2025年疼痛科常見病例分析試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.患者女，58歲，右肩疼痛6個月，夜間加重，外展僅60°，MRI示岡上肌腱部分撕裂，肩峰下撞擊征陽性。首選治療是A.關節(jié)鏡下肩峰成形+肩袖修補B.超聲引導下肩峰下間隙糖皮質激素注射C.口服塞來昔布+物理治療D.肩人字石膏固定4周答案：B解析：部分撕裂、功能尚可者，先行超聲引導下注射可迅速緩解疼痛，為后續(xù)康復創(chuàng)造條件；手術僅用于保守治療失敗或撕裂擴大者。2.患者男，45歲，L4-5椎間盤突出術后3個月出現(xiàn)足背麻木、灼痛，VAS8分，查體無新發(fā)肌力下降。最可能的診斷A.術后椎間盤再突出B.蛛網(wǎng)膜下腔出血C.復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型D.術后神經(jīng)根炎癥/纖維化答案：D解析：術后3個月出現(xiàn)麻木、灼痛但無肌力下降，提示神經(jīng)根炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔纖維化粘連，而非機械性再壓迫。3.帶狀皰疹后神經(jīng)痛持續(xù)9個月，下列藥物中對NNT值最低的是A.加巴噴丁B.普瑞巴林C.阿米替林D.曲馬多答案：C解析：阿米替林對PHN的NNT≈2.1，優(yōu)于加巴噴?。∟NT≈4.4）與普瑞巴林（NNT≈4.9）。4.癌痛患者口服嗎啡30mgq4h，換算為芬太尼透皮貼（μg/h）A.25B.50C.75D.100答案：B解析：口服嗎啡日劑量180mg≈芬太尼透皮貼50μg/h。5.超聲引導星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時，最需避開的結構是A.頸總動脈B.甲狀腺下動脈C.椎動脈D.頸內(nèi)靜脈答案：C解析：椎動脈位于C6橫突前結節(jié)正前方，穿刺過深易誤入。6.患者女，32歲，反復顳頜關節(jié)彈響伴疼痛2年，開口度三指，X線未見骨質改變。首選A.關節(jié)鏡下盤復位術B.咬合板+NSAIDsC.關節(jié)腔透明質酸注射D.翼外肌肉毒毒素注射答案：B解析：可復性盤前移位、無骨質改變者，保守治療優(yōu)先。7.糖尿病周圍神經(jīng)痛患者，腎功能eGFR35ml/min，不宜使用A.度洛西汀B.普瑞巴林C.加巴噴丁D.曲馬多答案：C解析：加巴噴丁經(jīng)腎排泄，eGFR<30ml/min需大幅減量，eGFR30-60亦應減量50%，但度洛西汀肝腎雙通道，輕中度腎損無需調整。8.患者男，28歲，舉重后突發(fā)腰骶部撕裂樣痛，向左足放射，咳嗽加重，MRI示L5-S1巨大脫垂型突出，鞍區(qū)麻木，排尿費力。急診處理A.甘露醇+地塞米松靜滴B.微創(chuàng)椎間孔鏡C.急診椎板切除減壓D.硬膜外腔糖皮質激素注射答案：C解析：馬尾綜合征屬絕對手術指征，需6小時內(nèi)減壓。9.超聲引導膝骨關節(jié)炎注射，若采用“平面內(nèi)”進針，探頭應置于A.髕上囊縱切B.髕上囊橫切C.內(nèi)側股骨-脛骨間隙橫切D.外側中點縱切答案：A解析：髕上囊縱切可全程顯示針道，避免軟骨損傷。10.患者頸源性頭痛，行C2背根神經(jīng)節(jié)射頻，溫度設置A.40℃120sB.55℃60sC.60℃90sD.80℃60s答案：D解析：背根神經(jīng)節(jié)射頻需80℃60s才能有效毀損Aδ與C纖維。11.下列哪項不是纖維肌痛綜合征核心癥狀A.廣泛疼痛≥3個月B.疲勞C.多發(fā)大關節(jié)腫脹D.認知障礙答案：C解析：纖維肌痛無滑膜炎表現(xiàn)，關節(jié)腫脹提示其他疾病。12.