唇黏膜良性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，48歲，已婚，育有1子1女，職業(yè)為超市收銀員。因“發(fā)現(xiàn)左上唇腫物漸進(jìn)性增大3年余”于2025年3月10日收入我院口腔科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。平素生活規(guī)律，吸煙史20年，每日約5支，飲酒史15年，每周飲用黃酒約500ml，飲食偏辛辣刺激。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左上唇內(nèi)側(cè)黏膜有一米粒大小腫物，無(wú)明顯疼痛、瘙癢及破潰出血，未予重視。此后腫物逐漸增大，近半年增長(zhǎng)速度加快，目前腫物大小約2.0cm×1.5cm，影響進(jìn)食及說(shuō)話(huà)，偶有局部異物感。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“左上唇黏膜良性腫瘤（考慮乳頭狀瘤）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲稍受影響，睡眠良好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。口腔專(zhuān)科檢查：口唇無(wú)發(fā)紺，左上唇內(nèi)側(cè)黏膜可見(jiàn)一2.0cm×1.5cm大小腫物，呈乳頭狀突起，表面粗糙，顏色呈淡粉色，質(zhì)地中等，邊界清晰，活動(dòng)度可，與周?chē)M織無(wú)粘連，觸壓無(wú)明顯疼痛，無(wú)破潰及滲血滲液?？谇恍l(wèi)生狀況尚可，牙齦無(wú)紅腫出血，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒及殘根。舌體運(yùn)動(dòng)正常，伸舌居中，咽反射存在。（四）輔助檢查1.病理檢查：門(mén)診取腫物組織活檢，病理結(jié)果提示（左上唇黏膜）乳頭狀瘤，符合良性腫瘤表現(xiàn)，未見(jiàn)異型增生及癌變跡象（病理號(hào)：20250308-012）。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。5.傳染病篩查：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體陰性。6.心電圖：竇性心律，心率78次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無(wú)異常改變，提示大致正常心電圖。7.胸部X線(xiàn)片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見(jiàn)明顯異常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因腫物位于唇部，影響外觀(guān)及日常生活，且擔(dān)心腫瘤性質(zhì)及手術(shù)效果，存在明顯焦慮情緒，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分為58分，屬于輕度焦慮?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，擔(dān)心術(shù)后瘢痕影響美觀(guān)及術(shù)后恢復(fù)情況。家屬對(duì)患者關(guān)心支持，愿意積極配合治療護(hù)理，但同樣對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂(yōu)。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)明顯壓力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心腫瘤性質(zhì)、手術(shù)效果及術(shù)后外觀(guān)改變有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：缺乏唇黏膜良性腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理知識(shí)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生狀況及機(jī)體抵抗力有關(guān)。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后傷口刺激有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后傷口疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。6.有傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷及唇部血供豐富有關(guān)。7.自我形象紊亂：與術(shù)后唇部外觀(guān)改變有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。2.患者及家屬能夠掌握唇黏膜良性腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確回答相關(guān)問(wèn)題。3.患者術(shù)后傷口無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，體溫維持在37.5℃以下。4.患者術(shù)后疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分）。5.患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在正常范圍。6.患者術(shù)后傷口無(wú)明顯出血，敷料滲血量少于5ml/24小時(shí)。7.患者能夠接受術(shù)后唇部外觀(guān)改變，積極配合康復(fù)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，涵蓋術(shù)前、術(shù)后及出院指導(dǎo)等各個(gè)階段，確保護(hù)理工作的系統(tǒng)性和針對(duì)性。術(shù)前重點(diǎn)做好心理護(hù)理、健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)后密切觀(guān)察病情變化，做好傷口護(hù)理、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、感染預(yù)防等工作；出院時(shí)給予詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)，確?；颊叱鲈汉竽軌蛘_進(jìn)行自我護(hù)理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂(yōu)和顧慮，向患者詳細(xì)解釋唇黏膜乳頭狀瘤的良性性質(zhì)、手術(shù)治療的必要性及安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和成功案例。邀請(qǐng)同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和康復(fù)感受，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧緩解焦慮情緒，每日評(píng)估患者焦慮程度，及時(shí)調(diào)整心理護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)3天的心理干預(yù)，患者SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。2.