股動(dòng)脈夾層的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“突發(fā)右側(cè)大腿疼痛4小時(shí)，加重伴麻木1小時(shí)”于2025年3月12日15:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期自行服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳（日常波動(dòng)在150-170/90-100mmHg）；有2型糖尿病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；吸煙史30年，每日20支，未戒煙；飲酒史20年，每日飲白酒約250ml。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院當(dāng)日上午11:00在田間勞作時(shí)突發(fā)右側(cè)大腿根部持續(xù)性銳痛，呈“刀割樣”，疼痛評(píng)分8分（NRS評(píng)分法），伴出汗、煩躁，無(wú)惡心嘔吐、胸悶心悸。自行休息并口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛無(wú)緩解，遂由家屬送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，測(cè)血壓175/105mmHg，給予“硝酸甘油5mg舌下含服”后血壓降至150/95mmHg，但疼痛仍持續(xù)。1小時(shí)前患者出現(xiàn)右側(cè)小腿麻木、皮溫較左側(cè)降低，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院急診。急診查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/100mmHg（右上肢），160/98mmHg（左上肢）。神志清楚，急性病容，痛苦表情。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。右側(cè)大腿根部皮膚稍腫脹，壓痛明顯，右側(cè)膝關(guān)節(jié)以下皮溫較左側(cè)低約2℃，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（+），左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好（+++），右側(cè)足趾活動(dòng)尚可，感覺(jué)麻木，左側(cè)正常。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖8.3mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脫氫酶（LDH）180U/L，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）25mg/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體1.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。2.影像學(xué)檢查：急診下肢血管超聲：右側(cè)股動(dòng)脈近段可見(jiàn)內(nèi)膜撕裂，管腔內(nèi)可見(jiàn)真假兩腔，真腔內(nèi)徑約4mm，假腔內(nèi)徑約8mm，假腔內(nèi)可見(jiàn)少量低回聲血栓形成，彩色多普勒顯示真腔內(nèi)血流速度增快（峰速180cm/s），假腔內(nèi)血流緩慢。右側(cè)股靜脈、腘動(dòng)脈、脛前脛后動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖（未見(jiàn)ST-T動(dòng)態(tài)改變）。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（四）診斷與病情分級(jí)根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.右側(cè)股動(dòng)脈夾層（StanfordB型）；2.高血壓病3級(jí)（很高危組）；3.2型糖尿病。病情分級(jí)：患者目前無(wú)肢體缺血壞死表現(xiàn)，屬于急性非復(fù)雜性股動(dòng)脈夾層（假腔無(wú)明顯擴(kuò)張、無(wú)重要臟器灌注障礙）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，有效控制患者血壓，緩解疼痛癥狀，維持肢體有效灌注，預(yù)防夾層進(jìn)展、破裂及血栓形成等并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者及家屬疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.疼痛管理：患者入院24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至2分以下，出院前無(wú)明顯疼痛。2.血壓控制：入院1小時(shí)內(nèi)將收縮壓控制在120-140mmHg，舒張壓控制在70-80mmHg，住院期間血壓波動(dòng)在目標(biāo)范圍內(nèi)，無(wú)血壓驟升驟降。3.組織灌注：右側(cè)小腿皮溫在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至與左側(cè)基本一致（溫差＜0.5℃），右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)維持在（++）及以上，患者右側(cè)小腿麻木感消失，足趾活動(dòng)正常，感覺(jué)功能恢復(fù)。4.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無(wú)夾層破裂、肢體缺血壞死、深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥發(fā)生。5.心理護(hù)理：患者焦慮評(píng)分（SAS）由入院時(shí)的65分降至出院前的50分以下，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護(hù)理。6.健康教育：患者及家屬能正確說(shuō)出股動(dòng)脈夾層的誘因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)及自我護(hù)理注意事項(xiàng)，掌握血壓監(jiān)測(cè)方法和藥物服用方法，出院后能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、定期復(fù)查。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法每1小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，并記錄于疼痛護(hù)理單。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為8分，右側(cè)大腿根部銳痛，無(wú)放射痛。2.藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，注射后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分；1小時(shí)后再次評(píng)估疼痛評(píng)分仍為5分，遵醫(yī)囑給予地佐辛注射液5mg靜脈推注，推注后20分鐘疼痛評(píng)分降至3分。