患者男，55歲，右足底晨起刺痛，行走后減輕，超聲示足底筋膜厚5.2mm，首選A.體外沖擊波B.糖皮質激素+利多卡因注射C.夜間夾板固定D.筋膜松解術答案：A解析：厚度>4mm即可診斷筋膜炎，沖擊波證據(jù)等級最高。13.三叉神經(jīng)痛患者MRI示血管壓迫，射頻熱凝靶點A.眶上神經(jīng)B.眶下神經(jīng)C.半月神經(jīng)節(jié)D.蝶腭神經(jīng)節(jié)答案：C解析：半月神經(jīng)節(jié)射頻可阻斷三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ支痛覺傳導。14.患者女，63歲，左膝OA，VAS6分，NSAIDs無效，關節(jié)腔注射最合理間隔A.糖皮質激素每2月1次B.透明質酸每周1次連續(xù)5周C.糖皮質激素+透明質酸混合一次D.富血小板血漿每月1次連續(xù)3次答案：B解析：透明質酸標準方案每周1次×5，糖皮質激素同一部位每年≤3-4次。15.患者癌痛，口服羥考酮40mg/日，突發(fā)爆發(fā)痛VAS9分，給予嗎啡即釋片，劑量A.5mgB.10mgC.15mgD.20mg答案：B解析：羥考酮與嗎啡換算1:1.5，日劑量60mg嗎啡當量，爆發(fā)痛劑量為日劑量10-20%，即6-12mg，選10mg。16.患者男，50歲，右肘外側疼痛，握力下降，超聲示伸肌總腱撕裂>50%，首選A.自體血注射B.石膏固定C.肌腱縫合術D.體外沖擊波答案：C解析：撕裂>50%或全層撕裂需手術縫合。17.患者女，38歲，剖宮產(chǎn)術后腹壁切口周圍燒灼痛6個月，觸覺過敏，最可能A.腹直肌鞘血腫B.腹壁子宮內(nèi)膜異位C.神經(jīng)性疼痛（髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)損傷）D.粘連性腸梗阻答案：C解析：術后切口周圍燒灼痛+觸覺過敏提示周圍神經(jīng)損傷。18.患者男，60歲，腰椎術后1年，雙臀及會陰墜脹，坐位加重，MRI無壓迫，最可能A.骶髂關節(jié)炎B.馬尾粘連C.梨狀肌綜合征D.中樞敏化答案：B解析：術后會陰墜脹+坐位加重，MRI無壓迫，提示蛛網(wǎng)膜下腔粘連。19.患者頸肩痛伴右上肢無力，EMG示C5-6神經(jīng)根損害，MRI示C5-6椎間盤突出中央型，首選A.前路間盤切除+融合B.后路椎板成形C.硬膜外腔糖皮質激素D.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯答案：A解析：中央型突出伴神經(jīng)根損害，前路減壓直接。20.患者女，29歲，痛經(jīng)伴深部性交痛，超聲示子宮后壁結節(jié)，邊界不清，首選A.口服避孕藥B.GnRH-aC.腹腔鏡下病灶切除D.骶前神經(jīng)阻滯答案：C解析：年輕、生育需求，手術去除內(nèi)膜異位病灶可緩解疼痛并提高妊娠率。二、共用題干單選題（每題2分，共20分）（21-23共用）患者男，66歲，右髖置換術后6個月出現(xiàn)大腿外側灼痛，VAS7分，不能側臥，查體：大腿外側針刺覺減退，Trendelenburg征陰性，X線假體位置良好。21.最可能損傷神經(jīng)A.股神經(jīng)B.坐骨神經(jīng)C.股外側皮神經(jīng)D.閉孔神經(jīng)答案：C22.確診首選A.肌電圖B.超聲+神經(jīng)阻滯C.MRI腰椎D.骨掃描答案：B解析：超聲可見股外側皮神經(jīng)腫脹，阻滯陽性即可確診。23.若保守治療無效，下一步A.神經(jīng)松解術B.假體翻修C.脊髓電刺激D.加巴噴丁增量答案：A（24-26共用）患者女，52歲，乳腺癌術后放化療后，左上肢腫脹伴疼痛3個月，皮膚增厚，VAS6分。24.最可能診斷A.血栓性靜脈炎B.