福州市中醫(yī)院「胃食管反流病」難治性病例處理考核一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）1.福州市氣候潮濕，患者林某，男，45歲，長(zhǎng)期受胃食管反流?。℅ERD）困擾，表現(xiàn)為反酸、燒心，夜間加重，伴吞咽困難3年。胃鏡示：食管黏膜慢性炎，下段食管狹窄。以下治療中，最適合該患者的是：A.奧美拉唑20mg每日一次B.黏膜保護(hù)劑聯(lián)合促動(dòng)力藥C.口服激光治療D.抗反流手術(shù)2.患者陳某，女，62歲，福州本地居民，確診難治性GERD，內(nèi)鏡檢查陰性，24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)顯示食管酸暴露時(shí)間＞15%。為減少藥物副作用，首選的藥物組合是：A.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+莫沙必利B.PPI+多潘立酮C.H2受體拮抗劑+促胃動(dòng)力藥D.膠體鉍劑+PPI3.患者張某，男，38歲，福州市建筑工人，GERD多年，近期出現(xiàn)黑便，胃鏡檢查示食管胃底靜脈曲張（輕度）。為預(yù)防上消化道出血，首選的藥物治療是：A.奧美拉唑40mg每日一次B.鐵劑聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑C.硫酸鎂口服D.生長(zhǎng)抑素類似物4.患者李某，女，50歲，福州居民，長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）導(dǎo)致胃食管反流，伴夜間咳嗽。以下預(yù)防措施中，最有效的是：A.餐后立即服用PPIB.改用對(duì)乙酰氨基酚C.抬高床頭15-20cmD.聯(lián)合使用H2受體拮抗劑5.患者王某，男，55歲，福州企業(yè)高管，GERD伴焦慮抑郁癥狀，藥物治療效果不佳。以下輔助治療中，最推薦的是：A.胃食管反流外科手術(shù)B.腦部伽馬刀治療C.心理疏導(dǎo)聯(lián)合認(rèn)知行為療法D.甲狀腺功能檢查6.患者孫某，女，28歲，福州孕婦，孕32周出現(xiàn)嚴(yán)重反流，胃鏡檢查正常。為避免PPI影響胎兒，可考慮的替代方案是：A.法莫替丁B.鉍劑四聯(lián)療法C.外科抗反流手術(shù)D.生活方式干預(yù)7.患者趙某，男，70歲，福州退休教師，GERD多年，近期出現(xiàn)體重下降、貧血。胃鏡檢查示：食管黏膜糜爛，活檢病理回報(bào)不典型增生。以下處理最關(guān)鍵的是：A.加大PPI劑量B.口服免疫抑制劑C.內(nèi)鏡下黏膜切除D.食管癌篩查8.患者錢某，女，42歲，福州教師，長(zhǎng)期反流伴胸骨后疼痛，心電圖示心肌缺血表現(xiàn)。為鑒別診斷，首選的檢查是：A.胸部CTB.超聲心動(dòng)圖C.24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)D.心肌酶譜檢測(cè)9.患者周某，男，45歲，福州IT從業(yè)者，GERD伴失眠、注意力不集中。以下非藥物治療中，最有效的是：A.飲食控制B.睡前抬高床頭C.正念減壓訓(xùn)練D.限制咖啡因攝入10.患者吳某，女，60歲，福州居民，難治性GERD伴食管裂孔疝，藥物治療依從性差。以下生活方式建議中，最不推薦的是：A.避免飽餐后立即躺下B.晚餐后散步30分鐘C.長(zhǎng)期飲用碳酸飲料D.睡前2小時(shí)禁食二、多選題（共5題，每題3分，計(jì)15分）11.福州市中醫(yī)院對(duì)難治性GERD的定義包括哪些標(biāo)準(zhǔn)？A.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量治療（如奧美拉唑20mg每日兩次）至少4周無(wú)效B.胃食管反流癥狀評(píng)分（SRS）≥5分C.24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)顯示食管酸暴露時(shí)間＞20%D.伴食管狹窄或黏膜糜爛E.癥狀持續(xù)＞1年12.患者出現(xiàn)難治性GERD時(shí)，以下檢查哪些有助于鑒別診斷？A.食管測(cè)壓B.胸部CTC.24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)D.胃鏡+活檢E.肝功能檢查13.福州地區(qū)GERD患者常見的誘發(fā)因素包括：A.高鹽飲食B.潮濕氣候C.長(zhǎng)期熬夜D.吸煙E.非甾體抗炎藥使用14.對(duì)難治性GERD患者，以下哪些藥物可用于輔助治療？A.腸道菌群調(diào)節(jié)劑（如雙歧桿菌）B.中藥（如黃連素）C.生長(zhǎng)抑素類似物D.硅酸鋁凝膠E.抗抑郁藥（如SSRIs）15.福州市中醫(yī)院推薦的治療方案中，以下哪些屬于階梯治療原則？A.先生活方式干預(yù)，無(wú)效再用藥B.PPI無(wú)效后加用促動(dòng)力藥C.促動(dòng)力藥無(wú)效后考慮手術(shù)D.癥狀緩解后立即停藥E.