掌骨骨折不連接的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，體力勞動者，因“右手第3掌骨骨折術后6個月，**局部疼痛、活動受限1個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，未戒煙；飲酒史15年，平均每周飲酒3次，每次約500ml啤酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2024年9月5日在工作中不慎被重物砸傷右手，當即感右手第3掌骨處疼痛劇烈、腫脹明顯，活動受限，無皮膚破損。遂至當?shù)蒯t(yī)院急診就診，行右手正斜位X線片檢查示：右手第3掌骨中段橫形骨折，骨折端移位明顯（骨折斷端分離約2mm，成角約15°）。當日行“右手第3掌骨骨折切開復位鋼板內固定術”，術后予石膏托外固定4周，術后2周拆線，拆線時傷口愈合良好，無紅腫滲液。術后4周拆除石膏托，開始進行右手功能鍛煉，但患者自覺右手第3掌骨處仍有輕微疼痛，活動時疼痛加重，未予重視，繼續(xù)從事體力勞動。近1個月來，患者右手第3掌骨處疼痛明顯加重，休息時亦有隱痛，右手握拳、伸展等活動受限明顯，無法完成擰毛巾、提重物等日常動作。為求進一步治療，遂來我院就診，門診復查右手正斜位X線片示：右手第3掌骨骨折術后改變，骨折端骨痂形成稀少，骨折線清晰可見，骨折端無明顯移位，鋼板螺釘位置良好，未見松動斷裂。門診以“右手第3掌骨骨折不連接”收入我科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，左側肢體活動正常，右手第3掌骨中段**局部輕度腫脹，壓痛（+），叩擊痛（+），可觸及骨折端輕微異常活動，右手掌指關節(jié)、指間關節(jié)活動受限：掌指關節(jié)屈曲約30°（正常約90°），伸展0°（正常0°）；近側指間關節(jié)屈曲約40°（正常約100°），伸展0°；遠側指間關節(jié)屈曲約50°（正常約80°），伸展0°。右手握力約15kg（左側約30kg），感覺無明顯異常，末梢血液循環(huán)良好，橈動脈搏動可觸及，毛細血管充盈時間約2秒。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日我院右手正斜位X線片示：右手第3掌骨中段骨折術后，骨折端可見鋼板螺釘內固定，鋼板螺釘位置良好，無松動、斷裂征象；骨折端骨痂量少，骨折線清晰，骨折端無明顯移位，骨髓腔部分閉塞，骨皮質增厚硬化。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉15mm/h（正常0-20mm/h）。C反應蛋白5mg/L（正常0-10mg/L）。血鈣2.3mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常0.9-1.3mmol/L），堿性磷酸酶65U/L（正常40-150U/L），總蛋白68g/L，白蛋白42g/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍。3.三維CT檢查：右手第3掌骨中段骨折不連接，骨折端骨質增生硬化，骨髓腔狹窄，骨折間隙約1.5mm，鋼板螺釘位置良好，與周圍組織無明顯粘連。（五）心理社會評估患者為體力勞動者，家庭經(jīng)濟來源主要依靠其工作收入，因右手骨折不連接導致無法正常工作已1個月，擔心治療效果及治療費用，出現(xiàn)焦慮情緒，對疾病的預后缺乏信心?；颊呒覍賹ζ潢P心照顧周到，但對骨折不連接的相關知識了解較少，希望得到詳細的健康指導?；颊咝愿褫^為急躁，在功能鍛煉過程中因疼痛易產(chǎn)生抵觸情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與骨折端不穩(wěn)定、**局部炎癥反應有關。2.肢體功能障礙：與骨折不連接、疼痛、缺乏正確功能鍛煉有關。3.焦慮：與擔心治療效果、經(jīng)濟負擔、影響工作有關。4.知識缺乏：與對骨折不連接的病因、治療方法、護理要點及功能鍛煉知識不了解有關。5.有感染的風險：與可能行手術治療有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與**局部腫脹、長期制動有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：患者疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分）?；颊哂沂?*局部腫脹明顯減輕，皮膚完整無破損。患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通?；颊呒凹覍僬莆展钦鄄贿B接的基本知識及術前護理要點。2.