)節(jié)間溝處疼痛明顯）。（四）輔助檢查結(jié)果超聲檢查（2025年3月10日）：右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱結(jié)節(jié)間溝段連續(xù)性尚完整，肌腱回聲不均勻，可見局部低回聲區(qū)，厚度約0.5cm（左側(cè)約0.3cm），彩色多普勒血流信號增多；肌腱周圍可見少量液性暗區(qū)，深度約0.2cm。提示右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱損傷（Ⅱ級）伴肌腱周圍滑膜炎。X線檢查（2025年3月10日）：右側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片示肩關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折、脫位征象；結(jié)節(jié)間溝無明顯狹窄、骨質(zhì)增生。排除骨性結(jié)構(gòu)異常。MRI檢查（2025年3月11日）：右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)走行尚可，肌腱內(nèi)可見條片狀T2WI高信號影，未累及肌腱全層；肌腱周圍軟組織水腫，可見片絮狀T2WI高信號影；岡上肌肌腱、肩胛下肌肌腱未見明顯異常信號。診斷為右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱損傷（Ⅱ級）。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。血沉15mm/h（正常0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），提示無明顯急性炎癥反應(yīng)。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常。（五）心理社會評估患者因突然出現(xiàn)肩部疼痛伴活動受限，擔(dān)心影響工作和家庭生活，表現(xiàn)出焦慮情緒。入院時焦慮自評量表（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮?；颊呶幕潭葹槌踔校瑢膊∠嚓P(guān)知識了解較少，擔(dān)心治療效果及康復(fù)時間。家屬對患者關(guān)心程度較高，愿意積極配合護理工作，但同樣對疾病康復(fù)存在擔(dān)憂。家庭經(jīng)濟狀況一般，主要經(jīng)濟來源為患者的搬運工作，患者擔(dān)心住院費用及誤工帶來的經(jīng)濟壓力。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛與肱二頭肌肌腱損傷及周圍組織炎癥反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為VAS評分7分，活動時疼痛加劇。2.軀體活動障礙與肩部疼痛、肌腱損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)，表現(xiàn)為右側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展等活動度下降，屈肘肌力減弱。3.知識缺乏與患者文化程度低、對肱二頭肌肌腱損傷的病因、治療、康復(fù)鍛煉及預(yù)防知識不了解有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作及家庭生活、經(jīng)濟壓力有關(guān)，表現(xiàn)為SAS評分58分，情緒緊張、煩躁。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床或肩部制動導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)。6.有便秘的風(fēng)險與活動減少、飲食不規(guī)律、飲水不足有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者肩部疼痛緩解，VAS評分降至4分以下；掌握正確的疼痛緩解方法；了解疾病的基本知識及治療方案；焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：患者肩部疼痛進一步緩解，VAS評分降至2分以下；肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，前屈達到120°，外展達到100°，屈肘肌力恢復(fù)至4+級；掌握正確的康復(fù)鍛煉方法并能獨立完成；無皮膚完整性受損及便秘等并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標(biāo)（出院時及出院后1個月）：患者肩部疼痛基本消失，VAS評分≤1分；肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常，前屈≥160°，外展≥150°，屈肘肌力恢復(fù)至5級；能夠獨立完成日常生活活動及工作相關(guān)動作；掌握疾病預(yù)防知識，避免再次損傷；心理狀態(tài)良好，SAS評分恢復(fù)正常（≤50分）。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護理1.藥物止痛護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊（0.3g，口服，每12小時1次），指導(dǎo)患者在飯后服用，以減少胃腸道刺激。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)（如胃腸道不適、頭暈等），告知患者如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，記錄VAS評分變化。入院第1天用藥后2小時，患者VAS評分降至5分；入院第2天，VAS評分降至4分；入院第3天，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量為0.2g，每12小時1次，VAS評分維持在3分左右。