演講人：日期:急性腹痛的診療目錄CATALOGUE01疾病概述02診斷評估03常見病因處理04治療原則05緊急處理流程06鑒別診斷路徑PART01疾病概述急性腹痛是指突發(fā)性、持續(xù)性或間歇性腹部疼痛，持續(xù)時間通常不超過48小時，需緊急評估以排除危及生命的病因。其特點是起病急驟、疼痛劇烈且可能伴隨嘔吐、發(fā)熱等癥狀。定義與流行病學(xué)臨床定義急性腹痛占急診就診量的5%-10%，其中約25%需外科干預(yù)。常見于15-45歲人群，男女發(fā)病率無顯著差異，但病因分布存在性別特異性（如女性盆腔疾病比例更高）。流行病學(xué)特征全球每年因急性腹痛住院病例超2000萬例，其中闌尾炎、腸梗阻和膽囊炎占外科手術(shù)病例的60%以上，發(fā)展中國家穿孔性消化性潰瘍死亡率仍高達(dá)5%-10%。疾病負(fù)擔(dān)常見病因分類炎癥性病因包括急性闌尾炎（占外科病例40%）、膽囊炎（伴膽石癥者達(dá)90%）、胰腺炎（酒精性和膽源性占80%）及憩室炎（老年患者多見），其特征為局部壓痛、反跳痛和白細(xì)胞升高。01梗阻性病因腸梗阻（機械性/麻痹性）表現(xiàn)為腹脹、停止排氣排便；腎/輸尿管結(jié)石引發(fā)絞痛伴血尿；膽總管結(jié)石出現(xiàn)黃疸伴右上腹痛，需影像學(xué)確認(rèn)梗阻部位。血管性病因腸系膜缺血（房顫患者突發(fā)劇烈腹痛）、腹主動脈瘤破裂（伴休克和搏動性包塊），此類病因死亡率超50%，需血管造影緊急確診。功能性/其他病因如腸易激綜合征（反復(fù)發(fā)作但無器質(zhì)性病變）、糖尿病酮癥酸中毒（伴深大呼吸）及帶狀皰疹早期（疼痛先于皮疹出現(xiàn)），需通過詳細(xì)病史和實驗室檢查鑒別。020304病理生理機制內(nèi)臟痛機制空腔臟器擴張或痙攣刺激內(nèi)臟神經(jīng)C纖維，產(chǎn)生定位模糊的鈍痛（如腸梗阻早期）；實質(zhì)性臟器包膜牽張引發(fā)持續(xù)性脹痛（如肝炎肝腫大），疼痛信號經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo)至T5-L2脊髓節(jié)段。01軀體痛特征腹膜壁層受炎癥/化學(xué)刺激時，通過體神經(jīng)傳導(dǎo)銳痛，定位準(zhǔn)確（如闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛），常伴肌衛(wèi)和反跳痛，提示需外科干預(yù)的嚴(yán)重病理過程。02牽涉痛原理內(nèi)臟病變刺激通過相同脊髓節(jié)段投射到體表（如膽囊炎致右肩痛），源于胚胎發(fā)育期神經(jīng)節(jié)段支配的一致性，這種疼痛特點有助于病因定位診斷。03全身反應(yīng)通路嚴(yán)重腹痛激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，釋放促炎因子（IL-6、TNF-α）導(dǎo)致發(fā)熱、心動過速；持續(xù)疼痛引發(fā)交感亢進(jìn)，進(jìn)而可能導(dǎo)致腸麻痹、電解質(zhì)紊亂等多系統(tǒng)并發(fā)癥。04PART02診斷評估需詳細(xì)記錄腹痛的起病方式（突發(fā)/漸進(jìn)）、持續(xù)時間、性質(zhì)（絞痛/鈍痛/刺痛）、放射部位（如肩背部或腹股溝），以及加重或緩解因素（如體位、進(jìn)食、排便等）。疼痛特征與時間線了解患者既往腹部手術(shù)史、慢性疾?。ㄈ缣悄虿　⒀装Y性腸?。?、藥物使用（如NSAIDs可能導(dǎo)致消化道潰瘍）及過敏史，以排除潛在誘因。既往史與用藥史重點詢問是否伴發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、黃疸、血便或黑便、尿頻尿急等，這些癥狀可提示感染、梗阻或泌尿系統(tǒng)疾病。伴隨癥狀分析010302病史采集要點詢問飲酒史、吸煙史、家族遺傳性疾?。ㄈ缂易逍缘刂泻幔承┥鐣蛩乜赡苡绊懠膊∵M(jìn)展（如酗酒與胰腺炎關(guān)聯(lián)）。社會與家族史04系統(tǒng)觸診腹部四象限，評估壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)及包塊，重點區(qū)域如麥?zhǔn)宵c（闌尾炎）、墨菲征（膽囊炎）的檢查可快速定位病變器官。聽診腸鳴音亢進(jìn)（腸梗阻）或消失（腹膜炎），叩診鼓音（腸脹氣）或濁音（腹水）輔助判斷腸管狀態(tài)或腹腔積液。監(jiān)測血壓、心率、體溫，低血壓伴心動過速可能提示休克（如消化道穿孔）；皮膚鞏膜黃染需考慮肝膽疾病。