骨盆直腸窩膿腫護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，漢族，個(gè)體戶，因“肛周脹痛伴發(fā)熱3天，加重1天”于2025年3月10日14:00急診入院?；颊咧髟V3天前無明顯誘因出現(xiàn)肛周脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但脹痛癥狀無緩解。1天前上述癥狀明顯加重，肛周脹痛劇烈，影響坐立及睡眠，體溫升至39.2℃，伴里急后重感，無便血、黏液便，無排尿困難。為求進(jìn)一步診治來我院急診，門診行肛周超聲檢查提示“骨盆直腸窩膿腫”，遂以“骨盆直腸窩膿腫”收住我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每日飲白酒2兩。配偶及子女體健，家族中無類似疾病史。（二）入院時(shí)病情評估1.生命體征：體溫39.0℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被迫體位（左側(cè)臥位），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。3.?？茩z查：肛周皮膚無紅腫、破潰，肛門指檢：肛門括約肌緊張度正常，直腸右側(cè)壁可觸及一約5cm×4cm大小的腫塊，質(zhì)地偏硬，壓痛明顯，邊界欠清，活動(dòng)度差，指套退出時(shí)無染血。肛門鏡檢查：直腸黏膜充血、水腫，右側(cè)壁可見隆起，表面黏膜光滑，無破潰及出血點(diǎn)。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025年3月10日急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%，淋巴細(xì)胞比例8.5%，單核細(xì)胞比例2.8%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.3%，嗜堿性粒細(xì)胞比例0.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（2025年3月10日急診）：120mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.降鈣素原（2025年3月10日急診）：1.5ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL）。4.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025年3月10日急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L。5.凝血功能（2025年3月10日急診）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.5g/L。6.肛周超聲（2025年3月10日急診）：于骨盆直腸窩區(qū)域探及一范圍約5.2cm×4.1cm的不均質(zhì)低回聲包塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI示其內(nèi)可見少許血流信號，考慮骨盆直腸窩膿腫。7.盆腔CT平掃（2025年3月10日急診）：骨盆直腸窩內(nèi)見類圓形低密度灶，大小約5.0cm×4.2cm，邊界模糊，增強(qiáng)掃描病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部無強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，考慮骨盆直腸窩膿腫。（四）入院診斷骨盆直腸窩膿腫；發(fā)熱（感染性）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與骨盆直腸窩膿腫炎癥刺激及腫塊壓迫有關(guān)。2.體溫過高：與膿腫感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮：與疾病疼痛劇烈、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏骨盆直腸窩膿腫疾病相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理知識。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后傷口分泌物刺激肛周皮膚有關(guān)。6.有便秘的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后疼痛不敢排便、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。7.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與膿腫未及時(shí)引流、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。3.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療及護(hù)理。4.患者及家屬掌握骨盆直腸窩膿腫疾病相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。5.患者肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損。6.患者術(shù)后排便通暢，無便秘發(fā)生。7.患者感染得到有效控制，無感染擴(kuò)散跡象。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：密切觀察患者生命體征及病情變化，給予降溫、止痛等對癥護(hù)理，做好心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備工作。2.術(shù)后護(hù)理：重點(diǎn)做好傷口護(hù)理、引流管護(hù)理，觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)患者飲食、排便及康復(fù)訓(xùn)練。3.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。密切觀察患者肛周脹痛癥狀的變化，詢問患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，使用視覺模擬評分法（VAS）每4小時(shí)評估一次疼痛程度并記錄?；颊呷朐簳r(shí)體溫39.0℃，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫降至38.5℃。同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注注射用頭孢曲松鈉2.0g（加入0.9%氯化鈉注射液100mL中），每12小時(shí)一次，靜脈輸注甲硝唑注射液0.5g，每8小時(shí)一次，以控制感染。輸注抗生素過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。2.疼痛護(hù)理：患者疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時(shí)一次。指導(dǎo)患者采取舒適體位，如左側(cè)臥位或俯臥位，避免壓迫膿腫部位加重疼痛。給予患者肛周局部冷敷，用毛巾包裹冰袋，溫度以4-6℃為宜，每次冷敷15-20分鐘，間隔2-3小時(shí)一次，以減輕局部炎癥反應(yīng)和疼痛。護(hù)理人員多與患者溝通交流，分散其注意力，如聽輕音樂、聊天等，緩解疼痛帶來的不適。用藥后30分鐘評估患者疼痛程度，VAS評分降至5分，患者表示疼痛有所緩解。3.心理護(hù)理：患者因疼痛劇烈、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后而出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、食欲下降。護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽其主訴，向患者詳細(xì)講解骨盆直腸窩膿腫的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及手術(shù)的必要性和安全性，介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功案例，增強(qiáng)患者對治療的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴、關(guān)心患者，緩解其焦慮情緒。通過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)理人員交流病情。4.術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，確?；颊邿o手術(shù)禁忌癥。術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術(shù)中污染及術(shù)后便秘。術(shù)前備皮，范圍為會(huì)陰部、肛周及臀部皮膚，備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌肉注射，以鎮(zhèn)靜催眠，減少患者緊張情緒。同時(shí)，準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品和藥品，如無菌敷料、引流管等。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于2025年3月10日18:00在硬膜外麻醉下行“骨盆直腸窩膿腫切開引流術(shù)”，術(shù)中切開膿腫，引出黃綠色膿液約80mL，放置橡膠引流管一根，術(shù)畢于19:30返回病房。術(shù)后醫(yī)囑：一級護(hù)理，禁食6小時(shí)后改流質(zhì)飲食，逐步過渡至普食；持續(xù)低流量吸氧（2L/min）；心電監(jiān)護(hù)；靜脈輸注抗生素抗感染、補(bǔ)液、止血等治療；傷口每日換藥一次。