骨外漿細(xì)胞瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁腫塊3月余，進(jìn)行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)家族性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁有一約2-×3-大小腫塊，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、瘙癢，無發(fā)熱、盜汗，未予重視。此后腫塊逐漸增大，1周前出現(xiàn)腫塊*局部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行胸部CT示：左側(cè)胸壁可見一大小約5-×6-軟組織腫塊，邊界欠清，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，鄰近肋骨未見明顯骨質(zhì)破壞。門診以“胸壁占位性病變”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重近3月下降約5kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重62kg，體重x20.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)胸壁第4-5肋間可觸及一大小約5-×6-腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，*局部壓痛明顯，無紅腫熱痛，未聞及血管雜音。雙側(cè)鎖骨上、腋窩及腹gu溝淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，左側(cè)胸壁腫塊處稍隆起，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化全項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍。血沉25mm/h，C反應(yīng)蛋白15mg/L。血清蛋白電泳：白蛋白占比58%，α1球蛋白占比4%，α2球蛋白占比10%，β球蛋白占比12%，γ球蛋白占比16%，未發(fā)現(xiàn)M蛋白帶。尿本周蛋白陰性。骨髓穿刺涂片：骨髓增生活躍，粒系、紅系、巨核系增生及比例正常，未見漿細(xì)胞異常增生。2.影像學(xué)檢查：胸部CT平掃+增強(qiáng)：左側(cè)胸壁第4-5肋間可見一5-×6-×4-軟組織腫塊，邊界欠清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，靜脈期強(qiáng)化程度下降，鄰近胸壁肌肉及脂肪間隙模糊，左側(cè)胸膜*局部增厚，雙側(cè)胸腔未見積液，雙肺內(nèi)未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)未見腫大。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。全身骨掃描：全身骨骼未見明顯放射性濃聚或稀疏區(qū)。3.病理檢查：左側(cè)胸壁腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示：送檢組織可見大量漿細(xì)胞彌漫性增生，細(xì)胞形態(tài)較一致，核圓形或橢圓形，核仁明顯，胞質(zhì)豐富嗜堿性。免疫組化：CD1x（+），CD38（+），K-a輕鏈（+），Lambda輕鏈（-），Ki-67x約30%，CK（-），EMA（-），LCA（-）。結(jié)合臨床及病理檢查，確診為“左側(cè)胸壁骨外漿細(xì)胞瘤”。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者左側(cè)胸壁腫塊伴疼痛，疼痛評(píng)分為6分（NRS評(píng)分法），夜間疼痛明顯，影響睡眠；食欲稍差，體重下降5kg，存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；活動(dòng)能力尚可，但因腫塊疼痛，活動(dòng)時(shí)需注意避免壓迫腫塊部位；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查提示無明顯骨髓侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝腎功能正常。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者及家屬對(duì)骨外漿細(xì)胞瘤疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心腫塊性質(zhì)為惡性，預(yù)后不良，存在焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮；同時(shí)因疼痛影響睡眠，情緒較為煩躁。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者已婚，育有一子一女，子女均已成家，家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)患者照顧意愿強(qiáng)；患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過高帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胸壁腫塊壓迫及腫瘤細(xì)胞浸潤有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與腫塊疼痛、焦慮情緒有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)骨外漿細(xì)胞瘤的病因、治療方案、護(hù)理措施不了解有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、可能的放化療治療有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者疼痛評(píng)分降至3分以下；食欲改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%；焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)；患者及家屬掌握骨外漿細(xì)胞瘤的基本疾病知識(shí)及疼痛、飲食護(hù)理要點(diǎn)。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加；順利完成治療計(jì)劃，無嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生；掌握出院后的自我護(hù)理要點(diǎn)，包括定期復(fù)查、癥狀觀察、康復(fù)鍛煉等；心理狀態(tài)平穩(wěn)，能夠積極應(yīng)對(duì)疾病。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適體位、放松訓(xùn)練、音樂療法等；評(píng)估疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充。3.