杭州市人民醫(yī)院醒后卒中溶栓決策考核一、單選題（每題2分，共20題）注：請(qǐng)根據(jù)臨床情景選擇最符合溶栓決策的選項(xiàng)。1.患者男性，65歲，晨起出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木，發(fā)病4小時(shí)10分鐘到達(dá)醫(yī)院。NIHSS評(píng)分8分。頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)少量低密度影。以下哪項(xiàng)指標(biāo)最不適用于判斷其靜脈溶栓時(shí)機(jī)？A.發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間（窗期內(nèi)）B.患者既往病史（高血壓、糖尿?。〤.頭顱CT排除出血性梗死D.患者血壓控制情況（未超過(guò)180/110mmHg）2.患者女性，70歲，因“突發(fā)意識(shí)模糊、右側(cè)偏癱”入院，發(fā)病時(shí)間不詳。查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。以下哪項(xiàng)措施最適合初步評(píng)估？A.立即靜脈溶栓（根據(jù)癥狀可能符合超早期）B.頭顱MRI檢查明確梗死部位C.快速床旁超聲評(píng)估側(cè)支循環(huán)D.等待家屬補(bǔ)充發(fā)病時(shí)間后再?zèng)Q策3.患者男性，58歲，突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清，到院時(shí)血壓180/95mmHg。NIHSS評(píng)分12分。發(fā)病時(shí)間可能超過(guò)4.5小時(shí)，但患者有房顫史。以下哪項(xiàng)處理最符合指南建議？A.延遲靜脈溶栓，擇期介入治療B.立即靜脈溶栓（血壓控制后）C.使用阿替普酶（劑量調(diào)整）+橋接介入D.僅觀察，不進(jìn)行溶栓4.患者女性，45歲，因“突發(fā)右側(cè)口角歪斜、吞咽困難”就診，發(fā)病約3小時(shí)30分鐘。NIHSS評(píng)分5分。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。以下哪項(xiàng)證據(jù)支持靜脈溶栓？A.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常B.DWI顯示早期梗死征象C.患者近期有腦出血史D.發(fā)病前服用抗凝藥物5.患者男性，72歲，夜間突發(fā)左側(cè)偏癱，家屬稱(chēng)“可能睡夢(mèng)中發(fā)生”。到院時(shí)發(fā)病約6小時(shí)。NIHSS評(píng)分6分。頭顱CT提示左側(cè)額葉陳舊性梗死。以下哪項(xiàng)處理最合理？A.靜脈溶栓（考慮陳舊病灶可能影響療效）B.立即動(dòng)脈溶栓（血管內(nèi)治療）C.保守治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練D.檢查血常規(guī)排除凝血功能障礙6.患者女性，50歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴視物模糊”就診，發(fā)病時(shí)間不詳。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)眼底出血。以下哪項(xiàng)措施最優(yōu)先？A.立即靜脈溶栓（排除出血性病因）B.頭顱CTA評(píng)估血管閉塞C.檢查凝血功能（排除抗凝藥物影響）D.糖尿病篩查（排除高血糖影響）7.患者男性，65歲，晨起出現(xiàn)意識(shí)障礙，NIHSS評(píng)分15分。頭顱CT顯示右側(cè)顳葉大面積梗死伴腦水腫。發(fā)病時(shí)間約4小時(shí)。以下哪項(xiàng)治療可能不適用？A.靜脈溶栓（梗死面積大，溶栓風(fēng)險(xiǎn)高）B.甘露醇降顱壓C.阿替普酶橋接血管內(nèi)治療D.早期氣管插管（預(yù)防腦疝）8.患者女性，68歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力”就診，發(fā)病時(shí)間約3小時(shí)。NIHSS評(píng)分7分。頭顱CT未見(jiàn)明確梗死灶。以下哪項(xiàng)檢查可輔助診斷？A.MRA評(píng)估血管狹窄B.SWI序列MRI（檢測(cè)微出血）C.血常規(guī)（排除急性感染）D.