長期目標（出院前）：患者手術傷口愈合良好，無感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂沂终浦戈P節(jié)、指間關節(jié)活動度逐漸改善，握力有所提高。患者掌握正確的功能鍛煉方法，能堅持進行功能鍛煉?；颊呓箲]情緒緩解，對疾病預后有信心，能積極配合治療護理。（三）護理措施1.疼痛護理：評估患者疼痛情況：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。體位護理：指導患者抬高右手，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕**局部腫脹，緩解疼痛。休息時可在右手下方墊軟枕，保持舒適體位。**局部冷敷與熱敷：入院前3天，若**局部腫脹明顯，可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕**局部充血腫脹，緩解疼痛；3天后若腫脹減輕，可給予熱敷，促進**局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。藥物止痛：若疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，并觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適等。分散注意力：指導患者通過聽音樂、看報紙、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。2.肢體功能護理：術前功能鍛煉：指導患者進行右手未受傷關節(jié)的主動活動，如手指的屈伸、握拳（輕度）、腕關節(jié)的旋轉等，每日3-4次，每次15-20分鐘，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。避免右手負重及劇烈活動，防止骨折端移位。術后功能鍛煉：根據(jù)手術情況及醫(yī)生指導，制定個性化的功能鍛煉計劃。術后1-3天，指導患者進行右手手指的被動屈伸活動，由護士或家屬協(xié)助進行，活動幅度以患者無明顯疼痛為宜；術后4-7天，逐漸過渡到主動屈伸活動，如手指的抓握、伸展等；術后2周，可進行掌指關節(jié)、指間關節(jié)的主動活動訓練，逐漸增加活動幅度和強度；術后1個月，開始進行握力訓練，如使用握力器，從少量開始，逐漸增加握力?？祻推骶呤褂茫罕匾獣r指導患者使用彈力繃帶或護具保護右手，在功能鍛煉時提供支撐，減輕骨折端壓力。3.心理護理：建立良好護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解骨折不連接的病因、治療方法、手術過程、預后情況等，讓患者了解疾病的相關知識，減輕對疾病的陌生感和恐懼感。介紹成功案例：向患者介紹類似骨折不連接患者的成功治療案例，增強患者對治療的信心。家庭支持：鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，幫助患者緩解焦慮情緒。4.知識宣教：術前宣教：向患者及家屬講解術前各項檢查的目的、注意事項，如血常規(guī)、凝血功能檢查前需空腹等；告知患者術前禁食禁水時間、皮膚準備要求、術前用藥目的等。術后宣教：講解術后傷口護理要點，如保持傷口清潔干燥，避免沾水，觀察傷口有無紅腫、滲液等感染征象；告知患者術后飲食注意事項，如進食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，促進傷口愈合和骨折愈合；講解術后功能鍛煉的重要性、方法及注意事項。出院宣教：指導患者出院后繼續(xù)進行功能鍛煉，定期復查X線片，了解骨折愈合情況；告知患者避免右手過度負重、劇烈活動，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣；講解骨折愈合過程中可能出現(xiàn)的情況及應對措施，如出現(xiàn)疼痛加重、腫脹明顯、傷口滲液等異常情況，應及時就診。5.感染預防護理：術前準備：協(xié)助患者做好皮膚準備，術前1天剃除右手手術區(qū)域的毛發(fā)，用肥皂水清洗**局部皮膚，術前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預防感染。術后傷口護理：密切觀察手術傷口情況，每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。無菌操作：在進行傷口換藥、靜脈穿刺等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。營養(yǎng)支持：鼓勵患者進食高蛋白、高維生素的食物，增強機體抵抗力，預防感染。6.皮膚護理：觀察皮膚情況：每日觀察患者右手**局部皮膚的顏色、溫度、完整性，有無壓瘡、皮膚破損等情況。