靶向治療患者的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，65歲，退休教師，于2025年3月10日因“肺癌術(shù)后2年，咳嗽伴胸背部疼痛1月余”入院?；颊?年前因“右肺腺癌（T2aN1M0，ⅡB期）”在全麻下行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理提示：右肺上葉中分化腺癌，累及臟層胸膜，縱隔淋巴結(jié)（1/12）見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行“培美曲塞+順鉑”輔助化療4周期，化療結(jié)束后定期復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。1月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，伴胸背部持續(xù)性鈍痛，VAS評分4-5分，夜間加重，影響睡眠，無咯血、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。為進(jìn)一步診治就診于我院，門診胸部CT提示：右肺上葉術(shù)后改變，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較大者位于右肺下葉，大小約1.2-×1.0-，考慮轉(zhuǎn)移灶；胸椎7、腰椎3椎體骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移。門診以“右肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肺內(nèi)、骨轉(zhuǎn)移”收入我科。（二）入院評估1.生理評估體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高160-，體重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，右肺呼吸音稍弱，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。胸背部壓痛陽性，活動輕度受限，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）；電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常。影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉術(shù)后缺如，殘肺未見明顯腫塊，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較大者位于右肺下葉，大小約1.2-×1.0-，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移灶；縱隔及肺門淋巴結(jié)未見明顯腫大；雙側(cè)胸腔未見積液。全身骨掃描：胸椎7、腰椎3椎體放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移灶。頭顱MRI：未見明顯占位性病變。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。基因檢測：患者于入院后行EGFR基因檢測，結(jié)果提示：EGFR1X號外顯子缺失突變（Exon19del），ALK、ROS1融合基因陰性。2.心理社會評估患者既往性格開朗，但得知疾病復(fù)發(fā)并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，情緒明顯低落，表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂，夜間入睡困難，常常獨(dú)自流淚。對靶向治療的療效及不良反應(yīng)存在顧慮，擔(dān)心治療費(fèi)用過高給家庭帶來負(fù)擔(dān)?；颊哒煞蚪≡?，子女均已成家，家庭關(guān)系和睦，家屬對患者照顧周到，愿意積極配合治療，但同樣對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂?；颊哂幸欢ǖ奈幕A(chǔ)，能夠理解醫(yī)護(hù)人員的解釋，但獲取疾病相關(guān)知識的渠道較*局限，主要依賴于醫(yī)護(hù)人員。3.疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛情況，患者主訴胸背部持續(xù)性鈍痛，疼痛評分為4-5分，夜間疼痛評分可升至6分，影響睡眠質(zhì)量。疼痛無放射痛，改變體位時(shí)疼痛程度無明顯變化，未使用過止痛藥物。4.營養(yǎng)評估采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，患者近1個(gè)月食欲尚可，體重?zé)o明顯變化，BMI21.5kg/m2，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況評分為B級（輕-中度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與腫瘤骨轉(zhuǎn)移有關(guān)。2.焦慮：與疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、擔(dān)心治療效果及不良反應(yīng)有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與靶向治療可能引起的皮疹不良反應(yīng)有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。5.知識缺乏：與對靶向治療的相關(guān)知識不了解有關(guān)。6.有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)：與疾病消耗、可能出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分維持在3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。3.患者皮膚保持完整，無皮疹或皮疹得到及時(shí)有效處理。4.患者睡眠時(shí)長達(dá)到6-8小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量良好。5.患者及家屬能夠掌握靶向治療的相關(guān)知識，包括用藥方法、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。6.患者營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，BMI保持在正常范圍，白蛋白水平正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理護(hù)理計(jì)劃（1）遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，初始給予口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整藥物劑量，使疼痛NRS評分控制在3分以下。（2）給予非藥物止痛措施，如舒適體位擺放、*局部熱敷（避開骨轉(zhuǎn)移部位）、聽舒緩音樂、深呼吸放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。（3）定期評估患者疼痛情況，每天評估2次，分別在晨起和睡前，必要時(shí)隨時(shí)評估，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及藥物不良反應(yīng)。2.心理護(hù)理計(jì)劃（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）向患者及家屬詳細(xì)介紹靶向治療的優(yōu)勢、成功案例及我院的治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療的信心。