術(shù)前麻醉評(píng)估實(shí)操指南術(shù)前麻醉評(píng)估是圍術(shù)期安全管理的核心環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接影響麻醉方案選擇、風(fēng)險(xiǎn)防控及患者預(yù)后。本文從臨床實(shí)操角度，系統(tǒng)梳理評(píng)估流程、關(guān)鍵要點(diǎn)及特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)策略，為麻醉醫(yī)師及相關(guān)從業(yè)者提供實(shí)用參考。一、病史采集：精準(zhǔn)捕捉風(fēng)險(xiǎn)線索病史采集需圍繞“圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素”展開(kāi)，通過(guò)結(jié)構(gòu)化問(wèn)診還原患者整體狀態(tài)：1.現(xiàn)病史手術(shù)相關(guān)疾?。好鞔_原發(fā)病診療經(jīng)過(guò)（如腫瘤分期、感染程度）、癥狀演變（如胸痛性質(zhì)/持續(xù)時(shí)間提示心梗風(fēng)險(xiǎn)）。非手術(shù)疾?。宏P(guān)注基礎(chǔ)疾病近期波動(dòng)（如哮喘發(fā)作頻率、心衰容量負(fù)荷），急癥患者需快速識(shí)別休克、梗阻等危急狀態(tài)。2.既往史麻醉/手術(shù)史：重點(diǎn)詢問(wèn)困難氣道（如喉鏡暴露分級(jí)）、惡性高熱、術(shù)后嚴(yán)重惡心嘔吐等不良事件，記錄麻醉方式及藥物反應(yīng)?；A(chǔ)疾病史：高血壓（病程、降壓藥類(lèi)型，尤其是利血平類(lèi)藥物需停藥2周以上）、糖尿?。ㄑ遣▌?dòng)、并發(fā)癥）、心臟?。ㄐ墓Ｊ?、心功能分級(jí)）、呼吸系統(tǒng)疾?。–OPD急性加重史）需逐一確認(rèn)。傳染病史：肝炎、梅毒、HIV等需明確，指導(dǎo)術(shù)中防護(hù)及術(shù)后管理。3.用藥史長(zhǎng)期用藥：抗凝藥（華法林、利伐沙班需評(píng)估橋接方案）、抗血小板藥（阿司匹林停藥需權(quán)衡血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)）、激素（長(zhǎng)期使用需警惕腎上腺功能不全）、精神類(lèi)藥物（苯二氮?類(lèi)影響呼吸循環(huán)）需詳細(xì)記錄。近期用藥：術(shù)前2周內(nèi)用藥（如擬交感神經(jīng)藥、單胺氧化酶抑制劑）需評(píng)估藥物相互作用。4.過(guò)敏史明確過(guò)敏原（藥物、乳膠、食物等）及反應(yīng)類(lèi)型（皮疹、休克、支氣管痙攣），乳膠過(guò)敏者需排查手術(shù)器械、導(dǎo)管材質(zhì)。5.家族史與個(gè)人史家族史：惡性高熱、卟啉病等遺傳傾向疾病需警惕。個(gè)人史：吸煙（年數(shù)/日量，影響肺功能）、飲酒（酗酒者需評(píng)估肝功能及戒斷反應(yīng)）、吸毒（影響鎮(zhèn)痛藥效果及心律失常風(fēng)險(xiǎn)）需如實(shí)記錄。二、體格檢查：聚焦關(guān)鍵系統(tǒng)與體征體格檢查需“靶向定位風(fēng)險(xiǎn)器官”，重點(diǎn)評(píng)估氣道、心肺、脊柱等與麻醉直接相關(guān)的結(jié)構(gòu)/功能：1.氣道評(píng)估（困難氣道預(yù)警核心）Mallampati分級(jí)：患者坐直、頭中立、張口伸舌不發(fā)聲，觀察咽部結(jié)構(gòu)（Ⅰ級(jí)：軟腭/咽腭弓/懸雍垂清晰；Ⅳ級(jí)：僅見(jiàn)硬腭），分級(jí)越高插管難度越大。甲頦距離：仰頭位測(cè)量下頜頦突至甲狀軟骨切跡距離，≥3橫指（約6cm）提示氣道條件良好，＜2橫指需警惕困難氣道。張口度/頸部活動(dòng)度：上下切牙間距≥3指（約4.5cm）、頸部后仰≥80°為正常，受限者（如類(lèi)風(fēng)濕、頸椎骨折）需調(diào)整麻醉方案。2.