如腰大肌試驗（腹膜后膿腫）、閉孔肌試驗（盆腔膿腫）等，進(jìn)一步鑒別深部病變。體格檢查核心腹部觸診與分區(qū)定位腸鳴音與叩診生命體征與全身評估特殊體征檢查實驗室與影像學(xué)血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染）、C反應(yīng)蛋白/降鈣素原（鑒別細(xì)菌感染）、肝功能（膽紅素/轉(zhuǎn)氨酶異常提示肝膽病變）、淀粉酶/脂肪酶（胰腺炎診斷關(guān)鍵）。血液學(xué)與生化檢測01超聲（首選膽囊/婦科疾?。⒏共縓線（腸梗阻/游離氣體）、CT（全面評估復(fù)雜病因如腸缺血、膿腫），必要時行MRI（孕婦或兒童輻射顧慮時）。影像學(xué)選擇原則03尿常規(guī)（血尿/膿尿提示泌尿系感染或結(jié)石）、便潛血（消化道出血）、寄生蟲或病原體檢測（感染性腹瀉）。尿液與糞便分析02胃鏡/結(jié)腸鏡（疑似消化道潰瘍或腫瘤）、腹腔穿刺（腹水性質(zhì)分析）、血管造影（腸系膜缺血確診）。內(nèi)鏡與特殊檢查04PART03常見病因處理急腹癥急診處置快速評估生命體征優(yōu)先監(jiān)測血壓、心率、呼吸及體溫，識別休克或感染性休克跡象，必要時立即建立靜脈通路補液或輸血。根據(jù)病情緊急程度選擇腹部超聲、CT或X線檢查，明確是否存在腸梗阻、穿孔或內(nèi)臟破裂等外科急癥。在明確診斷前慎用鎮(zhèn)痛藥以避免掩蓋癥狀，同時嚴(yán)格禁食禁水，為可能的手術(shù)干預(yù)做準(zhǔn)備。聯(lián)合外科、消化內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科會診，制定手術(shù)或保守治療方案，降低誤診風(fēng)險。影像學(xué)檢查選擇疼痛管理與禁食多學(xué)科協(xié)作消化系統(tǒng)疾病管理胃腸炎與食物中毒通過補液糾正電解質(zhì)紊亂，必要時使用抗生素（如細(xì)菌性痢疾），并指導(dǎo)患者調(diào)整飲食至清淡流質(zhì)。膽道系統(tǒng)疾病針對膽囊炎或膽石癥，采用解痙藥緩解膽絞痛，合并感染時需靜脈注射廣譜抗生素，嚴(yán)重者行ERCP或腹腔鏡手術(shù)。胰腺炎干預(yù)禁食并給予胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持，抑制胰酶分泌（如生長抑素類似物），監(jiān)測器官功能衰竭征兆。消化性潰瘍并發(fā)癥內(nèi)鏡下止血或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，穿孔或大出血需緊急手術(shù)修補或血管介入治療。腎絞痛處理非甾體抗炎藥聯(lián)合解痙藥緩解疼痛，CT尿路造影定位結(jié)石，根據(jù)大小選擇體外碎石或輸尿管鏡取石。尿路感染控制尿培養(yǎng)后經(jīng)驗性使用喹諾酮類抗生素，糾正高熱及脫水，復(fù)雜性感染需排查泌尿系結(jié)構(gòu)異常。婦科急癥鑒別女性患者需排除異位妊娠破裂（β-hCG檢測）、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（盆腔超聲）或盆腔炎，必要時婦科急診手術(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)搶救通過彩色多普勒超聲確診，6小時內(nèi)手術(shù)復(fù)位固定睪丸，延誤治療可能導(dǎo)致睪丸壞死切除。泌尿生殖系統(tǒng)應(yīng)對PART04治療原則藥物干預(yù)策略鎮(zhèn)痛藥物選擇根據(jù)疼痛程度和病因，合理選用非甾體抗炎藥、阿片類藥物或解痙劑，避免掩蓋病情進(jìn)展。需結(jié)合患者肝腎功能調(diào)整劑量，并監(jiān)測不良反應(yīng)?？垢腥局委熱槍Ω腥拘愿雇矗ㄈ绺骨桓腥尽⒛懙栏腥荆?，需早期經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整方案。強調(diào)覆蓋厭氧菌和需氧菌的聯(lián)合用藥。胃腸功能調(diào)節(jié)對于功能性腹痛或腸梗阻患者，可應(yīng)用促胃腸動力藥、止吐藥或灌腸治療，同時糾正電解質(zhì)紊亂。需評估腸鳴音和腹部體征變化。手術(shù)適應(yīng)癥研判急腹癥指征明確診斷腸穿孔、絞窄性腸梗阻、壞死性胰腺炎等需緊急手術(shù)的疾病，結(jié)合影像學(xué)（如CT提示游離氣體、腸壁增厚）及實驗室檢查（乳酸升高、白細(xì)胞異常）。保守治療失敗對非手術(shù)治療無效的膽囊炎、闌尾炎等，需在48小時內(nèi)評估手術(shù)必要性，避免延誤導(dǎo)致膿毒癥或多器官功能障礙。