長(zhǎng)期聯(lián)合用藥三、案例分析題（共3題，每題10分，計(jì)30分）案例一：患者孫某，女，35歲，福州小學(xué)教師，主訴反酸、燒心3年，加重1個(gè)月。近1個(gè)月出現(xiàn)體重下降5kg，伴胸骨后疼痛。胃鏡檢查示食管下段潰瘍，活檢病理回報(bào)慢性炎伴活動(dòng)性炎癥。24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)顯示食管酸暴露時(shí)間45%?；颊叻裾J(rèn)吸煙飲酒史，長(zhǎng)期服用布洛芬止痛。問題：（1）該患者可能存在哪些并發(fā)癥？（5分）（2）首選治療方案是什么？說明理由。（5分）案例二：患者李某，男，50歲，福州企業(yè)高管，反流伴夜間咳嗽、哮喘5年，藥物治療（奧美拉唑20mg每日兩次）效果不理想。近1年出現(xiàn)聲音嘶啞，伴反流物吸入提示。食管測(cè)壓顯示LES壓低（10mmHg），胃鏡檢查正常。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（4分）（2）除藥物治療外，哪些非藥物療法可考慮？（6分）案例三：患者王某，女，60歲，福州居民，長(zhǎng)期反流伴抑郁癥狀，藥物治療依從性差。近3個(gè)月出現(xiàn)吞咽困難，體重下降10%。胃鏡檢查示食管中段占位性病變，活檢病理回報(bào)腺癌。問題：（1）該患者最可能的并發(fā)癥是什么？（4分）（2）治療方案應(yīng)如何調(diào)整？（6分）答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者伴吞咽困難，提示食管狹窄，黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）聯(lián)合促動(dòng)力藥（如莫沙必利）可減少胃酸損傷，改善狹窄。奧美拉唑雖有效，但黏膜保護(hù)不足；激光治療和手術(shù)適用于特殊情況。2.A解析：內(nèi)鏡陰性、酸反流明顯，PPI+促動(dòng)力藥是標(biāo)準(zhǔn)治療。莫沙必利可改善癥狀，減少藥物副作用。多潘立酮有心臟風(fēng)險(xiǎn)；H2受體拮抗劑效果弱；鉍劑用于根除幽門螺桿菌。3.A解析：NSAIDs相關(guān)性潰瘍易出血，PPI可抑制胃酸，預(yù)防靜脈曲張破裂。鐵劑用于貧血；硫酸鎂有導(dǎo)瀉風(fēng)險(xiǎn)；生長(zhǎng)抑素用于急性出血。4.C解析：抬高床頭可利用重力減少夜間反流，NSAIDs需更換藥物或加用PPI保護(hù)胃黏膜；餐后立即服藥效果差；碳酸飲料會(huì)加重反流。5.C解析：心理因素可加重反流，心理疏導(dǎo)聯(lián)合認(rèn)知行為療法可改善依從性。手術(shù)和伽馬刀不適用；甲狀腺功能與反流無(wú)關(guān)。6.A解析：法莫替丁對(duì)胎兒安全性較高，鉍劑四聯(lián)療法適用于根除幽門螺桿菌；外科手術(shù)和激光不適用于孕期。7.D解析：不典型增生是癌前病變，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)或干預(yù)。加大PPI劑量無(wú)效；免疫抑制劑和黏膜切除適用于特殊病例。8.C解析：胸痛需鑒別心源性和反流性，24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)可明確食管酸反流情況。CT和超聲心動(dòng)圖主要用于排除其他疾病。9.C解析：正念減壓可緩解焦慮，改善反流癥狀。飲食控制和抬高床頭是基礎(chǔ)措施；碳酸飲料會(huì)加重反流。10.C解析：碳酸飲料會(huì)加重反流，其他選項(xiàng)均有助于改善癥狀。二、多選題答案與解析11.ABCD解析：難治性GERD需滿足PPI無(wú)效（標(biāo)準(zhǔn)劑量≥4周）、癥狀評(píng)分高、酸反流嚴(yán)重或伴并發(fā)癥（如狹窄）。E選項(xiàng)非必需。12.ACD解析：測(cè)壓可評(píng)估LES功能；pH監(jiān)測(cè)明確酸反流；胃鏡可排除并發(fā)癥。CT主要用于胸腹部其他疾病鑒別。13.ABCD解析：福州高鹽飲食、潮濕氣候、熬夜、吸煙和NSAIDs使用均易誘發(fā)GERD。14.ABE解析：雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群；黃連素有胃黏膜保護(hù)作用；SSRIs可改善抑郁相關(guān)反流。生長(zhǎng)抑素和促動(dòng)力藥是常規(guī)治療。15.ABC解析：階梯治療強(qiáng)調(diào)逐步升級(jí)，D選項(xiàng)違背維持治療原則；E選項(xiàng)易導(dǎo)致藥物依賴。三、案例分析題答案與解析案例一：（1）可能并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管（癌前病變）、吸入性肺炎。（5分）（2）首選方案：PPI加促動(dòng)力藥，同時(shí)根除NSAIDs（如換用塞來(lái)昔布或加用PPI）。理由：酸反流嚴(yán)重，需強(qiáng)化抑酸；NSAIDs需停藥或替代以保護(hù)胃黏膜。（5分）案例二：（1）診斷：反流性咳嗽綜合征（LPR）