杭州市中醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量管理試題一、單選題（每題2分，共20題）1.以下哪項(xiàng)不屬于杭州市中醫(yī)院護(hù)理文書記錄的基本要求？A.及時性B.真實(shí)性C.主觀性D.規(guī)范性2.在填寫《體溫單》時，以下哪項(xiàng)描述是錯誤的？A.體溫符號用紅圈表示B.口溫用口溫符號“○”表示C.腹腔溫用“×”表示D.體溫不升用“↓”表示3.護(hù)理記錄中，病情觀察記錄的書寫頻率要求是什么？A.每日記錄1次B.每2小時記錄1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄D.僅在患者病情危重時記錄4.關(guān)于《危重患者護(hù)理記錄單》的書寫，以下哪項(xiàng)是錯誤的？A.應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素筆B.每次記錄應(yīng)注明時間、簽名C.可用鉛筆或圓珠筆補(bǔ)充記錄D.記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔、客觀5.護(hù)理交接班記錄中，必須交接的內(nèi)容不包括：A.患者生命體征B.治療執(zhí)行情況C.患者飲食情況D.患者個人喜好6.在填寫《護(hù)理質(zhì)量檢查表》時，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于核心指標(biāo)？A.護(hù)理文件書寫質(zhì)量B.患者滿意度C.護(hù)理操作規(guī)范性D.醫(yī)療費(fèi)用支出7.護(hù)理文件書寫中，以下哪項(xiàng)屬于主觀信息？A.患者血壓數(shù)值B.患者主訴“頭暈”C.輸液完成時間D.醫(yī)囑執(zhí)行情況8.關(guān)于《手術(shù)護(hù)理記錄單》的書寫，以下哪項(xiàng)是錯誤的？A.應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后連續(xù)記錄B.手術(shù)器械清點(diǎn)內(nèi)容需雙人核對并簽名C.記錄內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確D.可在術(shù)后1天補(bǔ)記手術(shù)器械清點(diǎn)情況9.護(hù)理文書記錄中，以下哪項(xiàng)屬于保密內(nèi)容？A.患者過敏史B.患者家庭住址C.患者費(fèi)用支付方式D.患者住院號10.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，護(hù)理記錄單保存期限為：A.1年B.3年C.5年D.10年二、多選題（每題3分，共10題）1.護(hù)理文書記錄的基本原則包括：A.及時性B.客觀性C.主觀性D.規(guī)范性E.簡潔性2.《體溫單》中，以下哪些符號表示體溫？A.口溫“○”B.肛溫“×”C.腹腔溫“Δ”D.體溫不升“↓”E.體溫驟降“↑”3.危重患者護(hù)理記錄單中，必須記錄的內(nèi)容包括：A.生命體征B.治療措施及效果C.病情變化及處理D.護(hù)理措施及反應(yīng)E.患者主訴4.護(hù)理交接班記錄中，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)交接？A.患者生命體征B.治療執(zhí)行情況C.護(hù)理問題及措施D.患者心理狀態(tài)E.用藥情況5.護(hù)理文件書寫中，以下哪些屬于客觀信息？A.患者血壓數(shù)值B.患者主訴“疼痛”C.輸液速度D.醫(yī)囑執(zhí)行時間E.患者面色6.《手術(shù)護(hù)理記錄單》中，必須記錄的內(nèi)容包括：A.手術(shù)器械清點(diǎn)情況B.手術(shù)開始及結(jié)束時間C.輸血情況D.術(shù)中特殊處理E.術(shù)后并發(fā)癥7.護(hù)理質(zhì)量檢查中，以下哪些屬于評價指標(biāo)？A.護(hù)理文件書寫質(zhì)量B.患者滿意度C.護(hù)理操作規(guī)范性D.護(hù)理人員培訓(xùn)情況E.醫(yī)療糾紛發(fā)生率8.護(hù)理文書記錄中，以下哪些內(nèi)容需保密？A.患者病情B.患者家庭住址C.患者費(fèi)用支付方式D.患者個人隱私E.患者過敏史9.護(hù)理記錄單書寫中，以下哪些屬于常見錯誤？A.記錄時間錯誤B.主觀信息過多C.記錄內(nèi)容缺失D.符號使用不規(guī)范E.