溫州市人民醫(yī)院醫(yī)保費用申報、審核與拒付處理案例題一、單選題（每題2分，共20題）1.患者張某在溫州市人民醫(yī)院住院治療，期間產(chǎn)生以下費用：床位費2000元、藥品費3000元、檢查費1500元、自費項目500元。張某使用醫(yī)保卡支付，其個人自付比例為30%。請問張某需自付多少元？A.2000元B.2300元C.2800元D.3100元2.患者李某因突發(fā)疾病急診入院，醫(yī)保政策規(guī)定急診起付線為100元。李某住院期間總費用為8000元，其中醫(yī)保報銷比例為80%，個人自付部分是否包括起付線？A.包括起付線B.不包括起付線C.起付線由醫(yī)?；鸪袚鶧.需根據(jù)具體病種確定3.溫州市某患者因慢性病需長期使用胰島素，胰島素屬于醫(yī)保乙類藥品。患者每次購買胰島素需支付多少自付比例？A.10%B.20%C.30%D.50%4.醫(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病患者的門診費用年度起付線為800元，封頂線為2萬元。某患者2023年門診慢性病費用累計3萬元，醫(yī)保報銷比例按75%計算，該患者當年可報銷多少元？A.22500元B.20000元C.15000元D.18000元5.患者王某在溫州市人民醫(yī)院進行心臟支架手術，該手術屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的丙類項目。王某需自費支付多少比例？A.10%B.20%C.30%D.50%6.患者張某因骨折住院治療，期間使用醫(yī)保甲類藥品，醫(yī)保報銷比例為70%。張某使用的藥品費用為5000元，醫(yī)?；鹂蓤箐N多少元？A.3500元B.4000元C.4500元D.5000元7.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)備案后，門診費用報銷比例與本地就醫(yī)相同。某患者在外地醫(yī)院就診，其門診費用為2000元，醫(yī)保報銷比例是否與本地相同？A.相同B.不同C.需根據(jù)異地醫(yī)院級別確定D.異地就醫(yī)不報銷門診費用8.患者李某在溫州市人民醫(yī)院進行白內(nèi)障手術，該手術屬于醫(yī)保乙類項目，個人自付比例為20%。李某需自付多少元？A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元9.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，住院期間使用醫(yī)保乙類藥品，個人自付比例是否與藥品類別有關？A.無關B.有關C.僅與藥品價格有關D.僅與藥品使用次數(shù)有關10.患者王某在溫州市人民醫(yī)院住院治療，期間產(chǎn)生以下費用：床位費2000元、藥品費3000元、檢查費1500元。醫(yī)保報銷比例為70%，王某需自付多少元？A.2100元B.2400元C.2700元D.3000元二、多選題（每題3分，共10題）1.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些費用屬于門診慢性病報銷范圍？A.糖尿病監(jiān)測費用B.高血壓藥品費用C.心臟支架術后復查費用D.腫瘤化療藥品費用2.患者張某在溫州市人民醫(yī)院住院治療，期間使用以下藥品，哪些屬于醫(yī)保甲類藥品？A.青霉素B.頭孢類抗生素C.胰島素D.心血管類藥品3.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)備案需滿足哪些條件？A.患者本人申請B.需提供病情證明C.備案后才能享受醫(yī)保待遇D.備案有效期一般為一年4.以下哪些情況會導致醫(yī)保費用拒付？A.醫(yī)保目錄外藥品使用B.超標準收費C.未按規(guī)定備案異地就醫(yī)D.重復收費5.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，門診統(tǒng)籌報銷范圍包括哪些？A.門診藥品費用B.門診檢查費用C.短期病假工資D.急診費用6.患者李某在溫州市人民醫(yī)院住院治療，以下哪些費用屬于醫(yī)保報銷范圍？A.床位費B.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用C.檢查費D.自費項目7.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些情況需要辦理異地就醫(yī)備案？A.患者長期在異地居住B.患者臨時在外地就醫(yī)C.患者因工作需長期出差D.患者因旅游在外地就醫(yī)8.