復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型C.淋巴水腫疼痛D.轉移性骨痛答案：C25.首選非藥物措施A.氣壓泵+繃帶綜合消腫治療（CDT）B.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯C.口服糖皮質激素D.肩胛上神經(jīng)射頻答案：A26.若合并CRPS征象，加用A.口服維生素CB.口服潑尼松C.靜脈利多卡因D.口服普瑞巴林答案：D（27-30共用）患者男，70歲，肺癌多發(fā)骨轉移，腰痛VAS9分，口服嗎啡90mg/日，出現(xiàn)惡心、便秘，要求微創(chuàng)介入。27.首選介入A.經(jīng)皮椎體后凸成形術B.脊髓電刺激C.鞘內(nèi)嗎啡泵D.射頻消融+骨水泥答案：D解析：轉移瘤致骨破壞，射頻消融可滅活瘤體，骨水泥即刻穩(wěn)定微骨折。28.若L2椎體后壁破損，需聯(lián)合A.支架植入B.脊髓電刺激C.硬膜外腔糖皮質激素D.伽馬刀答案：A29.術后爆發(fā)痛，靜脈嗎啡5mg無效，改用A.靜脈芬太尼50μgB.靜脈氫嗎啡酮1mgC.靜脈地佐辛5mgD.靜脈曲馬多100mg答案：B解析：氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛強度為嗎啡7倍，1mg≈嗎啡7mg。30.若出現(xiàn)嗎啡誘導性高痛覺敏化，最佳策略A.增加嗎啡劑量B.換用芬太尼C.加用氯胺酮低劑量D.加用加巴噴丁答案：C解析：低劑量氯胺酮可阻斷NMDA受體，逆轉阿片誘導敏化。三、病例串題（每題5分，共30分）31.患者女，48歲，主訴“全身游走性疼痛10年，失眠、疲勞”，體檢：全身18個壓痛點陽性16處，實驗室ESR、CRP、甲功、ANA均正常，曾用布洛芬無效。（1）診斷：纖維肌痛綜合征。（2）一線藥物：普瑞巴林或度洛西汀。（3）非藥物核心：認知行為治療+漸進性有氧運動。（4）若合并嚴重失眠，可加用：小劑量三環(huán)類阿米替林10-25mghs。（5）教育要點：疼痛為中樞敏化，非炎癥，不會致殘，需主動運動。32.患者男，38歲，右足跟外傷術后8個月，足背腫脹、皮溫高、毛發(fā)增多，VAS8分，X線示斑片狀骨質疏松。（1）診斷：復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型。（2）確診標準：Budapestcriteria，具備感覺、血管運動、水腫、運動四項中≥2項且≥3條癥狀。（3）早期干預：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯+物理治療。（4）藥物：口服普瑞巴林+維生素C1g/d預防進展。（5）若阻滯無效：脊髓電刺激植入。33.患者女，55歲，左面部電擊樣痛5年，卡馬西平曾有效，現(xiàn)無效，MRI示血管壓迫。（1）診斷：經(jīng)典三叉神經(jīng)痛。（2）二線藥物：奧卡西平或普瑞巴林。（3）微創(chuàng)首選：半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝。（4）若射頻復發(fā)：微血管減壓術。（5）射頻并發(fā)癥：咬肌無力、角膜麻木。34.患者男，65歲，胰腺癌伴腹膜后淋巴結轉移，上腹痛向背部放射，VAS9分，口服嗎啡120mg/日仍爆發(fā)痛每日5次。（1）首選介入：超聲或CT引導腹腔神經(jīng)叢阻滯。（2）藥物：無水乙醇15ml+0.25%布比卡因10ml。（3）阻滯無效：鞘內(nèi)嗎啡泵。（4）嗎啡換算：口服120mg/日≈鞘內(nèi)0.4mg/日。（5）并發(fā)癥：低血壓、腹瀉、截癱（罕見）。35.患者女，30歲，妊娠32周，右側腰腿痛，MRI示L4-5椎間盤突出，足背屈力Ⅳ級。（1）首選：硬膜外腔糖皮質激素+局麻藥。