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴求；采用通俗易懂的語言講解疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況；鼓勵(lì)家屬給予情感支持，緩解患者焦慮情緒；必要時(shí)尋求心理醫(yī)生會(huì)診。4.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如睡前避免飲濃茶、咖啡，進(jìn)行放松訓(xùn)練等；根據(jù)疼痛情況合理安排鎮(zhèn)痛藥物給藥時(shí)間，保證睡眠期間疼痛得到控制。5.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進(jìn)行健康教育；內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療過程、護(hù)理措施、并發(fā)癥預(yù)防、出院后注意事項(xiàng)等；定期評(píng)估患者及家屬的知識(shí)掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。6.感染預(yù)防護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物；監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察有無感染征象；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天，護(hù)士采用NRS評(píng)分法對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為6分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。用藥后1小時(shí)再次評(píng)估疼痛，評(píng)分降至4分。向患者及家屬講解疼痛評(píng)估方法及鎮(zhèn)痛藥物的使用注意事項(xiàng)，告知患者出現(xiàn)疼痛加重或藥物不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)告知護(hù)士。指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位，避免左側(cè)臥位壓迫腫塊部位；教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；播放患者喜歡的舒緩音樂，轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力。入院第2天，患者訴夜間疼痛仍較明顯，影響睡眠，疼痛評(píng)分為5分。遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，將布洛芬緩釋膠囊改為鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時(shí)一次。用藥后2小時(shí)評(píng)估疼痛，評(píng)分降至2分。夜間睡前30分鐘給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，患者夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，未因疼痛醒來。護(hù)士每日定時(shí)評(píng)估疼痛，記錄疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等藥物不良反應(yīng)。入院第5天，患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，情緒較前平穩(wěn)。繼續(xù)維持當(dāng)前鎮(zhèn)痛方案，同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致肌肉僵硬加重疼痛。在患者活動(dòng)時(shí)給予協(xié)助，避免碰撞腫塊部位。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)入院后，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x，患者評(píng)分3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量（每日約2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.2-1.5g/kg體重）、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。每日三餐定時(shí)定量，加餐選擇牛奶、面包、水果等。入院第2天，患者訴食欲差，每餐進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2。護(hù)士與家屬溝通，了解患者平時(shí)飲食習(xí)慣，制作患者喜歡的清淡易消化食物，如小米粥、清蒸魚等。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑給予多酶片1.0g口服，每日3次，促進(jìn)消化。入院第4天，患者食欲有所改善，每餐進(jìn)食量約為平時(shí)的3/4。護(hù)士監(jiān)測(cè)患者體重為63kg，較入院時(shí)增加1kg。復(fù)查白蛋白為39g/L，較入院時(shí)略有上升。繼續(xù)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，告知患者保證營養(yǎng)攝入對(duì)疾病恢復(fù)的重要性。入院第7天，患者體重穩(wěn)定在63kg，白蛋白40g/L。患者及家屬能夠按照飲食計(jì)劃進(jìn)行進(jìn)食，掌握了營養(yǎng)支持的重要性及飲食要點(diǎn)。（三）心理護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其焦慮的原因。針對(duì)患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏的問題，采用圖文并茂的資料向患者及家屬講解骨外漿細(xì)胞瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，告知患者骨外漿細(xì)胞瘤是一種少見的漿細(xì)胞腫瘤，多數(shù)患者經(jīng)過積極治療后預(yù)后較好，減輕其對(duì)疾病的恐懼。入院第2天，患者仍表現(xiàn)出焦慮情緒，擔(dān)心治療費(fèi)用。護(hù)士與患者家屬溝通，了解到家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，遂向護(hù)士長及醫(yī)生反映，協(xié)助患者申請(qǐng)醫(yī)院的貧困患者救助基*，同時(shí)告知患者目前治療藥物多在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。入院第3天，護(hù)士再次對(duì)患者進(jìn)行SAS評(píng)分，評(píng)分為48分，焦慮情緒明顯緩解。患者能夠主動(dòng)與護(hù)士交流病情，表達(dá)自己的感受。