醫(yī)保費用拒付處理流程包括哪些環(huán)節(jié)？A.書面通知患者B.告知患者申訴途徑C.調(diào)查核實費用真實性D.重新審核費用合理性9.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些費用屬于住院費用報銷范圍？A.手術費B.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用C.住院檢查費用D.自理費用10.醫(yī)保費用申報需提交哪些材料？A.醫(yī)保費用申報表B.醫(yī)療費用發(fā)票C.病歷復印件D.醫(yī)?？◤陀〖⑴袛囝}（每題1分，共10題）1.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病患者每次就診費用超過500元即可報銷。（√/×）2.患者張某在溫州市人民醫(yī)院住院治療，期間使用醫(yī)保乙類藥品，個人自付比例與藥品類別無關。（√/×）3.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)備案后，門診費用報銷比例低于本地就醫(yī)。（√/×）4.醫(yī)保費用拒付后，患者可申請行政復議或行政訴訟。（√/×）5.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，住院期間使用醫(yī)保甲類藥品，個人自付比例為10%。（√/×）6.患者李某在溫州市人民醫(yī)院進行白內(nèi)障手術，該手術屬于醫(yī)保乙類項目，個人自付比例為20%。（√/×）7.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，門診統(tǒng)籌報銷設有年度起付線和封頂線。（√/×）8.醫(yī)保費用申報需在治療結(jié)束后30日內(nèi)提交。（√/×）9.溫州市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)備案后，住院費用報銷比例與本地相同。（√/×）10.醫(yī)保費用拒付處理需由醫(yī)院醫(yī)保辦和醫(yī)保局共同審核。（√/×）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述溫州市醫(yī)保費用申報的流程。2.簡述溫州市醫(yī)保費用拒付處理的具體步驟。3.簡述溫州市異地就醫(yī)備案的條件和流程。4.簡述溫州市門診慢性病報銷的范圍和標準。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例一：患者王某在溫州市人民醫(yī)院住院治療，期間產(chǎn)生以下費用：床位費2000元、藥品費5000元（其中甲類藥品3000元，乙類藥品2000元）、檢查費2000元。醫(yī)保報銷比例為70%，個人自付部分是否包括起付線？王某需自付多少元？2.案例二：患者李某在溫州市某醫(yī)院進行心臟支架手術，該手術屬于醫(yī)保乙類項目，個人自付比例為20%。手術費用總計80000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用70000元，目錄外費用10000元。李某需自付多少元？答案與解析一、單選題答案與解析1.B-解析：張某住院總費用為2000+3000+1500+500=7500元，醫(yī)保報銷比例為70%，醫(yī)保基金可報銷5250元，個人自付部分為7500-5250=2250元。但個人自付比例為30%，實際自付金額為7500×30%=2250元。選項B正確。2.A-解析：急診起付線為100元，個人自付部分包括起付線。李某住院總費用為8000元，醫(yī)保報銷比例為80%，醫(yī)?；鹂蓤箐N6400元，個人自付部分為8000-6400=1600元，其中包含100元起付線。選項A正確。3.C-解析：胰島素屬于醫(yī)保乙類藥品，個人自付比例為30%。選項C正確。4.A-解析：門診慢性病費用年度起付線為800元，封頂線為2萬元。該患者當年門診費用累計3萬元，醫(yī)保按75%報銷，可報銷金額為（30000-800）×75%=22500元。選項A正確。5.D-解析：丙類項目需全部自費，心臟支架手術屬于丙類項目，王某需自費支付50%。選項D正確。6.A-解析：醫(yī)保甲類藥品報銷比例為70%，藥品費用為5000元，醫(yī)?；鹂蓤箐N5000×70%=3500元。選項A正確。7.A-解析：異地就醫(yī)備案后，門診費用報銷比例與本地相同。選項A正確。8.A-解析：白內(nèi)障手術屬于醫(yī)保乙類項目，個人自付比例為20%，手術費用總計8000元，個人自付部分為8000×20%=2000元。