之后每4小時(shí)評(píng)估疼痛一次，疼痛評(píng)分維持在2-3分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。用藥期間密切觀察患者呼吸、意識(shí)狀態(tài)，防止呼吸抑制等不良反應(yīng)，患者用藥后呼吸維持在18-22次/分，意識(shí)清楚，無(wú)頭暈、惡心等不適。3.非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：保持病房安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免右側(cè)下肢過(guò)度活動(dòng)，可適當(dāng)抬高床頭15-30°，以減輕疼痛。采用深呼吸放松法，指導(dǎo)患者用鼻深吸氣3秒，再用口緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日3次。與患者進(jìn)行溫和溝通，轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力，如談?wù)摶颊吒信d趣的話題、播放舒緩音樂(lè)等。（二）血壓控制護(hù)理1.血壓監(jiān)測(cè)：給予患者心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘測(cè)量一次血壓（雙側(cè)上肢及右側(cè)下肢血壓對(duì)比），待血壓穩(wěn)定后改為每30分鐘測(cè)量一次，24小時(shí)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次。準(zhǔn)確記錄血壓變化，繪制血壓動(dòng)態(tài)曲線。入院時(shí)右側(cè)上肢血壓165/100mmHg，左側(cè)上肢160/98mmHg，右側(cè)下肢血壓140/85mmHg（因夾層導(dǎo)致下肢血壓較上肢低）。2.降壓藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予硝普鈉注射液50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，初始速率為10μg/min，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整滴速，每5-10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10μg/min，直至收縮壓降至130mmHg左右。2小時(shí)后患者血壓降至135/80mmHg，將硝普鈉滴速調(diào)整為25μg/min維持。同時(shí)口服纈沙坦氨氯地平片（纈沙坦80mg+氨氯地平5mg）qd，晨起空腹服用。用藥期間密切觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。硝普鈉使用超過(guò)24小時(shí)后，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氰化物濃度，結(jié)果為0.3mg/L（正常＜0.5mg/L），無(wú)氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)。3.體位與活動(dòng)護(hù)理：急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便，避免劇烈翻身、坐起及下肢活動(dòng)，防止血壓驟升。協(xié)助患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，保持身體軸線一致，避免右側(cè)下肢受壓。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈），每次10-15分鐘，每日3次，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成，但需避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致夾層進(jìn)展。4.飲食與情緒護(hù)理：給予低鹽（每日鹽攝入量＜5g）、低脂、低糖飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮、憤怒等不良情緒，因情緒波動(dòng)易導(dǎo)致血壓升高。護(hù)士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。（三）組織灌注護(hù)理1.肢體循環(huán)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察右側(cè)下肢皮溫、膚色、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與左側(cè)對(duì)比，記錄于護(hù)理記錄單。入院時(shí)右側(cè)小腿皮溫34℃，左側(cè)36℃，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），右側(cè)小腿麻木感明顯。通過(guò)保暖措施（加蓋棉被，避免使用熱水袋直接熱敷，防止?fàn)C傷），24小時(shí)后右側(cè)小腿皮溫升至35.5℃，左側(cè)36℃，溫差縮小至0.5℃；右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)至（++），麻木感減輕。48小時(shí)后右側(cè)小腿皮溫與左側(cè)一致，均為36℃，麻木感消失，足趾活動(dòng)正常。2.血運(yùn)改善護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每12小時(shí)一次，預(yù)防假腔內(nèi)血栓擴(kuò)大及深靜脈血栓形成。注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射。用藥期間觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等，每日監(jiān)測(cè)凝血功能，患者未出現(xiàn)出血癥狀，凝血功能指標(biāo)維持在正常范圍。3.病情觀察：密切觀察患者有無(wú)肢體疼痛加劇、皮溫進(jìn)一步降低、膚色蒼白或發(fā)紺、感覺(jué)消失、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等肢體缺血加重表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、便血等腹部臟器灌注障礙癥狀，有無(wú)頭暈、頭痛、意識(shí)改變等腦血管灌注異常表現(xiàn)，患者住院期間未出現(xiàn)上述癥狀。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.夾層破裂預(yù)防：密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓和心率，保持血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，避免血壓驟升導(dǎo)致夾層破裂。觀察患者有無(wú)突發(fā)劇烈腹痛、大腿根部腫脹加劇、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等夾層破裂征象，一旦出現(xiàn)，立即建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)夾層破裂跡象。