保持皮膚清潔干燥：指導患者保持右手皮膚清潔，避免汗液、滲液等刺激皮膚。若**局部有腫脹，可適當按摩周圍皮膚，促進血液循環(huán)。避免**局部受壓：指導患者在休息和活動時，避免右手**局部長時間受壓，防止皮膚缺血壞死。三、護理過程與干預措施（一）入院當天護理（2025年3月10日）患者入院后，責任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士。協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，測量生命體征，為患者佩戴腕帶。進行詳細的入院評估，包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果及心理社會情況等，并做好記錄。評估患者疼痛評分為6分，右手第3掌骨中段**局部腫脹明顯。遵醫(yī)囑給予抬高右手，高于心臟水平，給予冷敷處理，每次20分鐘，每日3次。向患者及家屬講解疼痛護理的相關知識，指導患者通過聽音樂分散注意力。告知患者完善相關檢查的目的和注意事項，協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、X線、CT等檢查。與患者溝通時，發(fā)現(xiàn)患者因擔心治療效果和經(jīng)濟負擔而焦慮不安，主動向患者講解骨折不連接的治療方法和預后情況，介紹科室的醫(yī)療技術水平，給予心理安慰和支持，鼓勵患者積極配合治療。（二）術前護理（2025年3月11日-3月14日）1.病情觀察與疼痛護理：每日定時評估患者疼痛情況，入院第2天患者疼痛評分降至4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。繼續(xù)給予抬高患肢和熱敷處理（入院3天后），患者**局部腫脹逐漸減輕，疼痛評分逐漸降至2-3分。2.功能鍛煉指導：指導患者進行右手未受傷關節(jié)的主動活動，如手指的屈伸、腕關節(jié)的旋轉等，每日3次，每次15分鐘。患者剛開始鍛煉時因疼痛有抵觸情緒，護士耐心指導，示范正確的鍛煉方法，逐漸增加鍛煉時間和強度，患者逐漸能夠配合鍛煉。3.術前準備：協(xié)助患者完成術前各項檢查，結果均正常。術前1天為患者進行皮膚準備，剃除右手手術區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清洗**局部皮膚。告知患者術前禁食禁水時間（術前12小時禁食，4小時禁水），指導患者術前晚保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，預防感染。4.心理護理：術前患者焦慮情緒有所加重，擔心手術風險和術后恢復情況。責任護士再次與患者溝通，詳細講解手術過程、麻醉方式、術后護理要點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應對措施，讓患者了解手術的安全性和有效性。邀請術后恢復良好的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強患者對手術的信心。患者焦慮情緒逐漸緩解，表示愿意配合手術。（三）術后護理（2025年3月15日-3月25日）1.術后當日護理：患者于3月15日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右手第3掌骨骨折不連接切開復位、植骨、鋼板螺釘內固定術”，手術歷時1.5小時，術中順利，術后安返病房。（1）生命體征監(jiān)測：術后每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，共測量4次，生命體征平穩(wěn)后改為每4小時測量一次?；颊咝g后體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。（2）傷口護理：觀察手術傷口有無紅腫、滲液、出血等情況，傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液。給予右手抬高，高于心臟水平20-30-，用軟枕墊起，促進靜脈回流，減輕腫脹。（3）疼痛護理：術后患者疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后疼痛評分降至3分。指導患者避免劇烈活動，防止傷口疼痛加重。（4）飲食護理：術后6小時患者無惡心嘔吐等不適，指導患者進食流質飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質飲食、普通飲食。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進傷口愈合和骨折愈合。2.