健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、觀(guān)看視頻等多種方式，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)前注意事項(xiàng)（如禁食禁水時(shí)間、術(shù)前用藥目的等）、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)措施。針對(duì)患者吸煙飲酒史，向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)前戒煙戒酒的重要性，告知吸煙飲酒可能導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合延遲、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等不良后果，協(xié)助患者制定戒煙戒酒計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。患者術(shù)前成功戒煙戒酒，未出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。3.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線(xiàn)片等檢查，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)并由醫(yī)生評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天指導(dǎo)患者清潔面部及口腔，術(shù)前2小時(shí)用0.9%氯化鈉溶液漱口，清潔口腔黏膜，預(yù)防術(shù)后感染。③飲食準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止術(shù)中嘔吐、誤吸。④藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，地西泮5mg口服鎮(zhèn)靜。⑤物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的無(wú)菌敷料、漱口液、冰袋等物品。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀(guān)察：患者于2025年3月13日在局部麻醉下行“左上唇黏膜乳頭狀瘤切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)45分鐘，術(shù)中出血約3ml，術(shù)后安返病房。責(zé)任護(hù)士密切觀(guān)察患者生命體征變化，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，連續(xù)測(cè)量4小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后改為每4小時(shí)測(cè)量1次。觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇顏色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等不適。重點(diǎn)觀(guān)察傷口情況，包括傷口敷料有無(wú)滲血滲液、滲血量及顏色，傷口周?chē)つび袩o(wú)紅腫、疼痛等。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)傷口敷料有少量淡紅色滲血，約2ml，之后滲血逐漸停止，傷口周?chē)つo(wú)明顯紅腫。2.傷口護(hù)理：①保持傷口清潔干燥，告知患者避免用手觸摸傷口，防止傷口污染。術(shù)后第1天更換傷口敷料，觀(guān)察傷口愈合情況，用0.9%氯化鈉溶液清潔傷口周?chē)つ?，然后用碘伏消毒傷口邊緣，更換無(wú)菌敷料。之后每日更換敷料1次，直至傷口拆線(xiàn)。②指導(dǎo)患者正確漱口，術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1分鐘，保持口腔清潔，預(yù)防感染。告知患者漱口時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免用力漱口導(dǎo)致傷口出血。③術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予冰袋冷敷唇部，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，減輕傷口腫脹和疼痛。3.疼痛管理：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分為4分，患者訴傷口疼痛明顯，影響休息。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。之后每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度1次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，疼痛評(píng)分≥3分時(shí)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視等分散注意力的方式緩解疼痛。術(shù)后第2天患者疼痛評(píng)分降至1分，無(wú)明顯疼痛不適。4.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后飲食指導(dǎo)對(duì)傷口愈合至關(guān)重要。術(shù)后6小時(shí)給予溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，告知患者避免食用過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激的食物，防止刺激傷口引起疼痛和出血。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。術(shù)后第3天逐漸過(guò)渡到軟食，如饅頭、面包、魚(yú)肉等。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免用吸管進(jìn)食，防止負(fù)壓導(dǎo)致傷口裂開(kāi)。每日評(píng)估患者進(jìn)食情況，監(jiān)測(cè)體重變化，術(shù)后1周患者體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白為38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。5.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，更換敷料時(shí)戴無(wú)菌手套，避免交叉感染。遵醫(yī)囑術(shù)后繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共3天，預(yù)防感染。觀(guān)察患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，術(shù)后患者體溫均維持在36.2-37.0℃之間，無(wú)發(fā)熱癥狀。觀(guān)察傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味等感染征象，術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。6.并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理：①出血：唇部血供豐富，術(shù)后有出血的風(fēng)險(xiǎn)。告知患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力說(shuō)話(huà)等，防止傷口出血。