醫(yī)院感染防控管理規(guī)范制度為規(guī)范醫(yī)院感染防控管理工作，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)患健康，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》（WS/T592）等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本管理規(guī)范制度。一、總則1.適用范圍：本制度適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門及所有工作人員，涵蓋診療活動(dòng)全流程的感染防控管理。2.基本原則：遵循“預(yù)防為主、科學(xué)防控、全員參與、責(zé)任到人”原則，將感染防控融入醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化管理。二、組織管理體系（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、藥學(xué)、后勤等部門負(fù)責(zé)人，主要職責(zé)：審議醫(yī)院感染防控規(guī)劃、制度及應(yīng)急預(yù)案，督導(dǎo)重大感染防控決策的落實(shí)；協(xié)調(diào)多部門資源，解決感染防控難點(diǎn)問題（如抗菌藥物管理、重點(diǎn)科室改造等）；每季度召開會(huì)議，分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估防控效果，提出改進(jìn)措施。（二）感染管理部門作為委員會(huì)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，配備專職感控人員（按床位數(shù)/診療量合理配置），職責(zé)包括：制定并實(shí)施感染防控工作計(jì)劃，指導(dǎo)科室開展日常感控工作；開展感染監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在隱患并干預(yù)；組織消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，確保符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》（WS310）等標(biāo)準(zhǔn)要求；參與醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目的感控設(shè)計(jì)審核（如手術(shù)室布局、消毒供應(yīng)中心流程優(yōu)化）。（三）科室感染管理小組以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員含感控護(hù)士、兼職感控醫(yī)師，職責(zé)：落實(shí)科室感控措施（如手衛(wèi)生依從性管理、器械消毒滅菌核查）；及時(shí)報(bào)告感染病例，配合開展暴發(fā)調(diào)查與處置；每月召開小組會(huì)議，分析科室感控薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)與手衛(wèi)生1.職業(yè)防護(hù)：根據(jù)診療操作風(fēng)險(xiǎn)（如氣管插管、標(biāo)本采集），選擇醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等防護(hù)用品，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外預(yù)防”原則（參考《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311）。高風(fēng)險(xiǎn)操作后及時(shí)更換污染防護(hù)用品，銳器傷按《醫(yī)務(wù)人員銳器傷防護(hù)與處理規(guī)范》處置。2.手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313），在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生（流動(dòng)水+洗手液或速干手消毒劑）。感控部門每月監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性與正確率，目標(biāo)值≥95%。（二）醫(yī)療器械與器具管理1.分類處置：按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》（WS310）要求，將醫(yī)療器械分為高度（如手術(shù)器械、血透導(dǎo)管）、中度（如呼吸機(jī)管路）、低度危險(xiǎn)性物品（如血壓計(jì)袖帶），分別采用滅菌、高水平消毒、清潔/中水平消毒處理。2.復(fù)用管理：復(fù)用器械須經(jīng)消毒供應(yīng)中心集中處理，嚴(yán)禁科室自行處置（特殊器械除外）。外來器械（如骨科植入物器械）需提前備案，嚴(yán)格審核滅菌流程。3.一次性用品：禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具，用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。（三）環(huán)境清潔與消毒1.清潔原則：遵循“先清潔、后消毒，從潔到污”順序，高頻接觸表面（如床欄、心電監(jiān)護(hù)儀按鈕）每日至少2次清潔消毒，遇污染時(shí)立即消毒。2.消毒劑選擇：根據(jù)污染病原體類型選擇（如MRSA污染用含氯消毒劑，朊病毒污染用氫氧化鈉處理，參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367）。終末消毒（如患者出院/轉(zhuǎn)科后）需采用有效濃度消毒劑，作用時(shí)間符合要求。3.空氣凈化：普通病房加強(qiáng)通風(fēng)（每日≥2次，每次30分鐘），手術(shù)室、ICU等采用空氣凈化裝置，定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量（細(xì)菌菌落數(shù)≤4CFU/（15min·直徑9cm平皿））。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：嚴(yán)格區(qū)分感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物，使用專用包裝物/容器，標(biāo)識(shí)清晰。銳器放入防刺穿的銳器盒，滿3/4時(shí)封閉處置。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日消毒，暫存時(shí)間≤48小時(shí)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)雙人核對(duì)，做好登記，交接記錄保存≥3年。（五）抗菌藥物合理使用1.