（2）藥物選擇：羅哌卡因+倍他米松，避免布比卡因心臟毒性。（3）體位：左側臥位，避免下腔靜脈壓迫。（4）若分娩后仍痛：微創(chuàng)椎間孔鏡。（5）產(chǎn)后哺乳用藥：普瑞巴林分泌入乳少，可用。36.患者男，42歲，程序員，右腕橈側疼痛1年，拇指外展受限，F(xiàn)inkelstein征陽性。（1）診斷：狹窄性腱鞘炎（deQuervain）。（2）超聲表現(xiàn)：拇長展肌與拇短伸肌腱鞘增厚、積液。（3）首選：超聲引導腱鞘內(nèi)糖皮質激素+利多卡因注射。（4）穿刺點：橈骨莖突近端1cm，平面內(nèi)進針，避開橈動脈。（5）若兩次注射無效：腱鞘松解術。四、案例分析題（每題15分，共30分）37.患者男，59歲，主訴“腰痛伴雙下肢間歇性跛行2年，加重1個月”。患者行走200米即出現(xiàn)雙大腿酸脹、麻木，需蹲坐緩解，無靜息痛。腰椎MRI示L3-4、L4-5椎管狹窄，黃韌帶肥厚，椎管面積<75mm2。體檢：腰椎屈曲受限，雙足背動脈搏動良好，肌力Ⅴ級，直腿抬高陰性。VAS7分。既往：高血壓、糖尿病10年。（1）診斷：腰椎管狹窄癥（神經(jīng)性間歇性跛行）。（2）鑒別：血管性跛行——足背動脈減弱、癥狀與姿勢無關；糖尿病周圍神經(jīng)病——對稱襪套樣、無跛行距離。（3）保守治療：①藥物：普瑞巴林75mgbid+度洛西汀30mgqd+曲馬多50mgq8h；②物理：腰椎屈曲位牽引、核心肌群訓練；③介入：超聲引導L4背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻（42℃120s×2）+硬膜外腔倍他米松；④康復：減重、助行器、騎車運動（腰椎屈曲位可擴大椎管）。（4）手術指征：保守治療3個月無效、跛行距離<100米、馬尾綜合征、進行性肌力下降。術式：L3-4、L4-5椎板切除減壓+椎弓根螺釘固定融合。（5）術后疼痛管理：術畢給予氫嗎啡酮PCA48h，次日口服普瑞巴林+對乙酰氨基酚，早期下床避免硬膜外粘連，術后6周開始腰背肌訓練。38.患者女，62歲，主訴“右膝疼痛、畸形10年，加重伴夜間痛半年”?；颊?0年前確診雙膝骨關節(jié)炎，保守無效。近半年右膝VAS8分，晨僵<5min，活動度10°-95°，內(nèi)翻畸形15°。X線：K-LⅣ級，內(nèi)側關節(jié)間隙消失，骨贅形成，脛骨平臺硬化。既往：冠心病支架術后2年，口服氯吡格雷、阿司匹林。（1）診斷：右膝重度骨關節(jié)炎（K-LⅣ級）。（2）術前評估：①心臟：運動負荷超聲+冠脈CT，確認無新發(fā)缺血；②出血風險：氯吡格雷停藥5天，橋接低分子肝素；③下肢靜脈超聲排除血栓；④營養(yǎng)：白蛋白>35g/L，血紅蛋白>110g/L。（3）手術方案：全膝關節(jié)置換（PS型假體），止血帶壓力280mmHg，骨水泥固定，術中局部雞尾酒鎮(zhèn)痛（羅哌卡因+腎上腺素+酮咯酸）。（4）圍術期鎮(zhèn)痛：①術前：股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯（0.33%羅哌卡因30ml）；②術中：關節(jié)腔雞尾酒+靜脈地塞米松8mg；③術后：股神經(jīng)阻滯導管持續(xù)48h，口服艾瑞昔布+對乙酰氨基酚，阿片備用。（5）康復：術后6h床旁屈膝30°，第1天下地負重50%，第3天步態(tài)訓練，2周屈膝≥90°，6周脫拐。（6）并發(fā)癥預防：①DVT：低分子肝素+彈力襪+踝泵；②感染：術前萬古霉素+頭孢唑啉雙聯(lián)，層流手術室；③慢性疼痛：術前中樞敏化篩查，若PainDETECT≥19分，加用普瑞巴林8周。五、問答題（每題10分，共20分）39.試述超聲引導肩胛上神經(jīng)阻滯的解剖要點、操作步驟及并發(fā)癥防范。答案：（1）解剖：肩胛上神經(jīng)源自C