護(hù)士鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，積極配合治療。入院第6天，患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，能夠主動(dòng)參與到護(hù)理計(jì)劃的制定中，對(duì)治療充滿信心。（四）睡眠護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天，患者訴夜間因疼痛及焦慮情緒，睡眠時(shí)間僅為3-4小時(shí)。護(hù)士為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳15-20分鐘，進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)睡眠。入院第2天，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物給藥時(shí)間后，患者夜間疼痛得到控制。護(hù)士指導(dǎo)患者睡前避免交談緊張、刺激性話題，避免看手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品。給予患者放松訓(xùn)練指導(dǎo)，如漸進(jìn)式肌肉放松法，幫助患者緩解焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。入院第3天，患者訴夜間睡眠時(shí)間達(dá)到5-6小時(shí)，睡眠質(zhì)量較前改善。繼續(xù)保持良好的睡眠環(huán)境，堅(jiān)持睡前放松訓(xùn)練。入院第5天，患者每日睡眠時(shí)間穩(wěn)定在6-7小時(shí)，能夠自然入睡，未出現(xiàn)夜間醒來情況。（五）健康教育干預(yù)入院第1天，護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行入院健康教育，包括病室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護(hù)士等。同時(shí)發(fā)放骨外漿細(xì)胞瘤健康教育手冊(cè)，講解疾病的基本知識(shí)。入院第3天，組織患者及家屬參加科室舉辦的腫瘤患者健康教育講座，邀請(qǐng)醫(yī)生講解骨外漿細(xì)胞瘤的治療方案，包括手術(shù)、放療、化療等，護(hù)士講解治療過程中的護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防措施。講座后進(jìn)行提問互動(dòng)，解答患者及家屬的疑問。入院第5天，護(hù)士對(duì)患者及家屬的知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，患者及家屬能夠正確說出骨外漿細(xì)胞瘤的常見癥狀、治療方法及疼痛、飲食護(hù)理要點(diǎn)，但對(duì)出院后的復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)掌握不夠。護(hù)士再次進(jìn)行詳細(xì)講解，告知患者出院后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月需來院復(fù)查血常規(guī)、生化全項(xiàng)、胸部CT等檢查，如出現(xiàn)腫塊增大、疼痛加重、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。入院第7天，患者及家屬能夠全面掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)，能夠獨(dú)立進(jìn)行疼痛評(píng)估及簡單的非藥物鎮(zhèn)痛方法。（六）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)入院后，保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、地面等2次。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是飯前便后；保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口；勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。監(jiān)測(cè)患者體溫，每日4次，體溫均在36.5-37.2℃之間。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在為患者進(jìn)行靜脈穿刺、換藥等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免交叉感染?；颊咭蛐柽M(jìn)行左側(cè)胸壁腫塊放療，放療前向患者講解放療期間的皮膚護(hù)理要點(diǎn)，告知患者保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免摩擦、抓撓，避免使用刺激性肥皂及護(hù)膚品。放療期間每日觀察放療區(qū)域皮膚情況，未出現(xiàn)皮膚紅腫、破損等情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個(gè)性化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。同時(shí)，密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，確保用藥安全。2.營養(yǎng)支持及時(shí)有效：入院后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、少量多餐、使用助消化藥物等措施，改善了患者的食欲，增加了營養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患者營養(yǎng)狀況的改善。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者焦慮的不同原因，采取了疾病知識(shí)講解、經(jīng)濟(jì)支持協(xié)助、家屬情感支持鼓勵(lì)等針對(duì)性措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療。（二）護(hù)理不足1.健康教育形式不夠豐富：目前健康教育主要采用口頭講解、圖文資料、講座等形式，缺乏互動(dòng)性和趣味性，部分患者及家屬參與積極性不高。對(duì)于文化程度較低的患者，知識(shí)掌握效果不夠理想。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不足：在患者病情穩(wěn)定后，未及時(shí)制定系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，對(duì)患者的活動(dòng)指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案，不利于患者身體功能的恢復(fù)。3.出院隨訪計(jì)劃不完善：雖然向患者告知了出院后的復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)，但未建立完善的出院隨訪制度，無法