酒精成癮伴戒斷反應(yīng)患者的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，48歲，初中文化，已婚，育有一子一女，均已成年。職業(yè)為個體工商戶，經(jīng)營小型超市。因“反復(fù)飲酒20余年，停飲后出現(xiàn)心慌、手抖、失眠3天，加重1天”于2025年9月15日收入我院成癮醫(yī)學(xué)科?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。家族史中父親有飲酒史，無成癮性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者20余年前開始飲酒，初始為社交性飲酒，每日飲酒量約50g（以白酒計，酒精含量約40%），飲酒頻率為每周3-4次。隨著時間推移，飲酒量逐漸增加，飲酒頻率變?yōu)槊咳诊嬀?，?年來每日飲酒量達(dá)250-300g，以白酒為主，偶飲啤酒。飲酒方式多為空腹飲酒，飲酒后常出現(xiàn)言語增多、情緒易激動，嚴(yán)重時出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、胡言亂語。家屬多次勸阻無效，患者因飲酒問題與家人關(guān)系緊張，曾因飲酒導(dǎo)致超市經(jīng)營受影響。3天前患者因家人強(qiáng)烈反對停止飲酒，隨后出現(xiàn)心慌、雙手不自主震顫，以雙上肢遠(yuǎn)端明顯，靜止時加重，活動后稍緩解；夜間入睡困難，多夢，易醒，每日睡眠時間不足3小時。近1天上述癥狀加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)；同時伴有視物模糊、全身出汗、煩躁不安，家屬無法控制，遂送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶180U/L，總膽紅素22.3μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，間接膽紅素13.8μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯98mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脫氫酶180U/L；心電圖示：竇性心動過速，心率115次/分，ST-T段無明顯異常。急診以“酒精戒斷反應(yīng)”收入我科。（三）身體評估入院查體：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，身高175-，體重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神煩躁，問答尚切題，但注意力不集中。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，雙上肢遠(yuǎn)端可見細(xì)小震顫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會評估心理狀態(tài)：患者入院時情緒煩躁、焦慮，對戒斷癥狀感到恐懼，擔(dān)心無法戒除酒癮，同時對家人存在愧疚感。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分65分，提示中度焦慮；抑郁自評x（SDS）測評，得分58分，提示輕度抑郁。社會支持系統(tǒng)：患者已婚，妻子對其飲酒行為感到失望但仍希望其能成功戒酒，主動陪同入院并參與護(hù)理過程；子女因工作原因不能每日探視，但會通過電hua關(guān)心患者情況?；颊呓?jīng)營的超市目前由其妻子暫時管理，經(jīng)濟(jì)狀況尚可。患者社交圈中多數(shù)朋友有飲酒習(xí)慣，出院后可能面臨復(fù)飲誘惑。（五）輔助檢查評估1.實(shí)驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比輕度升高，考慮可能與戒斷反應(yīng)引起的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，提示酒精性肝損傷；其余指標(biāo)未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：腹部B超示肝臟形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)回聲增粗，提示輕度脂肪肝；膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。3.心理評估：除SAS、SDS外，采用酒精依賴x（ADS）測評，得分28分，提示中度酒精依賴；酒精渴求x（DAQ）得分16分，提示中度渴求。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有受傷的風(fēng)險：與酒精戒斷反應(yīng)引起的手抖、視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與酒精戒斷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮有關(guān)。3.焦慮：與戒斷癥狀帶來的不適、對戒酒前景擔(dān)憂有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險，與長期飲酒導(dǎo)致的食欲下降、惡心嘔吐有關(guān)。5.知識缺乏：與對酒精成癮的危害、戒斷過程及復(fù)飲預(yù)防知識不了解有關(guān)。6.肝功能異常：與長期飲酒導(dǎo)致的酒精性肝損傷有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）（1）患者戒斷癥狀得到有效控制，心慌、手抖、視物模糊等癥狀減輕或消失，無受傷事件發(fā)生。（2）患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達(dá)到6-7小時，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，多夢、易醒現(xiàn)象減少。（3）患者焦慮情緒緩解，SAS得分降至50分以下。（4）患者惡心嘔吐癥狀停止，食欲逐漸恢復(fù)，能夠正常進(jìn)食，每日攝入熱量達(dá)到1800-2000kcal。（5）患者能夠說出酒精成癮的危害及戒斷過程中的注意事項。（6）肝功能指標(biāo)較入院時有所改善，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平下降。2.長期目標(biāo)（入院8-21天，出院后1個月）（1）患者完全脫離酒精依賴，無戒斷反應(yīng)復(fù)發(fā)。患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，能夠維持良好的睡眠質(zhì)量?；颊咔榫w穩(wěn)定，無明顯焦慮、抑郁情緒，SAS、SDS得分均降至正常范圍。患者營養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍，各項營養(yǎng)指標(biāo)正常?