（3）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（4）必要時(shí)請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。3.皮膚護(hù)理計(jì)劃（1）向患者講解靶向治療可能引起的皮疹不良反應(yīng)及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性的肥皂、沐浴露及護(hù)膚品，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。（2）每天觀察患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察顏面部、胸背部及四肢皮膚有無皮疹、瘙癢、脫屑等情況，記錄皮疹的部位、范圍、程度。（3）若出現(xiàn)皮疹，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療，如*局部涂抹爐甘石洗劑、莫匹羅星軟膏等，避免患者搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。4.睡眠護(hù)理計(jì)劃（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%）。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定作息時(shí)間，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動。（3）根據(jù)患者疼痛情況，及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量，確保患者在睡前疼痛得到有效控制。（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如艾司唑侖1mg睡前口服。5.健康教育計(jì)劃（1）向患者及家屬發(fā)放靶向治療健康宣教手冊，詳細(xì)講解靶向治療的作用機(jī)制、用藥方法（如吉非替尼片250mg，每日一次，晨起空腹口服）、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。（2）講解靶向治療常見的不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉、甲溝炎、肝功能異常等）及應(yīng)對措施，告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（3）指導(dǎo)患者定期復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間，如血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、骨掃描等，告知患者復(fù)查的重要性。（4）通過提問、示范等方式評估患者及家屬對知識的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解未掌握的內(nèi)容。6.營養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃（1）評估患者的飲食情況，根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。（2）鼓勵(lì)患者少食多餐，避免暴飲暴食，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。（3）定期監(jiān)測患者的體重、BMI、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，每周監(jiān)測1-2次，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（4）若患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療，并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1天患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，詳細(xì)介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，完成各項(xiàng)入院評估。向患者及家屬采集病史，完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖等。針對患者胸背部疼痛，給予NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，告知患者藥物的作用時(shí)間及注意事項(xiàng)，觀察患者服藥后疼痛緩解情況。心理護(hù)理方面，與患者進(jìn)行深入溝通，患者表示“得知病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，心里特別害怕，不知道還能活多久，擔(dān)心治療沒用還花錢”。護(hù)士耐心傾聽后，給予安慰：“阿姨，我非常理解你的心情，肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移確實(shí)會讓人感到害怕，但現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，靶向治療對EGFR突變的患者效果很好，很多患者通過靶向治療病情得到了很好的控制，生存期也延長了很多。你的基因檢測結(jié)果是EGFR1X號外顯子缺失突變，這是靶向治療的敏感靶點(diǎn)，治療效果應(yīng)該會不錯(cuò)的。治療費(fèi)用方面，現(xiàn)在有很多醫(yī)保政策可以報(bào)銷，會減輕家庭的負(fù)擔(dān)，你就安心治療，我們都會陪著你的。”患者聽后情緒稍有緩解，點(diǎn)頭表示理解。皮膚護(hù)理方面，檢查患者皮膚完整，無皮疹、瘙癢等情況，指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，穿著棉質(zhì)衣物，避免使用刺激性護(hù)膚品。睡眠護(hù)理方面，評估患者睡眠情況，患者表示近1周因疼痛每晚只能睡3-4小時(shí)，給予創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩音樂，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg睡前口服。健康教育方面，向患者及家屬發(fā)放靶向治療健康宣教手冊，初步講解靶向治療的相關(guān)知識，告知患者基因檢測結(jié)果及下一步治療方案，患者及家屬表示愿意配合治療。（二）入院第3天患者晨起NRS疼痛評分3分，夜間睡眠時(shí)長5小時(shí)，睡眠質(zhì)量較前改善。鹽酸羥考酮緩釋片已服用2次，未出現(xiàn)頭暈、惡心、便秘等不良反應(yīng)。今日患者開始口服吉非替尼片250mg，晨起空腹口服，護(hù)士親自看著患者服藥，確保患者正確服用。服藥前再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)服藥時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)，告知患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉等，出現(xiàn)不適及時(shí)告知。皮膚評估：患者顏面部出現(xiàn)少量散在紅色皮疹，無瘙癢，NRS瘙癢評分1分，告知患者避免搔抓，保持皮膚清潔，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑*局部涂抹，觀察皮疹變化情況。營養(yǎng)評估：患者食欲尚可，昨日進(jìn)食量約為平時(shí)的80%，體重?zé)o變化，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食，今日午餐為小米粥、清蒸魚、炒時(shí)蔬，患者進(jìn)食良好。