心肺系統(tǒng)評(píng)估生命體征：靜息心率、血壓（高血壓患者對(duì)比既往值，收縮壓＞180mmHg需權(quán)衡手術(shù)時(shí)機(jī)）、血氧飽和度需精準(zhǔn)記錄。心臟聽(tīng)診：關(guān)注心律（房顫/早搏）、雜音（二尖瓣狹窄提示心功能儲(chǔ)備差）、額外心音（奔馬律提示心衰）。肺部聽(tīng)診：雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，濕啰音（感染/心衰）、干啰音（哮喘/COPD）需定位分析。3.其他系統(tǒng)評(píng)估脊柱與穿刺部位：觀察脊柱畸形（側(cè)彎/后凸）、棘突清晰度，穿刺部位有無(wú)感染/瘢痕，評(píng)估椎管內(nèi)麻醉可行性。神經(jīng)系統(tǒng)：擬行神經(jīng)阻滯/椎管內(nèi)麻醉者，需評(píng)估肌力、感覺(jué)（如糖尿病患者下肢感覺(jué)，避免神經(jīng)損傷糾紛）。營(yíng)養(yǎng)與體型：BMI＞30提示肥胖（困難氣道、通氣不足風(fēng)險(xiǎn)），惡病質(zhì)患者需評(píng)估應(yīng)激耐受能力。三、輔助檢查評(píng)估：結(jié)合臨床需求篩選輔助檢查需“按需精準(zhǔn)選擇”，避免過(guò)度/不足檢查，核心關(guān)注以下項(xiàng)目：1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：Hb＜80g/L（或依手術(shù)類(lèi)型調(diào)整）需評(píng)估輸血；血小板＜50×10?/L警惕椎管內(nèi)麻醉出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能：APTT、PT、INR、纖維蛋白原，長(zhǎng)期抗凝者需確認(rèn)停藥后凝血恢復(fù)（INR＞1.5謹(jǐn)慎選擇椎管內(nèi)麻醉）。肝腎功能：轉(zhuǎn)氨酶、肌酐異常者需調(diào)整麻醉藥劑量（如丙泊酚、羅庫(kù)溴銨代謝受影響）。電解質(zhì)/血糖：血鉀3.5-5.5mmol/L（低鉀＜3.0易致心律失常），空腹血糖＞11.1mmol/L需胰島素調(diào)整。2.影像學(xué)檢查心電圖：常規(guī)行ECG，老年/心臟病患者關(guān)注ST-T改變、心律失常（提示心肌缺血/心功能風(fēng)險(xiǎn)）。胸片：評(píng)估心肺形態(tài)（心衰心影增大、肺水腫）、肺部病變（肺炎、氣胸），急診手術(shù)需排除急癥。超聲：心臟超聲（EF＜50%提示心功能不全）、肺部超聲（評(píng)估氣胸/胸腔積液）、神經(jīng)阻滯解剖評(píng)估。其他：頸椎/腰椎CT（排查椎管狹窄）、血管超聲（深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)）按需選擇。四、特殊人群的麻醉評(píng)估要點(diǎn)特殊人群需“個(gè)體化分層評(píng)估”，關(guān)注生理特點(diǎn)與疾病交互風(fēng)險(xiǎn)：1.老年患者生理儲(chǔ)備下降，需評(píng)估多器官功能（肝腎功能減退、認(rèn)知障礙）。合并癥多（高血壓、糖尿?。鑳?yōu)化術(shù)前控制（血壓＜160/90mmHg，血糖＜10mmol/L）。椎管內(nèi)麻醉需考慮脊柱退變（韌帶鈣化、椎間隙狹窄），氣道評(píng)估警惕牙齒松動(dòng)、頸椎活動(dòng)受限。2.小兒患者年齡分層（新生兒/嬰幼兒/學(xué)齡兒），評(píng)估發(fā)育情況（體重、精神狀態(tài)）。氣道特點(diǎn)：舌體大、喉頭高，易舌后墜；乳牙松動(dòng)需防脫落窒息。禁食禁飲：嚴(yán)格按年齡調(diào)整（如6個(gè)月內(nèi)嬰兒禁食奶4h、清水2h），避免誤吸。3.孕產(chǎn)婦孕周與手術(shù)時(shí)機(jī)：急癥手術(shù)權(quán)衡胎兒風(fēng)險(xiǎn)，擇期手術(shù)避開(kāi)孕早期（致畸）、孕晚期（仰臥位低血壓）。