病案首頁的填寫規(guī)范一基本信息出院診斷出院診斷二三治療操作費用信息四目錄CONTENTS1.醫(yī)療付費方式2.住院次數(shù)3.病案號（非常重要，一旦填錯，不能更改，只能刪除重錄）4.姓名、性別、年齡（新生兒年齡只填月份數(shù)字即）、職業(yè)、身份證號、電話號碼5.現(xiàn)住址，要精準(zhǔn)到村、組、門牌號，現(xiàn)住址的郵政編碼6.聯(lián)系人及關(guān)系、電話7.入院途徑，入院科別，入、出院時間（時間也非常重要，與后面的治療息息相關(guān)）8.入院診斷、疾病編碼、確認(rèn)日期一、

基本信息其它診斷：先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。醫(yī)師簽名：在國家衛(wèi)健委《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2016版）中科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護士和編碼員簽名為必填項目。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫，大于等于出院日期小于病案交至病案科日期。二、出院診斷--非常重要主要診斷：一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。1234單擊輸入你的正文，文字是您的思想提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點；根據(jù)需要，可酌情增減文字，以便觀者可以準(zhǔn)確理解您所傳達(dá)的信息。您的正文已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻錯綜復(fù)雜，需要更多的文字來表述；但請您盡可能的提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。我們來看下面案例，兩個一組，每組診斷相同，做沒做治療或者治療不同，DIP分值相差很大三、治療操作--重中之重姓名出院診斷編碼出院診斷操作及手術(shù)編碼操作及手術(shù)名稱DIP編碼DIP名稱DIP分值陳興久I63.801腔隙性腦梗死88.7700x003頸部血管超聲檢查ZHI60I69B003腦血管病()[治療性操作組]2467.86劉學(xué)蘭I63.801腔隙性腦梗死89.54心電監(jiān)測4755其他腦梗死()760.35許蓮風(fēng)I67.803腦動脈供血不足87.2200x001頸椎X線檢查ZHI60I69B003腦血管病()[治療性操作組]2467.86洪昌玉I67.803腦動脈供血不足88.7100x001頸部超聲檢查4852其他特指的腦血管疾病()515.23楊宇霆J40.x00支氣管炎87.4401胸部X線檢查ZHJ40J47B003慢性下呼吸道疾病()[治療性操作組]1414.46劉奕璠J40.x00支氣管炎87.4401胸部X線檢查5400支氣管炎未特指為急性或慢性()310.81張榮鳳J98.414肺部感染89.52心電圖ZHJ95J99B003呼吸系統(tǒng)的其他疾病()[治療性操作組]1846.25孫仁剛J98.414肺部感染89.52心電圖5583肺的其他疾患()462.54添加標(biāo)題單擊輸入你的正文，文字是您的思想提煉添加標(biāo)題單擊輸入你的正文，文字是您的思想提煉姓名出院診斷編碼出院診斷操作及手術(shù)編碼操作及手術(shù)名稱DIP編碼DIP名稱DIP分值宋琳M13.100單關(guān)節(jié)炎88.2702膝關(guān)節(jié)X線檢查ZHM05M14B003炎性多關(guān)節(jié)病()[治療性操作組]1180.03田明珍M13.100單關(guān)節(jié)炎88.2702膝關(guān)節(jié)X線檢查SYDIP0107單關(guān)節(jié)炎，不可歸類在他處者()439.71王麗M51.101+G55.1*腰椎間盤脫出伴坐骨神經(jīng)痛87.4401胸部X線檢查7362腰和其他椎間盤疾患伴有神經(jīng)根病()605.03余修發(fā)M51.101+G55.1*腰椎間盤脫出伴坐骨神經(jīng)痛87.2401腰椎X線檢查ZHM50M54B003其他背部病()[治療性操作組]1094.55楊如連M75.001肩周炎7493粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎()403.32王秀珍M75.001肩周炎88.2101肩關(guān)節(jié)X線檢查ZHM70M79B003其他軟組織疾患()[治療性操作組]1172.73鄧小燕N61.x00x014慢性乳腺炎8258乳房炎性疾患()385.77宋清云N61.x00x014慢性乳腺炎93.3503紅外線照射ZHN60N64B003乳房疾患()[治療性操作組]1142.43董家群N93.801功能障礙性子宮出血88.7600x001腹部超聲檢查8746其他特指的異常的子宮和陰道出血()430.81杜娟N93.801功能障礙性子宮出血89.52心電圖ZHN80N98B003女性生殖道非炎性疾患()[治療性操作組]979.4單擊輸入你的正文，文字是您的思想提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點；根據(jù)需要，可酌情增減文字，以便觀者可以準(zhǔn)確理解您所傳達(dá)的信息。再看這一組數(shù)據(jù)，診斷、檢查、治療都一樣，而DIP分值不一樣，為什么？姓名出院診斷編碼出院診斷操作及手術(shù)編碼操作及手術(shù)名稱DIP編碼DIP名稱DIP分值周榮G45.000椎基底動脈綜合征88.7700x003頸部血管超聲檢查ZHG40G47B003發(fā)作性和陣發(fā)性疾患()[治療性操作組]1255.46張吉麗G45.000椎基底動脈綜合征88.7700x003頸部血管超聲檢查3151椎基底動脈綜合征()681.81因為：所做治療排序不一樣治療性操作優(yōu)先填寫，首先編碼與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作，尤其是有創(chuàng)性操作手術(shù)操作的具體要求

（1）然后依日期順序逐一填寫其它的治療性操作再后，依日期順序逐一填寫診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作優(yōu)先編碼，尤其是有創(chuàng)性的診斷性操作接下來，依日期順序逐一填寫診斷性操作1234診斷性操作：彩超、心電圖、DR片等理療費用的排列（按分值高低）：中藥硬膏熱貼敷治療--中藥塌漬、熏藥治病--頸椎、腰椎病、小兒推拿治療--穴位貼敷--低頻脈沖、紅外線、普通針刺等正確順序為：主診斷治療性操作—其他治療性操作—主要診斷性操作---其他診斷性操作治療性操作：搶救費、理療費、霧化吸入、鼻飼、胃腸減壓、洗胃、物理降溫、冷熱貼敷、引流管沖洗、灌腸、導(dǎo)尿、肛管排氣、膀胱沖洗、吸氧等（這里只提及基層醫(yī)院能做的治療）。手術(shù)操作的具體要求（2）1離院方式，實是求事填寫.綜合醫(yī)療服務(wù)，特別是一般治療操作費，就是前面講的治療操作費用，如果這里填了，其手術(shù)操作里面也一定要有2診斷類，也就是前面前的診斷性操作費用治療類，這一項同第二項，如果這里填有數(shù)據(jù)，手術(shù)操作里面也一定要填四、費用信息345康復(fù)、中醫(yī)、西藥、中藥、耗材等其他費用初診下診斷并有初步診療計劃后，查DIP分值目錄庫，根據(jù)分值計算費用，制定相應(yīng)的具體的診療計劃在診療過程中如果發(fā)現(xiàn)費用與DIP分值對應(yīng)的費用相差很大時，及時調(diào)整診斷。比如入院時下急性支氣管炎，基層組分值為393.9分，做相應(yīng)的治療后分值為493.27分，如果患者花費遠(yuǎn)超出此分值，我們可以調(diào)整診斷為支氣管炎，相應(yīng)分值為1414.16分會看病，也要會計算。計算在這里要靈活運用針對以上講解，提以下幾點要求

理療費用要跟上，治療