足凹陷護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，72歲，因“雙足腫脹、凹陷性水腫1月余，加重伴皮膚發(fā)涼3天”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄袂芳?，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，體重65kg，身高170-，BMI22.49kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足腫脹，以足背及腳踝處明顯，按壓足背內側可出現(xiàn)2-×2-凹陷，凹陷恢復時間約5秒，無皮膚發(fā)紅、疼痛及破潰，未予重視。近3天來，雙足腫脹較前加重，凹陷范圍擴大至3-×3-，恢復時間延長至8秒，同時自覺雙足皮膚發(fā)涼，行走時輕微乏力，無麻木、刺痛感，無發(fā)熱、胸悶、氣促等不適。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“雙足凹陷性水腫原因待查”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，食欲尚可，睡眠一般，二便正常，體重無明顯變化。（三）既往史既往有2型糖尿病病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片30mgqd”控制血糖，血糖控制情況欠佳，近3個月空腹血糖波動在8.5-10.2mmol/L，餐后2小時血糖波動在12.0-14.5mmol/L。有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在140-150/85-95mmHg。否認冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（四）體格檢查全身檢查：皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無畸形，雙足背及腳踝處可見明顯凹陷性水腫，左側較右側明顯，按壓足背內側3-×3-范圍凹陷，恢復時間約8秒，雙足皮膚溫度較小腿下段低約2℃，皮膚顏色蒼白，無破潰、脫皮，足背動脈搏動減弱，左側足背動脈搏動強度1級，右側2級（正常3級），雙側膝腱反射、跟腱反射減弱。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（+），尿酮體（-），尿白細胞（-）?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。血生化：總蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐110μmol/L，尿酸350μmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。2.影像學檢查：雙下肢血管超聲：雙側gu動脈、腘動脈內膜增厚，可見散在粥樣硬化斑塊，左側足背動脈管腔狹窄約50%，右側足背動脈管腔狹窄約30%，血流速度減慢。雙下肢靜脈超聲：雙側下肢深靜脈未見血栓形成，靜脈瓣功能尚可。心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)60%。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎大小正常，實質回聲均勻。3.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖示雙側腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺傳導速度減慢，運動傳導速度正常，提示糖尿病周圍神經(jīng)病變（感覺型）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多：與糖尿病腎病、低蛋白血癥、下肢血管病變導致靜脈回流受阻有關。2.有皮膚完整性受損的風險：與雙足凹陷性水腫、皮膚溫度低、感覺減退、動脈供血不足有關。3.活動無耐力：與雙足腫脹、下肢乏力有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險，與糖尿病導致的代謝紊亂、尿蛋白丟失有關。5.有感染的風險：與皮膚屏障功能降低、糖尿病免疫力下降有關。6.知識缺乏：與對糖尿病足的危害、護理方法及血糖控制重要性認識不足有關。7.焦慮：與疾病遷延不愈、擔心預后有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內）：雙足凹陷性水腫明顯減輕，按壓凹陷恢復時間縮短至3-5秒，皮膚溫度較前升高1℃左右。足背動脈搏動強度有所增強，左側達到2級，右側達到3級。患者掌握正確的足部清潔、保暖方法，皮膚無破損、感染跡象?？崭寡强刂圃?.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以內?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動配合治療與護理。2.長期目標（入院2-4周）：雙足凹陷性水腫基本消退，皮膚溫度恢復正常，足背動脈搏動正常（雙側3級）。皮膚完整性保持良好，無感染、破潰等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呋顒幽土γ黠@提高，能獨立行走500米以上無明顯乏力。白蛋白水平恢復至35g/L以上，營養(yǎng)狀況改善。患者及家屬熟練掌握糖尿病足的預防、護理知識及血糖自我監(jiān)測方法，血糖控制穩(wěn)定，糖化血紅蛋白降至7.5%以下?；颊呓箲]情緒消失，積極面對疾病，出院后能堅持自我護理。（三）護理措施1.體液過多護理：嚴格遵醫(yī)囑控制液體入量，記錄24小時出入量，每日測量體重、雙足周徑（足背最寬處、腳踝處），觀察水腫變化情況，做好記錄。抬高雙下肢，臥床休息時將雙足抬高至高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，定時翻身，每2小時更換體位一次。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mgivqd），觀察用藥后尿量變化及有無電解質紊亂（如低鉀血癥），定期復查血電解質?？刂柒c鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在3g以內，避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物。