生理變化：血容量增加、子宮壓迫下腔靜脈（左側(cè)臥位15°），評(píng)估心功能儲(chǔ)備。凝血/藥物：孕期高凝（血小板＞75×10?/L可行椎管內(nèi)麻醉），避免致畸/宮縮相關(guān)藥物（依托咪酯、麥角類(lèi)）。4.合并基礎(chǔ)疾病患者高血壓：術(shù)前血壓控制＜160/100mmHg，避免停用β受體阻滯劑（易反跳）。糖尿?。嚎崭寡牵?.3mmol/L，糖化血紅蛋白＜8%，酮癥酸中毒需糾正后麻醉。冠心?。航谛墓＃ǎ?個(gè)月）評(píng)估再梗風(fēng)險(xiǎn)，心功能NYHAⅢ級(jí)以上需優(yōu)化治療（β受體阻滯劑、ACEI）。五、風(fēng)險(xiǎn)分層與麻醉方案制定風(fēng)險(xiǎn)分層需“動(dòng)態(tài)整合多維度信息”，指導(dǎo)麻醉方式選擇與預(yù)案制定：1.ASA分級(jí)應(yīng)用結(jié)合患者狀態(tài)（Ⅰ-Ⅴ級(jí)）與手術(shù)類(lèi)型（急診/擇期、大/中/小手術(shù)），判斷總體風(fēng)險(xiǎn)（如ASAⅢ級(jí)+急診大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高）。2.麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉：適用于下腹部/下肢手術(shù)，需氣道良好、凝血正常、脊柱條件允許，優(yōu)點(diǎn)為減少全麻藥物用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)。全身麻醉：適用于氣道困難、上胸/顱腦手術(shù)、患者不配合，需評(píng)估插管難度（結(jié)合Mallampati分級(jí)、甲頦距離），備好困難氣道工具（喉罩、纖支鏡）。神經(jīng)阻滯：超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯（如臂叢/腰叢），適用于四肢手術(shù)，減少阿片類(lèi)藥物用量，需評(píng)估神經(jīng)解剖（如糖尿病神經(jīng)病變）。3.術(shù)前優(yōu)化與方案調(diào)整內(nèi)科治療：高血壓換用鈣通道阻滯劑，糖尿病調(diào)整胰島素，心衰使用利尿劑/正性肌力藥。營(yíng)養(yǎng)支持：惡病質(zhì)患者術(shù)前24h補(bǔ)充碳水化合物，減少術(shù)后胰島素抵抗。氣道管理：哮喘患者術(shù)前1h霧化沙丁胺醇，戒煙者術(shù)前2周戒煙。六、溝通與記錄：保障安全與合規(guī)溝通記錄需“全流程留痕，多維度協(xié)同”：1.患者及家屬溝通告知麻醉方式依據(jù)（如困難氣道需清醒插管）、可能風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后惡心嘔吐、神經(jīng)損傷），取得知情同意；特殊人群（孕產(chǎn)婦、小兒）需針對(duì)性解釋（如胎兒風(fēng)險(xiǎn)、禁食重要性）。2.多學(xué)科溝通與手術(shù)醫(yī)師：溝通手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、體位（俯臥位需評(píng)估呼吸循環(huán)）、止血帶使用（調(diào)整血壓）。與護(hù)理團(tuán)隊(duì)：銜接術(shù)前用藥（苯二氮?類(lèi)鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥減分泌）、術(shù)后鎮(zhèn)痛。3.麻醉記錄詳細(xì)記錄病史（過(guò)敏史、特殊用藥）、體格檢查（氣道分級(jí)、生命體征）、輔助檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ASA分級(jí)、困難氣道評(píng)分）、麻醉方案（方式、藥物、應(yīng)急預(yù)案），并記錄溝通要點(diǎn)。結(jié)語(yǔ)術(shù)前麻醉評(píng)估是動(dòng)