管理要求：落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格掌握用藥指征，開展病原學(xué)檢測(cè)（目標(biāo)性治療送檢率≥50%），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。2.耐藥菌防控：對(duì)MRSA、CRE等耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，單間或同類患者同室安置，醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，使用專用器械、物品，定期環(huán)境消毒。（六）重點(diǎn)科室防控1.手術(shù)室手術(shù)間管理：每日術(shù)前/術(shù)后清潔消毒，連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間≥30分鐘（清潔手術(shù)），污染手術(shù)后終末消毒。器械管理：手術(shù)器械滅菌合格率100%，植入物器械需生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。人員管理：進(jìn)入手術(shù)室須更換衣褲、鞋，戴帽子口罩，限制無關(guān)人員出入。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對(duì)氣管插管、深靜脈置管患者每日評(píng)估留置必要性，盡早拔除。感染監(jiān)測(cè)：開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，分析感染危險(xiǎn)因素并干預(yù)。環(huán)境管理：床單元間距≥1.2米，物體表面每日消毒≥2次，遇污染立即處理。3.新生兒病房分區(qū)管理：設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，工作人員進(jìn)入清潔區(qū)需更衣、洗手、戴口罩。探視管理：限制探視人數(shù)及時(shí)長(zhǎng)，探視者需洗手、戴口罩，患感染性疾病者禁止探視。暖箱管理：每日清潔消毒，患兒出院/轉(zhuǎn)出后終末消毒，定期監(jiān)測(cè)暖箱內(nèi)細(xì)菌數(shù)。四、感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警（一）病例監(jiān)測(cè)1.全院監(jiān)測(cè)：臨床科室及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，感控部門通過電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等主動(dòng)監(jiān)測(cè)，每月分析感染率、漏報(bào)率（目標(biāo)漏報(bào)率≤10%）。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)ICU、手術(shù)室、血液透析室等重點(diǎn)科室，開展VAP、手術(shù)部位感染（SSI）等目標(biāo)監(jiān)測(cè)，每季度反饋科室并提出改進(jìn)建議。（二）消毒滅菌與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)1.消毒滅菌效果：每月監(jiān)測(cè)滅菌器生物監(jiān)測(cè)（如壓力蒸汽滅菌器每周1次）、消毒劑濃度（每日監(jiān)測(cè)），結(jié)果不符合要求時(shí)立即停用并追溯處理。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)：每季度監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌菌落數(shù)，手術(shù)室、新生兒病房每月監(jiān)測(cè)，結(jié)果超標(biāo)時(shí)分析原因并整改。（三）預(yù)警與處置1.預(yù)警機(jī)制：感控部門建立感染病例數(shù)據(jù)庫(kù)，通過大數(shù)據(jù)分析識(shí)別聚集性病例（如短期內(nèi)同一科室≥3例同類感染），及時(shí)啟動(dòng)預(yù)警。2.暴發(fā)處置：發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，開展流行病學(xué)調(diào)查（病例定義、傳播途徑分析），采取隔離患者、強(qiáng)化消毒、追溯滅菌流程等措施，控制事態(tài)發(fā)展。五、培訓(xùn)與宣教（一）人員培訓(xùn)1.新員工培訓(xùn)：入職時(shí)接受感控基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)），考核合格后方可上崗。2.在職培訓(xùn)：每年組織全員感控培訓(xùn)（≥6學(xué)時(shí)），內(nèi)容包括最新感控指南、暴發(fā)處置流程、耐藥菌防控等。重點(diǎn)科室人員每半年接受專項(xiàng)培訓(xùn)（如手術(shù)室無菌技術(shù)、ICU感染防控）。3.專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)保潔、護(hù)工等后勤人員，開展環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物分類等培訓(xùn)，確保掌握基本技能。（二）健康宣教1.患者宣教：通過病房宣教單、視頻、醫(yī)護(hù)講解等方式，向患者及家屬宣傳手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）、探視注意事項(xiàng)等。2.公眾宣教：利用醫(yī)院公眾號(hào)、宣傳欄，普及醫(yī)院感染防控知識(shí)，提高公眾認(rèn)知。六、監(jiān)督與考核（一）日常監(jiān)督感控部門聯(lián)合護(hù)理、醫(yī)務(wù)等部門，每周開展現(xiàn)場(chǎng)督查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、器械消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場(chǎng)反饋并限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.科室考核：將感控工作納入科室績(jī)效考核，指標(biāo)包括感染率、手衛(wèi)生正確率、消毒滅菌合格率等，與科室評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)金掛鉤。2.個(gè)人考核：醫(yī)務(wù)人員感控履職情況納入職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先，對(duì)違反感控規(guī)定（如違規(guī)復(fù)用器械、手衛(wèi)生