2.皮膚完整性維護：保持雙足清潔干燥，每日用溫水（37-40℃）洗腳，避免使用刺激性肥皂，洗腳時間不超過10分鐘。洗腳后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是腳趾縫，避免摩擦皮膚。雙足保暖，穿寬松、柔軟、透氣的棉襪，避免赤腳行走，避免使用熱水袋、電熱毯等直接熱敷足部，防止燙傷。可使用羊毛襪或保暖鞋進行保暖，保持足部溫度在36-37℃。避免足部受壓，選擇寬松、舒適、合腳的鞋子，鞋頭要寬大，鞋底要柔軟有彈性，避免穿高跟鞋、硬底鞋。穿鞋前檢查鞋內有無異物、凸起，防止損傷足部皮膚。每日檢查足部皮膚情況，包括足背、足底、腳趾縫、腳踝等部位，觀察有無紅腫、破潰、脫皮、水泡等異常，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理。對于水腫部位，避免按摩，防止皮膚破損，可適當進行被動活動，如踝關節(jié)屈伸、旋轉等，促進血液循環(huán)。3.活動無耐力護理：根據(jù)患者體力情況制定循序漸進的活動計劃，入院初期以臥床休息為主，可在床上進行雙下肢肌肉收縮、踝關節(jié)活動等被動運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。隨著水腫減輕、體力恢復，逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、緩慢行走等。首次行走時間不超過5分鐘，距離不超過50米，以后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加，避免過度勞累。活動時有人陪伴，防止跌倒，注意觀察患者面色、呼吸、心率等情況，如有不適立即停止活動，臥床休息。指導患者正確使用助行器（如需要），提供安全的活動環(huán)境，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。4.營養(yǎng)支持護理：遵醫(yī)囑給予高蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質攝入量為1.0-1.2g/kg，同時保證碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質的均衡攝入。根據(jù)糖尿病飲食要求，合理分配三餐，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂肪、高膽固醇食物。指導患者選擇低升糖x的食物，如粗糧、蔬菜等。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況，根據(jù)結果調整飲食計劃。對于食欲不佳的患者，可少食多餐，提供色香味俱全的食物，促進食欲。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。5.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，在進行足部護理、靜脈穿刺等操作時，嚴格遵守無菌技術原則，防止交叉感染。保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日空氣消毒一次，地面、床頭柜等物品表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒。觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，如出現(xiàn)發(fā)熱、足部皮膚紅腫、疼痛等感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行血常規(guī)、C反應蛋白等檢查，并給予抗感染治療。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手搔抓足部皮膚，防止皮膚破損引起感染。6.知識宣教護理：向患者及家屬講解糖尿病足的病因、臨床表現(xiàn)、危害及預防護理知識，強調血糖控制的重要性。指導患者正確進行血糖自我監(jiān)測，包括血糖儀的使用方法、采血部位選擇、血糖監(jiān)測時間（空腹、餐后2小時、睡前等）及結果記錄方法，告知患者血糖控制目標及異常情況的處理方法。示范并指導患者進行足部自我護理，包括洗腳、擦干、保暖、鞋襪選擇、足部檢查等方法，讓患者及家屬回示教，確保掌握。講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。提供糖尿病飲食、運動相關資料，如宣傳冊、視頻等，幫助患者及家屬更好地理解和執(zhí)行護理計劃。7.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受和需求，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮情緒。向患者介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者進行適當?shù)膴蕵坊顒?，如聽音樂、看報紙等，轉移注意力，緩解不良情緒。三、護理過程與干預措施（一）入院當天（2025年3月10日）患者入院后，責任護士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關規(guī)章制度。測量生命體征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，體重65kg。詳細詢問病史，進行體格檢查，重點檢查雙足情況，記錄足背周徑（左側28-，右側27-）、腳踝周徑（左側26-，右側25-），按壓足背內側凹陷恢復時間8秒，足背動脈搏動左側1級、右側2級，皮膚溫度較小腿下段低2℃。協(xié)助患者完成各項輔助檢查，如血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、雙下肢血管超聲等。遵醫(yī)囑給予低鹽低脂糖尿病飲食，抬高雙足20-30-，指導患者臥床休息，避免活動過多。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml+呋塞米20mg靜脈滴注，滴注過程中密切觀察患者尿量變化。向患者及家屬進行入院宣教，包括疾病相關知識、護理計劃及注意事項，緩解患者焦慮情緒，患者表示愿意配合治療。