簽名不清晰10.杭州市中醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范中，以下哪些情況需重點(diǎn)關(guān)注？A.危重患者記錄B.手術(shù)患者記錄C.出院記錄D.護(hù)理質(zhì)量檢查記錄E.交接班記錄三、判斷題（每題1分，共10題）1.護(hù)理記錄單必須使用藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫，禁止使用鉛筆或圓珠筆。2.護(hù)理記錄單中的主觀信息可以忽略不計(jì)。3.《體溫單》中，體溫不升用“↓”表示。4.危重患者護(hù)理記錄單應(yīng)每30分鐘記錄1次。5.護(hù)理交接班記錄只需交班者簽名，無需接收者簽名。6.《手術(shù)護(hù)理記錄單》應(yīng)在術(shù)后1天內(nèi)完成書寫。7.護(hù)理文書記錄中，患者隱私需嚴(yán)格保密。8.護(hù)理質(zhì)量檢查表中的指標(biāo)與醫(yī)院績效考核無關(guān)。9.護(hù)理記錄單中的錯誤應(yīng)及時劃線更正，并簽名。10.護(hù)理記錄單保存期限為5年。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述杭州市中醫(yī)院護(hù)理文書記錄的基本要求。2.列舉《體溫單》中常見的體溫符號及其含義。3.簡述危重患者護(hù)理記錄單的書寫要點(diǎn)。4.簡述護(hù)理交接班記錄的主要內(nèi)容。5.簡述護(hù)理文件書寫中常見錯誤的類型及避免方法。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合實(shí)際，論述護(hù)理文書記錄在臨床質(zhì)量管理中的重要性。2.結(jié)合杭州市中醫(yī)院的護(hù)理文件書寫規(guī)范，談?wù)勅绾翁嵘o(hù)理文書記錄質(zhì)量。答案與解析一、單選題答案與解析1.C.主觀性解析：護(hù)理文書記錄要求客觀、真實(shí)，主觀信息需謹(jǐn)慎記錄并標(biāo)注。2.C.腹腔溫用“×”表示解析：腹腔溫用“Δ”表示，口溫用“○”表示，肛溫用“×”表示。3.C.根據(jù)病情變化隨時記錄解析：病情觀察記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，無需固定頻率。4.C.可用鉛筆或圓珠筆補(bǔ)充記錄解析：護(hù)理記錄單必須使用藍(lán)黑墨水或碳素筆，禁止使用鉛筆或圓珠筆。5.D.患者個人喜好解析：交接班記錄需交接患者病情、治療、護(hù)理等核心信息，個人喜好非必要內(nèi)容。6.D.醫(yī)療費(fèi)用支出解析：護(hù)理質(zhì)量檢查表的核心指標(biāo)包括文件書寫質(zhì)量、患者滿意度、操作規(guī)范性等，與醫(yī)療費(fèi)用支出無關(guān)。7.B.患者主訴“頭暈”解析：主訴屬于主觀信息，血壓數(shù)值、輸液速度等屬于客觀信息。8.D.可在術(shù)后1天補(bǔ)記手術(shù)器械清點(diǎn)情況解析：手術(shù)器械清點(diǎn)情況必須術(shù)中核對并立即記錄，禁止補(bǔ)記。9.C.患者費(fèi)用支付方式解析：費(fèi)用支付方式屬于患者隱私，需保密。10.C.5年解析：杭州市中醫(yī)院規(guī)定護(hù)理記錄單保存期限為5年。二、多選題答案與解析1.A.及時性B.客觀性D.規(guī)范性E.簡潔性解析：護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循及時、客觀、規(guī)范、簡潔的原則。2.A.口溫“○”B.肛溫“×”D.體溫不升“↓”E.體溫驟降“↑”解析：腹腔溫用“Δ”表示，口溫和肛溫分別用“○”和“×”表示。3.A.生命體征B.治療措施及效果C.病情變化及處理D.護(hù)理措施及反應(yīng)解析：危重患者記錄需詳細(xì)記錄生命體征、治療、護(hù)理等信息，主訴非必須。4.A.患者生命體征B.治療執(zhí)行情況C.護(hù)理問題及措施解析：交接班記錄需重點(diǎn)交接患者病情、治療、護(hù)理等核心信息。5.A.患者血壓數(shù)值C.輸液速度D.醫(yī)囑執(zhí)行時間E.患者面色解析：主觀信息如主訴需謹(jǐn)慎記錄，其余為客觀信息。6.A.手術(shù)器械清點(diǎn)情況B.手術(shù)開始及結(jié)束時間C.輸血情況D.術(shù)中特殊處理解析：術(shù)后并發(fā)癥需記錄，但非必須。7.A.