心理狀態(tài)評估：患者情緒較前好轉(zhuǎn)，能夠主動與護(hù)士交流，詢問靶向治療的相關(guān)問題，護(hù)士耐心解答患者的疑問，進(jìn)一步介紹靶向治療的成功案例，增強(qiáng)患者的信心?；颊呒覍俦硎尽翱吹交颊咔榫w好轉(zhuǎn)，我們也放心多了，一定會好好配合你們的治療和護(hù)理”。（三）入院第7天患者NRS疼痛評分維持在2-3分，夜間睡眠時(shí)長6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好，已停用艾司唑侖。鹽酸羥考酮緩釋片服用期間出現(xiàn)輕度便秘，指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如芹菜、香蕉等，給予腹部按摩，每日2次，每次15分鐘，便秘癥狀有所緩解。皮膚情況：患者顏面部及胸背部皮疹較前增多，呈散在分布的紅色斑丘疹，部分皮疹伴有輕度瘙癢，NRS瘙癢評分2分，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥，給予莫匹羅星軟膏*局部涂抹，每日2次，指導(dǎo)患者避免使用熱水燙洗皮膚，避免搔抓，保持皮膚濕潤，使用溫和的保濕乳液?；颊咂ふ钗闯霈F(xiàn)破損感染情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素16μmol/L，白蛋白37g/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA14.2ng/ml，CYFRA21-16.0ng/ml，較入院時(shí)略有下降。健康教育方面，通過提問的方式評估患者及家屬對靶向治療知識的掌握情況，患者能夠正確說出吉非替尼的服藥方法、時(shí)間及常見不良反應(yīng)，家屬能夠說出皮疹的應(yīng)對措施，對知識掌握情況良好。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。（四）入院第14天（出院當(dāng)天）患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，NRS疼痛評分2分，無明顯不適癥狀。皮膚皮疹較前有所消退，瘙癢癥狀緩解，NRS瘙癢評分1分。飲食睡眠良好，體重55.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg，BMI21.7kg/m2，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況穩(wěn)定。責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，詳細(xì)告知出院后注意事項(xiàng)：①按時(shí)服用吉非替尼片250mg，每日晨起空腹口服，不可自行增減劑量或停藥；②注意觀察皮膚情況，若皮疹加重或出現(xiàn)瘙癢劇烈、皮膚破損感染等情況，及時(shí)就診；③保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動，避免勞累；④飲食清淡易消化，營養(yǎng)均衡，多飲水，多吃蔬菜水果，預(yù)防便秘；⑤定期復(fù)查，出院后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物，2個(gè)月復(fù)查胸部CT，如有不適及時(shí)就診?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)士的精心照顧和耐心指導(dǎo)，患者表示會積極配合治療，按時(shí)復(fù)查。（五）出院后隨訪出院后1周電hua隨訪，患者表示服藥規(guī)律，無明顯不適，皮疹基本消退，疼痛NRS評分2分，睡眠良好，飲食正常。出院后1個(gè)月門診復(fù)查，血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，腫瘤標(biāo)志物CEA12.5ng/ml，CYFRA21-15.2ng/ml，較出院時(shí)進(jìn)一步下降。胸部CT提示雙肺轉(zhuǎn)移灶較前縮小，較大者約0.9-×0.8-?；颊呒凹覍賹χ委熜Ч浅M意，繼續(xù)規(guī)律服用靶向藥物治療，護(hù)士再次給予健康教育指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，保持良好心態(tài)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：患者入院時(shí)疼痛評分較高，影響睡眠質(zhì)量，護(hù)理人員及時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，并結(jié)合非藥物止痛措施，定期評估疼痛情況，根據(jù)疼痛評分及時(shí)調(diào)整藥物劑量，使患者疼痛得到有效控制，NRS評分維持在3分以下，睡眠質(zhì)量明顯改善。在使用鹽酸羥考酮緩釋片期間，患者出現(xiàn)輕度便秘，護(hù)理人員及時(shí)給予飲食指導(dǎo)、腹部按摩等干預(yù)措施，緩解了便秘癥狀，提高了患者的用藥舒適度。2.皮膚護(hù)理干預(yù)到位：在患者開始靶向治療后，護(hù)理人員提前向患者講解皮疹的預(yù)防措施，每天密切觀察皮膚情況，在患者出現(xiàn)皮疹早期及時(shí)給予爐甘石洗劑*局部涂抹，當(dāng)皮疹加重時(shí)及時(shí)調(diào)整用藥，給予莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，指導(dǎo)患者正確的皮膚護(hù)理方法，避免皮膚破損感染，患者皮疹得到有效控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：患者因疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰，并結(jié)合患者的基因檢測結(jié)果和靶向治療的優(yōu)勢，向患者及家屬介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療的信心。同時(shí)鼓勵(lì)家屬給予家庭支持，患者的焦慮情緒得到有效緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然在患者入院后及出院前給予了靶向治療相關(guān)知識的健康教育，但在教育過程中，對靶向治療長期不良反應(yīng)的監(jiān)測和管理講解不夠詳細(xì)，如長期服用吉非替尼可能引起的間質(zhì)性肺病等嚴(yán)重不良反應(yīng)，未向患者及家屬進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，患者及家屬對長期不良反應(yīng)的認(rèn)識不足。2.營養(yǎng)支持的個(gè)體化程度不夠：在患者營養(yǎng)護(hù)理過程中，雖然制定了飲食計(jì)劃，但對患者的飲食喜好和營養(yǎng)需求評估不夠細(xì)致，飲食指導(dǎo)缺乏個(gè)性化，如患者對某些高蛋白食物不耐受，未及時(shí)調(diào)整飲食方案，影響了患者營養(yǎng)的攝入。3.出院后隨訪的頻率和內(nèi)容不夠完善：出院后僅進(jìn)行了1周的電hua隨訪和1個(gè)月的門診隨訪，隨訪頻率較低，隨訪內(nèi)容主要集中在用藥情況和癥狀變化，對患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面的評估不夠全面，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出院后可能出現(xiàn)的心理問題和生活困難。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康教育培訓(xùn)，豐富健康教育內(nèi)容：組織護(hù)理人員進(jìn)行靶向治療相關(guān)知識的培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)靶向治療的長期不良反應(yīng)及監(jiān)測管理方法。在健康教育