密切觀(guān)察傷口敷料滲血情況，如發(fā)現(xiàn)滲血量增多或傷口出血不止，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②傷口裂開(kāi)：指導(dǎo)患者避免張大口、咀嚼硬物等動(dòng)作，防止傷口裂開(kāi)。術(shù)后第5天檢查傷口時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷口對(duì)合良好，無(wú)裂開(kāi)跡象。③瘢痕形成：告知患者術(shù)后避免搔抓傷口，傷口愈合后可遵醫(yī)囑涂抹抗瘢痕藥物，減輕瘢痕形成。（三）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)：①傷口護(hù)理：告知患者出院后繼續(xù)保持傷口清潔干燥，每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4次，直至傷口完全愈合。術(shù)后7天到醫(yī)院拆線(xiàn)，拆線(xiàn)前避免傷口沾水。②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)食用軟食2周，避免食用過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激的食物，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。③休息與活動(dòng)：保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累，術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。④用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑出院后繼續(xù)服用維生素C片0.2g，每日3次，促進(jìn)傷口愈合。⑤復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)診，觀(guān)察傷口愈合情況及有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、出血、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。2.心理支持：出院時(shí)再次與患者溝通，肯定患者術(shù)后恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，接受術(shù)后唇部外觀(guān)的輕微改變。告知患者隨著時(shí)間的推移，瘢痕會(huì)逐漸淡化，增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后外觀(guān)的信心?；颊弑硎緦?duì)術(shù)后恢復(fù)情況滿(mǎn)意，能夠積極面對(duì)術(shù)后生活。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用多種心理干預(yù)措施，包括溝通交流、成功案例分享、放松技巧指導(dǎo)等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者對(duì)手術(shù)的依從性和信心。邀請(qǐng)同病種患者交流的方式，讓患者感受到真實(shí)的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，比單純的口頭講解更有說(shuō)服力。2.精細(xì)化傷口護(hù)理：術(shù)后密切觀(guān)察傷口情況，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，指導(dǎo)患者正確漱口和冷敷，有效預(yù)防了傷口感染和腫脹。每日更換敷料時(shí)仔細(xì)觀(guān)察傷口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，為傷口順利愈合提供了保障。3.全面的健康宣教：采用多種宣教方式，向患者及家屬普及疾病知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，涵蓋術(shù)前、術(shù)后及出院各個(gè)階段，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，為患者的術(shù)后康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的深度不夠：雖然給予了患者術(shù)后飲食指導(dǎo)，但對(duì)于患者具體的營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估不夠細(xì)致，沒(méi)有根據(jù)患者的體重、身高、活動(dòng)量等制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案?；颊咝g(shù)后雖然營(yíng)養(yǎng)狀況良好，但仍有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。2.對(duì)患者術(shù)后心理狀態(tài)的持續(xù)關(guān)注不足：術(shù)后初期重點(diǎn)關(guān)注患者的疼痛和傷口情況，對(duì)患者術(shù)后自我形象紊亂的心理問(wèn)題關(guān)注不夠及時(shí)。直到出院前才對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后外觀(guān)的心理疏導(dǎo)，沒(méi)有在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中持續(xù)評(píng)估和干預(yù)。3.出院隨訪(fǎng)機(jī)制不夠完善：雖然給予了患者復(fù)診指導(dǎo)，但沒(méi)有建立系統(tǒng)的出院隨訪(fǎng)機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況和遇到的問(wèn)題，不利于對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.完善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與指導(dǎo)：在今后的護(hù)理工作中，對(duì)于術(shù)后患者，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，如體重、BMI、血清白蛋白水平、活動(dòng)量等，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案。與營(yíng)養(yǎng)師合作，為患者提供更專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，包括每日營(yíng)養(yǎng)攝入量、食物種類(lèi)的選擇等，確?；颊攉@得充足的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。2.加強(qiáng)術(shù)后心理狀態(tài)的持續(xù)評(píng)估與干預(yù)：術(shù)后不僅要關(guān)注患者的生理狀況，還要重視患者的心理狀態(tài)。制定術(shù)后心理狀態(tài)評(píng)估表，每日評(píng)估患者的心理狀態(tài)，特別是對(duì)于涉及外觀(guān)改變的手術(shù)患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題并給予針對(duì)性的干預(yù)措施。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予積極的心理支持，幫助患者順利接受術(shù)后