2.深靜脈血栓形成預(yù)防：除遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣外，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日4次。使用間歇充氣加壓裝置（IPC）對(duì)雙側(cè)下肢進(jìn)行加壓治療，每次30分鐘，每日2次。保持床單位整潔，避免患者下肢受壓。每日觀察雙側(cè)下肢有無(wú)腫脹、壓痛，測(cè)量下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm），記錄對(duì)比。患者住院期間雙側(cè)下肢周徑無(wú)明顯差異，未出現(xiàn)深靜脈血栓形成。3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，尤其是靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作。保持穿刺部位皮膚清潔干燥，每日更換輸液貼，觀察有無(wú)紅腫、滲液。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，保持尿液通暢，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染。（五）心理護(hù)理1.心理狀態(tài)評(píng)估：入院時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分65分，屬于中度焦慮?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安、失眠、對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂。2.心理疏導(dǎo)措施：護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言講解股動(dòng)脈夾層的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者目前病情穩(wěn)定，通過(guò)積極治療和護(hù)理可以康復(fù)，減輕其擔(dān)憂。向患者介紹成功治療的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)其提出的問(wèn)題耐心解答，給予情感支持。指導(dǎo)患者采用漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日睡前進(jìn)行，每次20分鐘，幫助其緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。3.家屬支持：與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和安慰。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，共同參與患者的康復(fù)過(guò)程。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者住院第5天SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護(hù)理。（六）健康教育護(hù)理1.疾病知識(shí)教育：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹股動(dòng)脈夾層的誘因（如高血壓、吸煙、飲酒、勞累等）、臨床表現(xiàn)（突發(fā)肢體疼痛、麻木、皮溫降低等）、治療要點(diǎn)及常見(jiàn)并發(fā)癥，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知水平。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如硝普鈉需避光靜脈滴注，纈沙坦氨氯地平片需晨起空腹服用，低分子肝素鈣需皮下注射等。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者如出現(xiàn)頭痛、頭暈、面部潮紅、牙齦出血等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬正確使用電子血壓計(jì)測(cè)量血壓，每日測(cè)量2次（晨起空腹、睡前），測(cè)量前安靜休息5-10分鐘，測(cè)量時(shí)取坐位，袖帶松緊適宜。記錄血壓變化，如有血壓持續(xù)升高或波動(dòng)較大，及時(shí)就醫(yī)。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙戒酒，避免勞累，保證充足睡眠（每日7-8小時(shí)）。飲食宜低鹽、低脂、低糖，多吃新鮮蔬菜水果、粗糧，避免辛辣刺激性食物。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，急性期過(guò)后可逐漸增加活動(dòng)量，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查下肢血管超聲、血壓、血糖、凝血功能等指標(biāo)，如有不適（如肢體疼痛、麻木、血壓異常等），及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。同時(shí)密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，確保用藥安全。2.血壓控制精準(zhǔn)：建立了嚴(yán)密的血壓監(jiān)測(cè)制度，采用靜脈降壓藥物與口服降壓藥物聯(lián)合使用的方法，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整硝普鈉滴速，使患者血壓在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，有效防止了夾層進(jìn)展和破裂。3.組織灌注監(jiān)測(cè)細(xì)致：每小時(shí)觀察下肢循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體灌注異常并采取保暖、藥物等干預(yù)措施，促進(jìn)了肢體循環(huán)的恢復(fù)，預(yù)防了肢體缺血壞死的發(fā)生。4.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：通過(guò)心理評(píng)估了解患者的焦慮程度，采取多樣化的心理疏導(dǎo)措施，并鼓勵(lì)家屬參與，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在教育內(nèi)容的個(gè)性化方面存在不足，如未根據(jù)患者的文化程度和理解能力調(diào)整教育方式和內(nèi)容，部分內(nèi)容患者及家屬掌握不夠牢固。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)缺乏系統(tǒng)性和階段性，如未制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間指導(dǎo)不夠具體。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療護(hù)理過(guò)程中，與血管外科