（二）入院第2-3天（2025年3月11日-3月12日）入院第2天，患者訴雙足腫脹略有減輕，尿量較前增多，24小時出入量：入量1500ml，出量1800ml。測量體重64kg，較入院時減輕1kg；雙足足背周徑左側27-，右側26-，腳踝周徑左側25-，右側24-，按壓凹陷恢復時間6秒；足背動脈搏動左側1級+，右側2級+；皮膚溫度較前升高0.5℃。復查血電解質：鉀3.7mmol/L，鈉136mmol/L，氯99mmol/L，無電解質紊亂。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予呋塞米20mgivqd，同時調整降糖藥物，將格列齊特緩釋片劑量增至60mgqd，加用胰島素注射液（門冬胰島素30注射液）早餐前10U、晚餐前8U皮下注射，指導患者正確進行胰島素注射，包括注射部位輪換、注射方法等。加強足部護理，每日用37℃溫水洗腳，擦干后涂抹潤膚露，穿寬松棉襪，避免受壓?；颊呖崭寡?.2mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，告知患者血糖控制情況，鼓勵患者堅持飲食控制和適當活動。入院第3天，患者雙足腫脹進一步減輕，24小時出入量：入量1600ml，出量2000ml。體重63.5kg，雙足足背周徑左側26.5-，右側25.5-，腳踝周徑左側24.5-，右側23.5-，按壓凹陷恢復時間5秒；足背動脈搏動左側2級，右側2級+；皮膚溫度較前升高1℃?；颊呔駹顟B(tài)好轉，能在床上進行簡單的踝關節(jié)屈伸活動?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L。遵醫(yī)囑停用靜脈利尿劑，改為口服螺內酯片20mgbid。向患者及家屬示范足部自我檢查方法，患者及家屬能正確回示教。繼續(xù)進行心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，主動與護士交流病情。（三）入院第4-7天（2025年3月13日-3月16日）入院第4天，患者雙足腫脹明顯減輕，按壓凹陷恢復時間4秒，足背動脈搏動雙側均為2級+，皮膚溫度接近正常。24小時出入量平衡，體重穩(wěn)定在63kg?？崭寡?.5mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L。遵醫(yī)囑調整胰島素劑量，早餐前增至12U，晚餐前增至10U。指導患者進行床邊站立，首次站立時間5分鐘，無明顯不適。加強營養(yǎng)支持，給予雞蛋、牛奶等高蛋白食物，患者食欲良好。入院第5-6天，患者雙足凹陷性水腫基本消退，按壓凹陷恢復時間3秒，足背動脈搏動雙側3級，皮膚溫度恢復正常。能獨立行走100米左右，無乏力感?？崭寡?.2-7.5mmol/L，餐后2小時血糖9.0-9.5mmol/L。復查血清白蛋白33g/L，較入院時升高1g/L。繼續(xù)進行足部護理和康復鍛煉，指導患者選擇合適的鞋子，避免長時間行走。向患者及家屬講解糖尿病運動的注意事項，如運動時間、強度、頻率等。入院第7天，患者雙足水腫完全消退，皮膚完整，無異常情況。能獨立行走300米，活動耐力明顯提高?？崭寡?.0mmol/L，餐后2小時血糖8.8mmol/L。復查雙下肢血管超聲：左側足背動脈管腔狹窄約40%，右側足背動脈管腔狹窄約25%，血流速度較前改善。遵醫(yī)囑減少螺內酯片劑量至20mgqd。完成短期護理目標，患者及家屬對治療效果滿意，積極配合后續(xù)護理。（四）入院第8-14天（2025年3月17日-3月23日）入院第8-10天，患者病情穩(wěn)定，雙足無腫脹，皮膚溫度、顏色正常，足背動脈搏動良好?；顒幽土χ饾u提高，能獨立行走500米以上無明顯乏力。空腹血糖控制在6.8-7.2mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.5-9.0mmol/L。遵醫(yī)囑停用螺內酯片，繼續(xù)維持原胰島素劑量。加強營養(yǎng)指導，患者血清白蛋白升至34g/L。定期監(jiān)測糖化血紅蛋白，結果為8.0%，較入院時下降0.5%。指導患者進行血糖自我監(jiān)測，每日記錄血糖值，患者能正確操作血糖儀。入院第11-13天，患者繼續(xù)進行康復鍛煉，每日行走1000米左右，分2-3次完成。飲食控制良好，能嚴格遵守糖尿病飲食原則?？崭寡?.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0-8.5mmol/L。復查血生化：總蛋白68g/L，白蛋白35g/L，尿素氮7.0mmol/L，肌酐105μmol/L，各項指標均較前改善。向患者及家屬進行出院前宣教，包括用藥指導、足部護理、飲食運動、血糖監(jiān)測等內容，發(fā)放糖尿病自我管理手冊。入院第14天，患者一般情況良好，雙足無異常，活動自如，營養(yǎng)狀況良好?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖8.2mmol/L。醫(yī)生評估患者病情后，同意出院。責任護士為患者辦理出院手續(xù)，再次強調出院后注意事項，告知患者定期復查時間（出院后1周、1個月、3個月），留下聯(lián)系x，以便患者隨時咨詢?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示感謝，滿意出院。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對該患者的精心護理，取得了較好的護理成效?；颊唠p足凹陷性水腫在入院1周內明顯減輕，2周內基本消退，皮膚溫度、顏色恢復正常，足背動脈搏動由入院時的左側1級、右側2級恢復至雙側3級，避免了皮膚破損、感染等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呋顒幽土︼@著提高，由入院時的行走乏力到出院時能獨立行走1000米以上。血糖控制得到有效改善，空腹血糖從9.8mmol/L降至6.8mmol/L，餐后2小時血糖從13.5mmol/L降至8.2mmol/L，糖化血紅蛋白從8.5%降至8.0%。營養(yǎng)狀況有所改善，血清白蛋白從32g/L升至35g/L?；颊呒凹覍偈炀氄莆樟颂悄虿∽愕念A防、護理知識及血糖自我監(jiān)測方法，焦慮情緒消失，能積極配合出院后的自我管理。（二）存在問題1.患者初期對糖尿病足的認識不足，存在僥幸心理，對足部護理的重視程度不夠，在護理過程中需要反復強調和指導。2.患者血糖控制長期不佳，對降糖藥物的依從性有待提高，在調整胰島素劑量時，患者存在一定的顧慮，需要加強用藥宣教和心理疏導。3.康復