；颊呒凹覍僬莆諒?fù)飲預(yù)防知識和應(yīng)對技巧，能夠主動規(guī)避復(fù)飲誘因。肝功能指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍，酒精性肝損傷得到逆轉(zhuǎn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）安全護(hù)理，預(yù)防受傷1.環(huán)境安全管理：將患者安置在安靜、整潔、光線充足的單人病房，病房內(nèi)避免放置尖銳物品、熱水瓶等危險物品；病床加床欄，防止患者墜床；地面保持干燥，避免積水，防止滑倒。定期檢查病房設(shè)施，確保床欄、呼叫器等功能正常。2.病情觀察：密切觀察患者戒斷癥狀的變化，每2小時監(jiān)測患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），并記錄患者手抖、視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)的程度。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯手抖時，協(xié)助其完成進(jìn)食、飲水、洗漱等日常生活活動，避免自行使用餐具或熱水，防止?fàn)C傷或摔傷。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mg肌內(nèi)注射，每8小時一次，用于緩解戒斷癥狀。用藥后觀察患者的意識狀態(tài)、呼吸情況及手抖癥狀是否緩解，防止藥物過量導(dǎo)致呼吸抑制。同時，告知患者及家屬藥物的作用、用法及可能的不良反應(yīng)，如嗜睡、頭暈等，囑患者用藥后臥床休息，避免下床活動。4.生活協(xié)助：根據(jù)患者的自理能力，提供必要的生活協(xié)助。協(xié)助患者穿衣、脫鞋，幫助其完成個人衛(wèi)生清潔；進(jìn)食時給予協(xié)助，將食物切成小塊，提供易于握持的餐具，防止進(jìn)食時發(fā)生嗆咳或燙傷。（二）睡眠護(hù)理，改善睡眠形態(tài)1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%，為患者提供柔軟、舒適的床墊和枕頭。2.睡眠習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時間，每天固定時間上床睡覺和起床，即使在周末也不打亂作息。白天鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行活動，如在病房內(nèi)散步、打太極拳等，但避免在睡前2小時內(nèi)進(jìn)行劇烈運(yùn)動。3.放松訓(xùn)練：睡前協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松法。指導(dǎo)患者取平臥位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復(fù)5-10次；漸進(jìn)式肌肉放松法從雙腳開始，依次緊張和放松各肌肉群，每個肌肉群緊張5-10秒，放松10-15秒，直至全身放松。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片7.5mg口服，每晚睡前30分鐘服用，用于改善睡眠。用藥后觀察患者的睡眠情況，記錄睡眠時間和睡眠質(zhì)量，注意藥物是否引起頭暈、口干等不良反應(yīng)。5.心理疏導(dǎo)：睡前與患者進(jìn)行簡短的溝通，了解其心理狀態(tài)，緩解其焦慮情緒。避免在睡前談?wù)撘鸹颊呔o張、焦慮的話題，給予患者心理支持，增強(qiáng)其睡眠信心。（三）心理護(hù)理，緩解焦慮情緒1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員以熱情、真誠、耐心的態(tài)度與患者溝通，主動關(guān)心患者的病情和生活需求，尊重患者的人格，取得患者的信任。每天安排固定的時間與患者交談，傾聽患者的感受和訴求，讓患者感受到被理解和支持。2.認(rèn)知行為干預(yù)：向患者講解酒精成癮的病因、機(jī)制及戒斷反應(yīng)的相關(guān)知識，讓患者認(rèn)識到酒精成癮是一種疾病，戒斷過程中出現(xiàn)的不適癥狀是暫時的，通過積極治療和護(hù)理可以緩解。幫助患者糾正對酒精的錯誤認(rèn)知，如“飲酒能緩解壓力”“少量飲酒對身體無害”等，引導(dǎo)患者樹立正確的飲酒觀念。3.情緒宣泄引導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)自己的焦慮、煩躁等不良情緒，為患者提供情緒宣泄的渠道?？梢宰尰颊咄ㄟ^寫日記、繪畫等方式表達(dá)自己的感受，也可以引導(dǎo)患者與其他病友交流，分享彼此的經(jīng)歷和感受，相互支持和鼓勵。4.放松療法應(yīng)用：除了睡前的放松訓(xùn)練外，在患者出現(xiàn)焦慮情緒時，及時給予放松療法，如音樂療法、冥想療法等。為患者播放舒緩、輕松的音樂，指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想，讓患者的身心得到放松，緩解焦慮情緒。5.家庭支持干預(yù)：與患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者目前的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰和鼓勵。指導(dǎo)家屬在與患者相處時，避免指責(zé)、批評患者，多采用鼓勵、表揚(yáng)的方式，幫助患者樹立戒酒的信心。（四）營養(yǎng)護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況1.飲食評估：入院后對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，包括身高、體重、BMI、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。了解患者的飲食習(xí)慣、食欲情況及惡心嘔吐癥狀，為制定飲食計劃提供依據(jù)。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和病情，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免給予辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道不適。3.飲食護(hù)理措施：患者入院初期出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射，緩解嘔吐癥狀。嘔吐停止后，先給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。鼓勵患者少食多餐，每天進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量不宜過多。4.