高風(fēng)險患者評估合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧难芗膊?、糖尿?。┱咝瓒鄬W(xué)科協(xié)作，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險與獲益，必要時選擇微創(chuàng)或分期手術(shù)方案。個體化方案制定病因?qū)蛑委煾鶕?jù)腹痛病因（炎癥、缺血、梗阻等）定制方案，如缺血性腸病需抗凝聯(lián)合血管介入，而泌尿系結(jié)石則需解痙加體外碎石。年齡與生理狀態(tài)對肝硬化、慢性腎病等患者，需優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物代謝途徑，避免肝腎毒性，同時控制原發(fā)病進(jìn)展。老年患者優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小的內(nèi)鏡或介入治療；兒童需調(diào)整藥物劑量并關(guān)注生長發(fā)育影響。合并癥管理PART05緊急處理流程生命支持優(yōu)先級優(yōu)先監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，識別休克或呼吸衰竭等危及生命的狀況，確保患者氣道通暢和循環(huán)穩(wěn)定?？焖僭u估生命體征立即開放靜脈通道，補充晶體液或膠體液以糾正低血容量，必要時使用血管活性藥物維持血壓，為后續(xù)治療爭取時間。建立靜脈通路根據(jù)病情選擇腹部超聲或CT掃描，快速排查內(nèi)臟穿孔、腸梗阻或大血管病變等高風(fēng)險病因，指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)措施。緊急影像學(xué)檢查分級鎮(zhèn)痛策略如確診膽絞痛或腎絞痛，可針對性使用解痙藥物（如654-2）以緩解平滑肌痙攣，減少疼痛發(fā)作頻率和強度。病因?qū)蛑委熃砂Y管理未明確診斷前慎用強效鎮(zhèn)痛藥，尤其需警惕掩蓋腹膜刺激征的風(fēng)險，對老年或免疫功能低下患者需更謹(jǐn)慎。根據(jù)疼痛程度選擇非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥物或聯(lián)合用藥，避免掩蓋病情的同時緩解患者痛苦，需動態(tài)評估鎮(zhèn)痛效果。疼痛控制規(guī)范并發(fā)癥預(yù)防措施對疑似腹腔感染（如闌尾炎、憩室炎）患者早期經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，覆蓋腸道菌群，避免膿毒癥進(jìn)展。針對腸梗阻或胃擴張患者，及時留置鼻胃管減壓，減少腔內(nèi)壓力，降低穿孔或吸入性肺炎風(fēng)險。每小時記錄腹部體征變化、尿量及實驗室指標(biāo)（如乳酸、白細(xì)胞計數(shù)），預(yù)警腸缺血或膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。感染防控胃腸減壓應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測與記錄PART06鑒別診斷路徑器質(zhì)性與功能性功能性腹痛多與胃腸動力異常、內(nèi)臟高敏感性相關(guān)，如腸易激綜合征，需結(jié)合病史排除器質(zhì)性疾病后，通過調(diào)整飲食、心理干預(yù)等方式緩解癥狀。重疊綜合征部分患者可能同時存在器質(zhì)性與功能性因素，需綜合評估癥狀特點及輔助檢查結(jié)果，制定個體化診療方案。器質(zhì)性腹痛通常由明確的解剖或病理改變引起，如消化道穿孔、腸梗阻、闌尾炎等，需通過影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查明確病因，及時干預(yù)以避免并發(fā)癥。030201腹腔內(nèi)病因如肺炎、心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等，可能通過牽涉痛表現(xiàn)為腹痛，需通過全面體格檢查及多學(xué)科協(xié)作明確診斷。腹腔外病因血管性病因如腸系膜缺血或主動脈夾層，病情兇險，需緊急影像學(xué)評估并迅速處理，避免延誤治療時機。包括消化系統(tǒng)疾病（如膽囊炎、胰腺炎）、泌尿系統(tǒng)疾病（如腎結(jié)石）、婦科疾病（如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）等