膽囊肌腺癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，已婚，漢族，退休教師，于2025年8月15日因“反復右上腹疼痛3個月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，疼痛無放射，與飲食相關，進食油膩食物后疼痛明顯，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，疼痛頻率增加至每日2-3次，疼痛程度較前加劇，VAS評分達6分，伴惡心、無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無腹脹、腹瀉。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“膽囊占位性病變”收入肝膽外科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重近3個月下降約2kg。既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（二）體格檢查T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（±），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素13.3μmol/L，谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，堿性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰轉肽酶60U/L。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L。血糖：5.6mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白2.1ng/mL，CA19-918.5U/mL。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學檢查：腹部超聲（2025年8月14日，我院門診）：膽囊大小約7.5cm×3.0cm，膽囊壁增厚，最厚處約0.8cm，壁內可見多個細小無回聲區(qū)，呈“彗星尾”征，膽囊腔內未見明顯結石，膽總管內徑約0.6cm，肝內膽管無擴張。提示：膽囊肌腺癥。腹部CT平掃+增強（2025年8月15日，我院）：膽囊壁彌漫性增厚，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期持續(xù)強化，壁內可見多發(fā)小囊狀低密度影，膽囊腔無明顯狹窄，膽囊周圍脂肪間隙清晰，肝臟形態(tài)、大小正常，實質密度均勻，肝內、外膽管無擴張，胰腺、脾臟未見明顯異常，腹膜后未見腫大淋巴結。提示：膽囊肌腺癥。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心、膈未見明顯異常。（四）診斷與病情分析1.診斷：膽囊肌腺癥；高血壓病1級（很高危組）。2.病情分析：患者為中年女性，因反復右上腹疼痛入院，疼痛與飲食相關，進食油膩食物后加重，體格檢查右上腹壓痛，Murphy征（±），腹部超聲及CT均提示膽囊肌腺癥。膽囊肌腺癥是一種以膽囊黏膜和肌層增生為主要特征的良性病變，其病因尚不明確，可能與膽囊管梗阻、膽汁淤積、慢性炎癥刺激等因素有關。患者目前癥狀明顯，疼痛影響生活質量，雖無明顯手術禁忌證，但考慮到膽囊肌腺癥有潛在惡變風險，尤其是彌漫性增厚型，經科室討論后，決定行腹腔鏡膽囊切除術。同時，患者有高血壓病史，需在圍手術期加強血壓監(jiān)測與管理，確保手術安全。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與膽囊肌腺癥引起的膽囊收縮及炎癥刺激有關。2.知識缺乏：與對膽囊肌腺癥疾病知識、手術治療及術后康復知識不了解有關。3.焦慮：與擔心手術效果、術后恢復及疾病預后有關。4.有體液不足的風險：與術后禁食、引流液丟失有關。5.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、留置引流管有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與引流管壓迫、摩擦有關。7.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、皮下氣腫、高血壓急癥等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，VAS評分≤3分。2.患者及家屬能夠了解膽囊肌腺癥的疾病知識、手術流程及術后康復注意事項，能主動配合治療與護理。3.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極面對手術。4.患者術后體液平衡得到維持，無脫水及電解質紊亂表現(xiàn)。5.患者術后無感染發(fā)生，體溫正常，傷口愈合良好，引流液性狀正常。6.患者皮膚完整，無壓瘡、破損等情況。7.患者術后未發(fā)生出血、膽瘺等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.疼痛護理：密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如間苯三酚80mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，每日1次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，記錄VAS評分變化。