2.物理止痛護理：急性期（入院前3天）給予右側(cè)肩部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于結(jié)節(jié)間溝處，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕局部炎癥反應(yīng)和疼痛。冷敷時注意觀察皮膚情況，避免凍傷。入院第4天起，改為熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃）外包毛巾敷于肩部，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。同時給予紅外線照射治療，波長800-1000nm，功率200W，距離皮膚30-40cm，每次20分鐘，每日1次，照射時協(xié)助患者調(diào)整體位，確保照射部位準(zhǔn)確，避免燙傷。3.體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免右側(cè)肩部受壓。臥床時可在右側(cè)肘部下方墊一軟枕，使肩關(guān)節(jié)處于輕度外展、前屈位，減輕肌腱張力。坐立時避免長時間低頭或伏案工作，可將座椅高度調(diào)整至合適位置，使肩部放松。4.放松療法：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)進行5-10分鐘，每日2次。同時播放舒緩的音樂，幫助患者放松心情，減輕疼痛感知。（二）軀體活動障礙護理1.制動與保護：入院初期（前3天）給予右側(cè)肩關(guān)節(jié)制動，使用三角巾懸吊患肢，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，避免肩關(guān)節(jié)過度活動加重?fù)p傷。告知患者制動期間避免提重物、劇烈活動及突然發(fā)力，如需移動患肢，應(yīng)緩慢、輕柔。2.循序漸進康復(fù)鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個性化康復(fù)鍛煉計劃，分階段進行。（1）第一階段（入院1-3天，制動期）：主要進行腕關(guān)節(jié)及手指的主動活動。指導(dǎo)患者進行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，手指屈伸、抓握訓(xùn)練，每個動作重復(fù)10-15次，每日3組。鍛煉時注意動作緩慢、輕柔，避免用力過猛。（2）第二階段（入院4-7天，輕度活動期）：在制動解除后，開始進行肩關(guān)節(jié)被動活動及肘關(guān)節(jié)主動活動。肩關(guān)節(jié)被動活動：由護士協(xié)助患者進行前屈、后伸、外展、內(nèi)收動作，每個動作緩慢進行，達到最大活動度時停留3-5秒，每個動作重復(fù)5-10次，每日2組。肘關(guān)節(jié)主動活動：指導(dǎo)患者進行屈肘、伸肘動作，屈肘時盡量使手掌觸及肩部，伸肘時保持手臂伸直，每個動作重復(fù)10-15次，每日3組。（3）第三階段（入院8-14天，主動活動期）：加強肩關(guān)節(jié)主動活動及肌力訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)主動活動：指導(dǎo)患者自主進行前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋動作，逐漸增加活動幅度，每個動作重復(fù)10-15次，每日3組。肌力訓(xùn)練：①屈肘訓(xùn)練：使用1kg啞鈴進行屈肘動作，每組10次，每日2組；②肩前屈訓(xùn)練：患者坐位，手臂自然下垂，手持0.5kg啞鈴，緩慢前屈肩關(guān)節(jié)至最大角度，再緩慢放下，每組10次，每日2組；③外展訓(xùn)練：手持0.5kg啞鈴，緩慢外展肩關(guān)節(jié)至最大角度，再緩慢放下，每組10次，每日2組。鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇，立即停止鍛煉，調(diào)整鍛煉方案。（4）第四階段（入院15天至出院，功能恢復(fù)期）：進行日常生活活動能力訓(xùn)練及工作模擬訓(xùn)練。日常生活活動能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行穿衣、脫衣、梳頭、刷牙、進食等動作，逐漸恢復(fù)生活自理能力。工作模擬訓(xùn)練：根據(jù)患者搬運工的職業(yè)特點，進行提物、搬運等動作訓(xùn)練，從提0.5kg物品開始，逐漸增加重量至3-5kg，訓(xùn)練動作的協(xié)調(diào)性和力量，為重返工作崗位做準(zhǔn)備。3.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與監(jiān)督：每日定時指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉，詳細講解每個動作的要領(lǐng)和注意事項，示范正確的動作姿勢。采用“一對一”的指導(dǎo)方式，確?；颊哒莆斟憻挿椒āＭ瑫r加強對患者鍛煉的監(jiān)督，記錄鍛煉的次數(shù)、時間及患者的反應(yīng)，及時調(diào)整鍛煉計劃。（三）知識缺乏護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式向患者及家屬講解肱二頭肌肌腱損傷的病因（如長期負(fù)重、突然發(fā)力、姿勢不良等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案（包括藥物治療、物理治療、康復(fù)鍛煉等）及預(yù)后。每周組織1次健康宣教講座，邀請患者及家屬參加，解答他們的疑問。發(fā)放疾病知識手冊，方便患者及家屬隨時查閱。2.