醫(yī)院感染專項檢查工作方案一、工作背景與目的當前，醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質量管理的核心環(huán)節(jié)之一。隨著醫(yī)療技術發(fā)展與診療活動多元化，醫(yī)院感染的潛在風險因素持續(xù)變化，加強專項檢查是及時排查隱患、堵塞管理漏洞的必要舉措。本次檢查旨在全面排查醫(yī)院感染管理薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范診療環(huán)境與操作流程，提升醫(yī)務人員院感防控意識與實操能力，構建科學、長效的院感防控體系，切實降低醫(yī)院感染發(fā)生率。二、檢查范圍與對象（一）檢查范圍覆蓋全院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門，重點檢查手術室、重癥醫(yī)學科（ICU）、消毒供應中心、新生兒病房、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、內鏡中心等感染高風險部門。（二）檢查對象1.人員：全體醫(yī)務人員（含醫(yī)生、護士、技師）、工勤人員（保潔、護工、運送人員）的院感防控知識掌握與行為依從性；2.環(huán)境：診療區(qū)域的清潔消毒、通風管理、物表衛(wèi)生學狀況；3.設備與物品：醫(yī)療器械（含復用器械）的清洗、消毒、滅菌流程，一次性醫(yī)療用品管理；4.流程與制度：院感防控相關制度執(zhí)行、應急預案演練、監(jiān)測數據管理等。三、檢查內容與重點（一）組織管理體系院感管理組織架構是否健全，職責分工是否明確；院感管理制度（如消毒隔離、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等）是否完善并動態(tài)更新；院感培訓計劃執(zhí)行情況：培訓內容是否覆蓋全員，是否包含最新規(guī)范、應急處置等內容，培訓記錄與考核結果是否完整；應急預案制定與演練：針對醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露等事件的應急預案是否可操作，是否定期演練并評估改進。（二）重點部門管理手術室/ICU：手術間/病室的空氣、物表、手衛(wèi)生設施是否達標；無菌物品儲存與使用是否規(guī)范；患者安置與探視管理是否符合防控要求；消毒供應中心：器械回收、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放全流程是否合規(guī)，滅菌效果監(jiān)測（生物監(jiān)測、化學監(jiān)測）是否按頻次執(zhí)行；內鏡中心/口腔科：內鏡/牙椅的清洗消毒設備是否正常運行，消毒流程是否嚴格遵循“一人一用一消毒/滅菌”原則，消毒記錄是否完整；新生兒病房：暖箱、藍光箱等設備的清潔消毒周期，母嬰同室的感染防控措施，早產兒與感染患兒的分區(qū)管理。（三）醫(yī)療器械與物品管理復用醫(yī)療器械（如手術器械、呼吸機管路）的清洗消毒/滅菌流程：是否執(zhí)行“先清洗、后消毒/滅菌”，清洗設備（如超聲清洗機）是否定期維護；一次性醫(yī)療用品管理：是否從正規(guī)渠道采購，儲存條件是否合規(guī)，使用后是否規(guī)范處置，是否存在過期物品；高值耗材與植入物管理：是否執(zhí)行“零庫存”管理，植入物滅菌后生物監(jiān)測結果是否合格方可使用。（四）醫(yī)院感染監(jiān)測病例監(jiān)測：院感病例上報是否及時，漏報率是否控制在合理范圍，暴發(fā)事件是否按流程處置；環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣、物表、醫(yī)務人員手、消毒滅菌劑等監(jiān)測頻次與結果是否符合標準，超標情況是否分析整改；抗菌藥物管理：圍手術期抗菌藥物使用是否合理，多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測與防控措施是否到位（如接觸隔離、消毒強化）。（五）手衛(wèi)生與職業(yè)防護手衛(wèi)生設施：各診療區(qū)域手消毒劑、干手設施是否充足可用，手衛(wèi)生依從性（觀察醫(yī)務人員操作前、后洗手情況）；職業(yè)防護：醫(yī)務人員是否正確使用防護用品（口罩、手套、護目鏡等），職業(yè)暴露后處置流程是否規(guī)范（如銳器傷后的報告、用藥）。（六）醫(yī)療廢物與污水處理醫(yī)療廢物分類、收集、暫存是否規(guī)范，轉運記錄是否完整，暫存點消毒是否到位；污水處理系統(tǒng)運行是否正常，余氯監(jiān)測、排放指標是否符合環(huán)保要求。四、檢查方法與實施步驟（一）自查自糾階段（×月×日—×月×日）各科室對照檢查內容，開展全面自查，梳理問題并形成《科室院感自查報告》，于×月×日前提交至院感科。自查重點：制度執(zhí)行的“最后一公里”：如手衛(wèi)生設施是否被占用、消毒記錄是否真實；高風險環(huán)節(jié)：如復用器械的清洗質量、MDRO患者的隔離措施。（二）現(xiàn)場檢查階段（×月×日—×月×日）成立專項檢查小組（成員：院感科、醫(yī)務科、護理部、后勤保障部負責人及感控專員），采用“四不兩直”方式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔現(xiàn)場、直插一線）開展檢查：1.資料查閱：查看科室制度、培訓記錄、監(jiān)測報告、醫(yī)療廢物登記等臺賬；2.現(xiàn)場查看：重點部門布局、設備運行、環(huán)境清潔、操作流程合規(guī)性；3.人員訪談與考核：隨機提問醫(yī)務人員院感知識，觀察操作中手衛(wèi)生、防護用品使用等行為；4.采樣監(jiān)測：對重點部門空氣、物表、器械隨機采樣，檢測消毒滅菌效果（如內鏡細菌培養(yǎng)、手衛(wèi)生細菌菌落數）。（三）反饋整改階段（×月×日—×月×日）檢查小組匯總問題，形成《院感專項檢查問題清單》，向科室反饋并明確整改要求：一般問題（如手衛(wèi)生設施不足）：×個工作日內整改；重點問題（如滅菌流程違規(guī)）：立即整改，×個工作日內提交整改報告；典型問題（如MDRO防控不到位）：召開專題會議分析，制定針對性改進措施。（四）復查驗收階段（×月×日—×月×日）對整改科室進行“回頭看”，驗證整改效果：整改完成率需達100%，重點問題需提供佐證材料（如消毒記錄、培訓照片）；對整改不力的科室，約談負責人并納入績效考核。五、人員組織與職責領導小組：由分管副院長任組長，院感科主任任副組長，成員包括醫(yī)務科、護理部、后勤保障部、設備科負責人。職責：統(tǒng)籌檢查工作，協(xié)調資源，審批重大整改方案。檢查小組：院感科牽頭，聯(lián)合多部門專業(yè)人員組成。職責：制定檢查細則，開展現(xiàn)場檢查，匯總問題并跟蹤整改。科室負責人：為本科室院感管理第一責任人，組織自查，落實整改，確?？剖曳揽卮胧┞涞?。六、工作要求（一）壓實責任，嚴肅紀律各科室需高度重視，將院感防控作為“底線工作”。檢查小組需堅持“嚴、細、實”標準，杜絕形式主義，對隱瞞問題、整改不力的科室，依規(guī)追責。（二）注重實效，閉環(huán)管理問題整改實行“銷號制”，整改完成后需提供可驗證的證據（如照片、檢測報告）。院感科定期通報整改進度，確保“發(fā)現(xiàn)—整改—復查”全流程閉環(huán)。（三）總結提升，長效管理檢查結束后，形成《醫(yī)院感染專項檢查總結報告》，分析共性問題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒記錄不規(guī)范），提出制度優(yōu)化建議（如修訂《復用器械清洗