護(hù)理文件書寫質(zhì)量B.患者滿意度C.護(hù)理操作規(guī)范性D.醫(yī)療糾紛發(fā)生率解析：護(hù)理質(zhì)量檢查表評價指標(biāo)包括文件質(zhì)量、滿意度、操作規(guī)范性、糾紛發(fā)生率等。8.A.患者病情B.患者家庭住址C.患者費(fèi)用支付方式D.患者個人隱私E.患者過敏史解析：所有與患者相關(guān)的敏感信息需保密。9.A.記錄時間錯誤B.主觀信息過多C.記錄內(nèi)容缺失D.符號使用不規(guī)范E.簽名不清晰解析：以上均為護(hù)理記錄單常見錯誤。10.A.危重患者記錄B.手術(shù)患者記錄C.出院記錄E.交接班記錄解析：護(hù)理質(zhì)量檢查需重點(diǎn)關(guān)注危重、手術(shù)、出院、交接班記錄。三、判斷題答案與解析1.正確解析：護(hù)理記錄單必須使用藍(lán)黑墨水或碳素筆，禁止使用鉛筆或圓珠筆。2.錯誤解析：主觀信息需謹(jǐn)慎記錄并標(biāo)注，不可忽略。3.正確解析：《體溫單》中，體溫不升用“↓”表示。4.錯誤解析：危重患者記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，無需固定頻率。5.錯誤解析：交接班記錄需交班者和接收者雙方簽名。6.正確解析：《手術(shù)護(hù)理記錄單》應(yīng)在術(shù)后1天內(nèi)完成書寫。7.正確解析：患者隱私需嚴(yán)格保密。8.錯誤解析：護(hù)理質(zhì)量檢查表中的指標(biāo)與醫(yī)院績效考核直接相關(guān)。9.正確解析：記錄錯誤應(yīng)及時劃線更正并簽名。10.正確解析：杭州市中醫(yī)院規(guī)定護(hù)理記錄單保存期限為5年。四、簡答題答案與解析1.杭州市中醫(yī)院護(hù)理文書記錄的基本要求-及時性：記錄需在事件發(fā)生后立即完成。-客觀性：記錄內(nèi)容需真實(shí)、客觀，避免主觀判斷。-規(guī)范性：使用標(biāo)準(zhǔn)符號和術(shù)語，書寫格式統(tǒng)一。-簡潔性：記錄內(nèi)容簡潔明了，避免冗余信息。-保密性：患者隱私需嚴(yán)格保密。2.《體溫單》中常見的體溫符號及其含義-口溫“○”：表示口溫測量值。-肛溫“×”：表示肛溫測量值。-腹腔溫“Δ”：表示腹腔溫測量值。-體溫不升“↓”：表示體溫低于35℃。-體溫驟降“↑”：表示體溫突然下降。3.危重患者護(hù)理記錄單的書寫要點(diǎn)-記錄頻率：根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每30分鐘記錄1次生命體征。-內(nèi)容：包括生命體征、治療措施及效果、病情變化及處理、護(hù)理措施及反應(yīng)。-格式：使用標(biāo)準(zhǔn)符號和術(shù)語，書寫格式統(tǒng)一。-簽名：每次記錄需注明時間、簽名。4.護(hù)理交接班記錄的主要內(nèi)容-患者生命體征：記錄患者當(dāng)前生命體征情況。-治療執(zhí)行情況：記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果。-護(hù)理問題及措施：記錄患者現(xiàn)存及潛在護(hù)理問題及處理措施。-其他：包括患者心理狀態(tài)、飲食情況、皮膚情況等。5.護(hù)理文件書寫中常見錯誤的類型及避免方法-記錄時間錯誤：使用腕表或時鐘核對時間，避免手寫時間錯誤。-主觀信息過多：客觀記錄為主，主觀信息需標(biāo)注。-記錄內(nèi)容缺失：根據(jù)護(hù)理規(guī)范逐項(xiàng)檢查，確保內(nèi)容完整。-符號使用不規(guī)范：使用標(biāo)準(zhǔn)符號，避免隨意使用。-簽名不清晰：使用藍(lán)黑墨水或碳素筆簽名，避免模糊。五、論述題答案與解析1.護(hù)理文書記錄在臨床質(zhì)量管理中的重要性-提高醫(yī)療質(zhì)量：護(hù)理記錄是醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。-保障患者安全：記錄患者病情變化和治療措施，減少醫(yī)療差錯。-法律依據(jù)：護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，可維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。-提升護(hù)理效率：規(guī)范記錄可提高護(hù)理工作效率，減少重復(fù)勞動。2.結(jié)合杭州市中醫(yī)院的護(hù)理文件書