指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免進食油膩、辛辣刺激性食物，減少膽囊收縮，從而減輕疼痛。患者入院當日VAS評分為6分，經上述護理后，次日VAS評分降至3分，疼痛得到有效緩解。2.病情觀察與血壓管理：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每4小時測量一次血壓，并記錄于護理單上。遵醫(yī)囑協(xié)助患者按時服用降壓藥物，確保藥物按時按量服用。指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動導致血壓升高?；颊呷朐汉笱獕翰▌釉?30-145/80-88mmHg之間，通過規(guī)律服藥及情緒疏導，血壓控制良好，術前血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右。3.健康教育：采用一對一講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者及家屬介紹膽囊肌腺癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及手術的必要性和安全性。詳細講解腹腔鏡膽囊切除術的手術流程、術前準備內容、術中配合要點及術后注意事項，如術后飲食、活動、傷口護理等。耐心解答患者及家屬提出的疑問，消除其顧慮。通過健康教育，患者及家屬對疾病及手術有了充分的了解，能夠主動配合術前準備工作。4.心理護理：主動與患者溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，給予心理支持與安慰。向患者介紹手術醫(yī)生的技術水平和以往手術的成功案例，增強患者對手術的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。通過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合手術治療。5.術前準備：（1）完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結果及時回報，并協(xié)助醫(yī)生評估患者手術耐受性。（2）皮膚準備：術前一日為患者進行腹部皮膚清潔，尤其是臍部清潔，用松節(jié)油棉簽擦拭臍部污垢，再用生理鹽水清洗干凈，防止術后感染。（3）胃腸道準備：術前12小時禁食，4小時禁飲，術前晚給予復方聚乙二醇電解質散137.15g溶于2000mL溫水中口服行腸道準備，確保腸道清潔，減少術中污染及術后腹脹。（4）藥物準備：術前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，如頭孢曲松鈉皮試陰性，術前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預防感染。（5）其他準備：指導患者術前練習深呼吸、有效咳嗽及床上排便，以適應術后臥床生活。準備好術后所需物品，如引流袋、腹帶等。（二）術中護理配合患者于2025年8月17日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術。術中護理配合如下：（1）患者入室后，核對患者信息，協(xié)助患者取仰臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征。（2）協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管，維持麻醉平穩(wěn)。（3）術中密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓、心率、血氧飽和度等，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。（4）根據(jù)手術需要，協(xié)助手術醫(yī)生調整患者體位，如頭高腳低位、左側臥位等。（5）妥善固定手術器械及引流管，確保手術順利進行。（6）術中嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。手術歷時1小時30分鐘，過程順利，術中出血約50mL，未輸血。（三）術后護理1.生命體征監(jiān)測：術后將患者送至麻醉復蘇室，密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至患者清醒，生命體征平穩(wěn)后送回病房。回病房后，繼續(xù)每4小時監(jiān)測生命體征一次，直至術后24小時。患者術后體溫波動在36.5-37.2℃之間，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓130-140/80-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護理：觀察手術傷口有無滲血、滲液，傷口敷料是否干燥、整潔。術后第一天更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，有無紅腫、疼痛等感染跡象。指導患者保持傷口清潔干燥，避免傷口沾水，防止感染。患者術后傷口無滲血、滲液，愈合良好，無感染跡象。3.引流管護理：患者術后留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，標明引流管名稱、留置日期，保持引流管通暢，避免打折、受壓、扭曲。觀察引流液的顏色、性質、量，并記錄于引流管護理單上。術后第一天引流液為淡紅色血性液體，量約50mL；術后第二天引流液顏色變淺，為淡黃色清亮液體，量約20mL；術后第三天引流液量約5mL，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。