1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房后，立即給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測量一次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)測量一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。觀察患者傷口有無滲血、滲液，引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量等，并做好記錄。術(shù)后患者體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，意識清楚，面色紅潤，末梢循環(huán)良好。傷口敷料有少量淡紅色滲血，引流管通暢，引流液為黃綠色膿液，量約20mL。2.體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后協(xié)助患者采取舒適體位，如左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，避免壓迫傷口，減輕疼痛。鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，用藥后30分鐘評估疼痛程度，VAS評分降至3分。指導(dǎo)患者深呼吸、放松全身肌肉，以減輕疼痛。避免患者劇烈活動(dòng)，防止傷口牽拉加重疼痛。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每4小時(shí)評估患者疼痛程度一次，根據(jù)疼痛評分及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食結(jié)束后，給予患者少量溫開水，觀察無惡心、嘔吐等不適后，給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第2天過渡至普食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免食用油膩、煎炸食物，防止便秘。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000mL，以保持大便通暢。5.傷口護(hù)理：術(shù)后每日傷口換藥一次，換藥前協(xié)助患者采取側(cè)臥位，暴露傷口。換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，先用生理鹽水棉球擦拭傷口周圍皮膚，再用雙氧水沖洗傷口，去除傷口內(nèi)的壞死組織和膿液，最后用碘伏消毒傷口，放置無菌紗布引流。觀察傷口愈合情況，如傷口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，肉芽組織生長情況等。術(shù)后第1天傷口換藥時(shí)，見傷口內(nèi)肉芽組織新鮮，有少量淡紅色滲液，無明顯紅腫及化膿。術(shù)后第3天傷口換藥時(shí)，傷口滲液明顯減少，肉芽組織生長良好。6.引流管護(hù)理：妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為黃綠色膿液，量約30mL；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約15mL；術(shù)后第3天引流液量約5mL，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，觀察傷口有無滲液、腫脹等情況。7.排便護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后第1天開始床上排便，避免下床排便時(shí)過度用力導(dǎo)致傷口裂開。鼓勵(lì)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)盡量縮短時(shí)間，避免久蹲。如患者出現(xiàn)排便困難，遵醫(yī)囑給予開塞露40mL納肛，促進(jìn)排便。術(shù)后第1天患者排便一次，大便成形，無便血及疼痛加劇。術(shù)后第2天排便一次，排便通暢。8.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）感染：密切觀察患者體溫、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白變化，遵醫(yī)囑按時(shí)足量使用抗生素。保持傷口清潔干燥，避免傷口污染。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.3%，C反應(yīng)蛋白50mg/L，較入院時(shí)明顯下降。（2）壓瘡：定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。（3）下肢深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，如屈伸下肢、踝泵運(yùn)動(dòng)等，每日3-4次，每次15-20分鐘。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及感覺異常等情況。（三）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解骨盆直腸窩膿腫的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，告知患者膿腫切開引流術(shù)后一般預(yù)后良好，但有復(fù)發(fā)的可能，如出現(xiàn)肛周脹痛、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，多飲水，每日飲水量不少于2000mL，避免食用辛辣、刺激性食物，避免飲酒。3.排便指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免久蹲、久坐，排便時(shí)避免過度用力。保持大便通暢，如出現(xiàn)便秘，可適當(dāng)食用富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，必要時(shí)可使用緩瀉劑。4.肛周護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持肛周清潔干燥，每日用溫水坐浴2-3次，每次15-20分鐘，坐浴后用柔軟的毛巾輕輕擦干肛周皮膚。避免用手搔抓肛周皮膚，防止皮膚破損引起感染。5.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如打籃球、踢足球等。6.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗生素一段時(shí)間，不可自行停藥或增減劑量。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。7.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月各復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肛周超聲等，以了解傷口愈合情況。如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、滲液增多等情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理措施到位：術(shù)前術(shù)后均及時(shí)評估患者疼痛程度，采取了藥物止痛、物理降溫、冷敷、體位護(hù)理、心理疏導(dǎo)等多種疼痛護(hù)理措施，有效減輕了患者的疼痛不適，提高了患者的舒適度?；颊咝g(shù)前VAS評分從8分降至5分，術(shù)后從6分降至3分，疼痛控制效果良好。2.引流管護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格遵守引流管護(hù)理操作規(guī)程，妥善固定引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)記錄并根據(jù)引流情況拔除引流管，避免了引流管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)因疼痛和擔(dān)心預(yù)后出現(xiàn)明顯焦慮情緒，護(hù)理人員及時(shí)給予心理干預(yù)，通過溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者對治療的信心，使其能主動(dòng)配合治療及護(hù)理。4.健康指導(dǎo)全面細(xì)致：針對患者的病情和術(shù)后恢復(fù)情況，制定了全面細(xì)致的健康指導(dǎo)計(jì)劃，包括疾病知識、飲食、排便、肛周護(hù)理、休息與活動(dòng)、用藥及復(fù)查等方面，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，為患者術(shù)后康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前腸道準(zhǔn)備不夠充分：術(shù)前晚給予肥皂水灌腸后，患者術(shù)后第1天排便時(shí)仍有少量糞便殘留，可能會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是灌腸液量不足或灌腸后患者排便不徹底。2.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠具體：雖然鼓勵(lì)患者術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)，但對于康復(fù)訓(xùn)練的具體方法、強(qiáng)度、時(shí)間等指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者可能存在活動(dòng)不當(dāng)?shù)那闆r，影響術(shù)后恢復(fù)。3.疼痛評估的頻率有待進(jìn)一步優(yōu)化：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)評估一次疼痛程度，對于疼痛