選項A正確。9.B-解析：醫(yī)保乙類藥品個人自付比例與藥品類別有關，不同類別藥品自付比例不同。選項B正確。10.B-解析：住院總費用為2000+3000+1500=6500元，醫(yī)保報銷比例為70%，醫(yī)?；鹂蓤箐N4550元，個人自付部分為6500-4550=1950元。但個人自付比例為30%，實際自付金額為6500×30%=1950元。選項B正確。二、多選題答案與解析1.ABCD-解析：門診慢性病報銷范圍包括糖尿病監(jiān)測費用、高血壓藥品費用、心臟支架術后復查費用、腫瘤化療藥品費用。選項ABCD均正確。2.ABD-解析：青霉素、頭孢類抗生素、心血管類藥品屬于醫(yī)保甲類藥品，胰島素屬于乙類藥品。選項ABD正確。3.ABCD-解析：異地就醫(yī)備案需患者本人申請、提供病情證明、備案后才能享受醫(yī)保待遇、備案有效期一般為一年。選項ABCD均正確。4.ABCD-解析：醫(yī)保費用拒付情況包括醫(yī)保目錄外藥品使用、超標準收費、未按規(guī)定備案異地就醫(yī)、重復收費。選項ABCD均正確。5.ABD-解析：門診統(tǒng)籌報銷范圍包括門診藥品費用、門診檢查費用、急診費用。短期病假工資不屬于門診統(tǒng)籌報銷范圍。選項ABD正確。6.ABC-解析：住院費用報銷范圍包括床位費、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用、檢查費。自費項目不屬于醫(yī)保報銷范圍。選項ABC正確。7.AB-解析：異地就醫(yī)備案條件包括患者本人申請、提供病情證明。長期在異地居住和臨時在外地就醫(yī)均需備案。選項AB正確。8.ABCD-解析：醫(yī)保費用拒付處理流程包括書面通知患者、告知患者申訴途徑、調(diào)查核實費用真實性、重新審核費用合理性。選項ABCD均正確。9.ABC-解析：住院費用報銷范圍包括手術費、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用、住院檢查費用。自理費用不屬于醫(yī)保報銷范圍。選項ABC正確。10.ABCD-解析：醫(yī)保費用申報需提交醫(yī)保費用申報表、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷復印件、醫(yī)保卡復印件。選項ABCD均正確。三、判斷題答案與解析1.×-解析：門診慢性病患者需滿足起付線要求，并非每次就診費用超過500元即可報銷。2.×-解析：醫(yī)保乙類藥品個人自付比例與藥品類別有關，不同類別藥品自付比例不同。3.×-解析：異地就醫(yī)備案后，門診費用報銷比例與本地相同。4.√-解析：醫(yī)保費用拒付后，患者可申請行政復議或行政訴訟。5.×-解析：住院期間使用醫(yī)保甲類藥品，個人自付比例根據(jù)具體藥品和病種確定，并非固定為10%。6.√-解析：白內(nèi)障手術屬于醫(yī)保乙類項目，個人自付比例為20%。7.√-解析：門診統(tǒng)籌報銷設有年度起付線和封頂線。8.×-解析：醫(yī)保費用申報需在治療結(jié)束后90日內(nèi)提交。9.√-解析：異地就醫(yī)備案后，住院費用報銷比例與本地相同。10.√-解析：醫(yī)保費用拒付處理需由醫(yī)院醫(yī)保辦和醫(yī)保局共同審核。四、簡答題答案與解析1.溫州市醫(yī)保費用申報流程：-患者治療結(jié)束后，醫(yī)院醫(yī)保辦審核費用清單。-患者提交醫(yī)保費用申報表、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷復印件等材料。-醫(yī)保局審核通過后，費用結(jié)算。2.溫州市醫(yī)保費用拒付處理步驟：-醫(yī)院醫(yī)保辦初步審核，發(fā)現(xiàn)拒付情況。-書面通知患者拒付原因，并告知申訴途徑。-患者可申請復核或行政復議。-醫(yī)保局最終審核并作出決定。3.溫州市異地就醫(yī)備案條件和流程：-條件：患者本人申請、提供病情證明、長期在異地居住或臨時在外地就醫(yī)。-流程：患者提交申請材料，醫(yī)保局審核備案，備案后才能享受醫(yī)保待遇。4.溫州市門診慢性病報銷范圍和標準：-范圍：糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病藥品費用、檢查費用。-標準：設有年度起付線和封頂線，報銷比例按70%左右。五、案例分析題答案與解析1.案例一：-計算：王某住院總費用為2000+5000+2000=9000元，醫(yī)保報銷比例為70%，醫(yī)保基金可報銷6300元，個人自付部分為9000-6300=2700元。起付線100元包含在自