治療護理知識指導(dǎo)：向患者講解藥物治療的目的、用法、劑量及不良反應(yīng)觀察要點；講解物理治療（冷敷、熱敷、紅外線照射）的作用、方法及注意事項；講解康復(fù)鍛煉的重要性、分階段鍛煉計劃及動作要領(lǐng)。通過示范、回示教等方式，確?；颊哒莆崭黜椫委熥o理操作。3.預(yù)防知識指導(dǎo)：告知患者出院后注意事項，如避免長時間負(fù)重、避免突然發(fā)力提拉重物、注意肩部保暖、保持正確的工作姿勢；指導(dǎo)患者進行肩部肌肉力量訓(xùn)練，增強肩部穩(wěn)定性，預(yù)防再次損傷；建議患者定期進行肩部檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。（四）焦慮情緒護理1.心理溝通與支持：每日與患者進行至少30分鐘的溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感上的支持和安慰。向患者介紹疾病的治療效果和成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的焦慮情緒表示理解和接納，避免否定或忽視患者的感受。2.家庭支持系統(tǒng)動員：與患者家屬溝通，告知他們家庭支持對患者康復(fù)的重要性，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神和物質(zhì)上的支持。指導(dǎo)家屬如何與患者進行有效溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。3.放松訓(xùn)練與娛樂活動：除了深呼吸放松訓(xùn)練外，還指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上放松全身肌肉，每次20-30分鐘，每日1次。根據(jù)患者的興趣愛好，提供書籍、雜志、電視等娛樂設(shè)施，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒。入院第7天，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理1.皮膚完整性受損預(yù)防：定期協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、清潔、干燥，及時更換床單被套。觀察右側(cè)肩部、肘部及骶尾部皮膚情況，每日進行皮膚評估，記錄皮膚顏色、溫度、有無壓紅、破損等。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。2.便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（蘋果、香蕉、橙子等）、粗糧（燕麥、玉米等）。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml。指導(dǎo)患者進行腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進腸蠕動。協(xié)助患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，每日早餐后指導(dǎo)患者入廁排便，營造安靜、舒適的排便環(huán)境。入院期間患者未發(fā)生便秘。（六）病情觀察與記錄密切觀察患者肩部疼痛情況，每日定時測量VAS評分并記錄。觀察肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動度、肌力變化，每周進行1次?？茩z查，記錄活動度和肌力分級。觀察患者生命體征變化，尤其是血壓變化，因患者有高血壓病史，每日測量血壓2次，記錄血壓值，確保血壓控制在正常范圍。觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、頭暈等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。觀察康復(fù)鍛煉效果及患者的耐受性，及時調(diào)整護理計劃。做好護理記錄，確保記錄及時、準(zhǔn)確、完整。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛管理：根據(jù)患者疼痛程度和病情變化，采取藥物止痛與物理止痛相結(jié)合的方法，分階段調(diào)整治療方案，有效緩解了患者的疼痛。同時結(jié)合放松療法和體位護理，提高了患者的舒適度，疼痛管理效果顯著，患者VAS評分從入院時的7分降至出院時的1分。2.分階段康復(fù)鍛煉計劃：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了科學(xué)、合理的分階段康復(fù)鍛煉計劃，從制動期的腕指活動到功能恢復(fù)期的工作模擬訓(xùn)練，循序漸進，符合患者的生理恢復(fù)規(guī)律。在鍛煉過程中加強指導(dǎo)和監(jiān)督，確保了鍛煉的安全性和有效性，患者肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動度、肌力均得到了良好恢復(fù)。3.多維度心理護理：針對患者的焦慮情緒，不僅進行心理溝通與支持，還動員家庭支持系統(tǒng)，并開展放松訓(xùn)練和娛樂活動，多維度緩解患者的焦慮情緒，患者SAS評分從入院時的58分降至出院時的42分，心理狀態(tài)良好。（二）護理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細致度有待提高：在康復(fù)鍛煉過程中，雖然進行了“一對一”的指導(dǎo)，但對于部分動作的細節(jié)講解還不夠細致，如肌力訓(xùn)練時的呼吸配合、動作速度控制等，導(dǎo)致患者在初期鍛煉時出現(xiàn)動作不規(guī)范的情況，影響了鍛煉效果。2.患者飲食指導(dǎo)的針對性不足：雖然對患者進行了飲食指導(dǎo)，強調(diào)了膳食纖維和水分的攝入，但未根據(jù)患者的高血壓病史和飲食習(xí)慣制定個性化的飲食方案，患者在入院初期仍存在飲食偏咸、飲水不足的情況，不利于血壓控制和便