術后1-3天護理：（1）病情觀察：每日觀察患者生命體征，體溫維持在36.5-37.2℃之間。觀察傷口情況，傷口敷料干燥，無紅腫、滲液。右手**局部腫脹較術后當日有所減輕，末梢血液循環(huán)良好，手指感覺、活動正常。（2）疼痛護理：患者疼痛評分維持在2-3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊口服，疼痛控制良好。（3）功能鍛煉：指導患者進行右手手指的被動屈伸活動，由護士協(xié)助進行，每個手指屈伸5-10次，每日3次，活動幅度以患者無明顯疼痛為宜。患者剛開始被動活動時比較緊張，護士耐心安撫，動作輕柔緩慢，逐漸增加活動幅度，患者逐漸適應。3.術后4-7天護理：（1）傷口護理：術后第5天更換傷口敷料，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，傷口邊緣有新鮮肉芽組織生長。（2）功能鍛煉：指導患者逐漸過渡到右手手指的主動屈伸活動，如手指的抓握、伸展等，每個動作重復10-15次，每日3-4次。指導患者進行腕關節(jié)的輕度旋轉活動，避免過度用力。（3）心理護理：患者看到傷口愈合良好，功能逐漸恢復，焦慮情緒明顯緩解，對疾病預后充滿信心，能積極配合功能鍛煉。4.術后8-10天護理：（1）病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，右手**局部腫脹基本消退，傷口無異常情況。（2）功能鍛煉：指導患者進行掌指關節(jié)、指間關節(jié)的主動活動訓練，逐漸增加活動幅度和強度。如掌指關節(jié)屈曲訓練，從30°逐漸增加到60°，每次訓練10-15分鐘，每日3次。指導患者使用握力球進行輕度握力訓練，每次5-10分鐘，每日2次。（3）出院指導準備：向患者及家屬講解出院后的護理要點，包括傷口護理、功能鍛煉、飲食注意事項、復查時間等。為患者制定出院后的功能鍛煉計劃，詳細記錄鍛煉的方法、時間和強度。（四）出院護理（2025年3月26日）患者術后恢復良好，傷口愈合良好，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。右手掌指關節(jié)屈曲約60°，伸展0°；近側指間關節(jié)屈曲約70°，伸展0°；遠側指間關節(jié)屈曲約60°，伸展0°。右手握力約20kg?；颊呒凹覍僖颜莆粘鲈汉蟮淖o理要點和功能鍛煉方法。為患者辦理出院手續(xù)，給予出院帶藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g×20粒，口服，每日2次，必要時服用）。告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復查X線片，了解骨折愈合情況。若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加重、手指活動受限明顯等異常情況，應及時就診。鼓勵患者堅持進行功能鍛煉，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣，促進骨折愈合。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛護理：根據(jù)患者的疼痛評分和病情變化，及時調整疼痛護理措施，采用冷敷、熱敷、藥物止痛、分散注意力等多種方法相結合，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.循序漸進的功能鍛煉指導：根據(jù)患者的手術情況和恢復階段，制定了個性化的功能鍛煉計劃，從被動活動到主動活動，從輕度活動到強度逐漸增加，循序漸進，避免了因鍛煉不當導致的骨折端移位或傷口愈合不良等問題，促進了患者肢體功能的恢復。3.全面的心理護理：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應的心理護理措施，如疾病知識宣教、介紹成功案例、家庭支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者對治療的信心，提高了患者的配合度。4.細致的病情觀察：在整個護理過程中，密切觀察患者的生命體征、傷口情況、肢體腫脹、末梢血液循環(huán)等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的處理措施，確保了患者的安全和術后恢復。（二）護理不足1.功能鍛煉指導的細節(jié)不夠完善：在術后功能鍛煉指導過程中，雖然制定了個性化的鍛煉計劃，但對于鍛煉的具體動作標準和力度掌握講解不夠細致，導致患者在初期鍛煉時動作不夠規(guī)范，影響了鍛煉效果。2.對患者吸煙飲酒的干預不夠：患者有長期吸煙飲酒史，吸煙飲酒會影響骨折愈合，但在護理過程中，對患者吸煙飲酒的干預措施不夠具體