拔管后觀察傷口有無滲液，指導患者按壓傷口片刻，防止出血。4.疼痛護理：術后患者會出現(xiàn)不同程度的傷口疼痛，評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛分數(shù)。對于疼痛較輕者（NRS≤3分），可通過轉移注意力、放松療法等方式緩解疼痛；對于疼痛較明顯者（NRS＞3分），遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如氟比洛芬酯50mg靜脈注射?；颊咝g后第一天NRS評分為4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射后，疼痛緩解，NRS評分降至2分。術后第二天NRS評分為2分，無需使用止痛藥物，通過聽音樂等方式緩解疼痛。5.飲食護理：術后禁食、禁飲，待患者胃腸功能恢復，肛門排氣后，開始進食流質飲食，如米湯、稀藕粉等。進食后觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀。若無不適，逐漸過渡到半流質飲食，如小米粥、面條等，再過渡到軟食，最后恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，避免進食油膩、辛辣、生冷刺激性食物，少量多餐，細嚼慢咽?；颊咝g后24小時肛門排氣，開始進食流質飲食，無不適癥狀，術后48小時過渡到半流質飲食，術后72小時過渡到軟食，術后一周恢復普通飲食。6.活動指導：術后早期活動有助于促進胃腸功能恢復，預防下肢深靜脈血栓形成。術后6小時協(xié)助患者床上翻身，活動四肢；術后12小時協(xié)助患者坐起，在床邊活動；術后24小時協(xié)助患者下床活動，逐漸增加活動量。指導患者活動時動作輕柔，避免劇烈運動，防止傷口裂開?；颊咝g后活動配合良好，術后24小時下床活動，無頭暈、乏力等不適癥狀。7.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）出血：密切觀察患者傷口有無滲血、滲液，引流液的顏色、性質、量，以及患者有無頭暈、心慌、面色蒼白等出血表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)引流液量突然增多，顏色鮮紅，或患者出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀，應及時報告醫(yī)生處理?；颊咝g后未發(fā)生出血并發(fā)癥。（2）膽瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，引流液有無膽汁樣液體。若發(fā)現(xiàn)引流液為膽汁樣液體，或患者出現(xiàn)腹痛、黃疸等癥狀，應考慮膽瘺的可能，及時報告醫(yī)生處理?；颊咝g后未發(fā)生膽瘺并發(fā)癥。（3）皮下氣腫：觀察患者頸部、胸部、腹部等部位有無皮下氣腫，若發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應及時報告醫(yī)生，給予相應處理?；颊咝g后未發(fā)生皮下氣腫并發(fā)癥。（4）高血壓急癥：密切監(jiān)測患者血壓變化，遵醫(yī)囑協(xié)助患者按時服用降壓藥物，避免情緒激動、勞累等誘發(fā)高血壓急癥的因素?；颊咝g后血壓控制良好，未發(fā)生高血壓急癥。8.心理護理：術后患者可能會因傷口疼痛、擔心恢復等原因出現(xiàn)情緒波動，主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持與安慰。告知患者手術成功，病情恢復良好，增強患者康復的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持?；颊咝g后情緒穩(wěn)定，積極配合康復治療。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：針對患者術前術后的疼痛情況，采用綜合的疼痛管理措施，包括藥物止痛、體位護理、飲食指導等，根據(jù)患者疼痛評分及時調整護理方案，使患者疼痛得到有效緩解，提高了患者的舒適度。2.引流管護理精細化：對腹腔引流管進行嚴格的護理，密切觀察引流液的顏色、性質、量，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理，確保引流管通暢，促進患者術后恢復，患者術后引流管拔除順利，無相關并發(fā)癥發(fā)生。3.健康教育全程化：從患者入院到出院，貫穿全程的健康教育，采用多種形式向患者及家屬介紹疾病知識、手術知識及術后康復知識，提高了患者及家屬的認知水平，使其能夠主動配合治療與護理，促進了患者的康復。4.心理護理人性化：關注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持與安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，增強患者對手術的信心，使患者能夠積極面對疾病與治療，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.術前腸道準備效果評估不夠全面：雖然術前給予患者復方聚乙二醇電解質散行腸道準備，但未采用客觀的評估方法，如腸鏡檢查或糞便性狀評估，僅通過患者主觀描述判斷腸道準備情況，可能存在腸道準備不充分的風險。2.術后康復指導的深度不夠：術后雖然對患者進行了飲食、活動等康復指導，但指導內容較為籠統(tǒng)，缺乏個性化的康復計劃，對于患者術后長期的飲食管理、運動強度等方面的指導不夠詳細，可能影響患者術后長期的康復效果。3.多學科協(xié)作不夠緊密：患者有高血壓