營養(yǎng)支持：如果患者食欲差，進(jìn)食量少，無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖注射液、氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，補(bǔ)充能量和營養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如血紅蛋白、白蛋白等，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整營養(yǎng)支持方案。5.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解合理飲食的重要性，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備營養(yǎng)豐富的食物。告知患者飲酒對消化系統(tǒng)的危害，如引起胃炎、胃潰瘍、酒精性肝病等，提高患者對合理飲食的重視程度。（五）健康教育，提高知識水平1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹酒精成癮的危害，包括對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的損害；講解酒精戒斷反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制及治療方法；告知患者戒酒的重要性和必要性，以及長期飲酒可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，如肝硬化、肝癌、酒精性腦病等。2.用藥知識指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)。告知患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥，以免引起戒斷反應(yīng)復(fù)發(fā)或藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，包括規(guī)律作息、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動等。鼓勵患者每天進(jìn)行適量的運(yùn)動，如散步、慢跑、游泳等，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。告知患者要避免接觸飲酒的環(huán)境和人群，減少復(fù)飲的誘惑。4.復(fù)飲預(yù)防指導(dǎo)：向患者及家屬講解復(fù)飲的常見誘因，如情緒波動、壓力過大、社交場合、家庭成員飲酒等，并指導(dǎo)其應(yīng)對技巧。鼓勵患者制定復(fù)飲預(yù)防計劃，如當(dāng)出現(xiàn)飲酒渴求時，及時與家屬、醫(yī)護(hù)人員或戒酒互助小組聯(lián)系，采取轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽音樂、散步、閱讀等，緩解渴求感。（六）肝功能異常護(hù)理，促進(jìn)肝功能恢復(fù)1.病情觀察：密切觀察患者的皮膚、鞏膜有無黃染，尿色有無加深，觀察患者有無乏力、食欲減退、腹脹等癥狀。定期復(fù)查肝功能，監(jiān)測谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素等指標(biāo)的變化，了解肝功能恢復(fù)情況。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg口服，每日3次；水飛薊賓膠囊140mg口服，每日3次，用于保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能。指導(dǎo)患者按時服藥，告知患者藥物的作用和可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等，觀察患者用藥后的反應(yīng)。3.休息與活動指導(dǎo)：囑患者臥床休息，減少體力消耗，保證充足的睡眠，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，但避免過度勞累。4.飲食護(hù)理：給予低脂、易消化的飲食，避免進(jìn)食高脂、高糖食物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者入院21天后，各項護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。戒斷癥狀完全消失，住院期間無受傷事件發(fā)生；睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時間達(dá)到7-8小時，入睡時間縮短至20分鐘以內(nèi)；焦慮情緒明顯緩解，SAS得分降至42分，SDS得分降至45分，均處于正常范圍；食欲恢復(fù)正常，能夠正常進(jìn)食，每日攝入熱量達(dá)到2000-2200kcal，體重較入院時增加2kg；患者及家屬能夠熟練說出酒精成癮的危害、戒斷過程及復(fù)飲預(yù)防知識；肝功能指標(biāo)明顯改善，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶降至35U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶降至80U/L，均恢復(fù)至正常范圍?；颊叱鲈簳r情緒穩(wěn)定，對戒酒充滿信心，表示將嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，避免復(fù)飲。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)和社會支持系統(tǒng)，制定了個性化的護(hù)理方案，針對患者的戒斷反應(yīng)、睡眠問題、焦慮情緒等采取了有針對性的護(hù)理措施，提高了護(hù)理效果。2.多維度心理干預(yù)：采用認(rèn)知行為干預(yù)、情緒宣泄引導(dǎo)、放松療法、家庭支持干預(yù)等多維度的心理護(hù)理措施，全面緩解患者的焦慮情緒，幫助患者樹立戒酒信心，為患者的康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。3.全程健康教育：將健康教育貫穿于患者的整個住院過程，從疾病知識、用藥知識、生活方式到復(fù)飲預(yù)防，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的宣教，提高了患者及家屬的知識水平和自我管理能力，有利于患者出院后的持續(xù)康復(fù)。（三）護(hù)理不足1.對患者社交支持系統(tǒng)的評估不夠全面：在入院初期，對患者社交圈中飲酒朋友的具體情況了解不夠詳細(xì)，未能及時與患者共同制定針對性的應(yīng)對策略，可能增加患者出院后復(fù)飲的風(fēng)險。2.康復(fù)訓(xùn)練的多樣性不足：在患者病情好轉(zhuǎn)后，主要采取了散步、打太極拳等簡單的康復(fù)訓(xùn)練方式，未能根據(jù)患者的興趣愛好和身體狀況，提供更加多樣化的康復(fù)訓(xùn)