甲狀腺功能檢查（排除甲亢影響）9.患者男性，55歲，因“突發(fā)左側(cè)口齒不清、行走不穩(wěn)”就診，發(fā)病約2小時(shí)。NIHSS評(píng)分3分。頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)可疑低密度影。以下哪項(xiàng)治療需謹(jǐn)慎？A.靜脈溶栓（癥狀較輕，風(fēng)險(xiǎn)獲益需權(quán)衡）B.抗血小板治療（擇期）C.早期康復(fù)訓(xùn)練D.腦電圖檢查（排除癲癇）10.患者女性，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴嘔吐”就診，發(fā)病時(shí)間約5小時(shí)。NIHSS評(píng)分9分。頭顱CT顯示左側(cè)顳葉大片梗死伴腦溝征。以下哪項(xiàng)治療可能不適用？A.靜脈溶栓（風(fēng)險(xiǎn)高，療效不確定）B.介入取栓（考慮大面積梗死）C.腦室引流（預(yù)防腦積水）D.營(yíng)養(yǎng)支持（預(yù)防吸入性肺炎）二、多選題（每題3分，共10題）注：請(qǐng)根據(jù)臨床情景選擇所有符合溶栓決策的選項(xiàng)。1.患者男性，60歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力”就診，發(fā)病時(shí)間約3小時(shí)。NIHSS評(píng)分10分。頭顱CT未見(jiàn)明確梗死灶，但DWI顯示早期高信號(hào)。以下哪些因素支持靜脈溶栓？A.發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)B.患者有高血壓病史C.頭顱MRI顯示側(cè)支循環(huán)差D.患者近期有腦出血史2.患者女性，58歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴意識(shí)模糊”就診，發(fā)病時(shí)間約4小時(shí)。NIHSS評(píng)分8分。頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，但未見(jiàn)明確出血灶。以下哪些檢查可輔助決策？A.血常規(guī)（排除貧血）B.凝血功能（排除抗凝藥）C.心電圖（排除房顫）D.腦脊液檢查（排除感染）3.患者男性，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力”就診，發(fā)病時(shí)間約5小時(shí)。NIHSS評(píng)分6分。頭顱CT顯示左側(cè)顳葉陳舊性梗死。以下哪些措施需考慮？A.靜脈溶栓（謹(jǐn)慎評(píng)估獲益）B.抗血小板治療（擇期）C.介入治療（考慮橋接）D.康復(fù)評(píng)估（早期介入）4.患者女性，45歲，因“突發(fā)左側(cè)口角歪斜、吞咽困難”就診，發(fā)病時(shí)間約2小時(shí)。NIHSS評(píng)分4分。頭顱CT未見(jiàn)明確異常。以下哪些檢查可能有助于診斷？A.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位B.MRA評(píng)估血管情況C.血常規(guī)（排除感染）D.頭顱MRI（排除腔隙性梗死）5.患者男性，68歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴視物模糊”就診，發(fā)病時(shí)間約3小時(shí)。NIHSS評(píng)分7分。頭顱CT顯示左側(cè)顳葉低密度影，但未見(jiàn)明確出血灶。以下哪些治療可能適用？A.靜脈溶栓（考慮癥狀較重）B.抗血小板治療（擇期）C.介入治療（考慮橋接）D.康復(fù)治療（早期介入）6.患者女性，55歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力”就診，發(fā)病時(shí)間約4小時(shí)。NIHSS評(píng)分9分。頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，伴腦溝征。以下哪些因素需謹(jǐn)慎評(píng)估？A.血壓控制情況（未超過(guò)180/110mmHg）B.患者既往腦出血史C.頭顱MRI顯示側(cè)支循環(huán)差D.發(fā)病前服用抗凝藥物7.患者男性，65歲，晨起出現(xiàn)意識(shí)障礙，NIHSS評(píng)分14分。頭顱CT顯示右側(cè)顳葉大面積梗死伴腦水腫。發(fā)病時(shí)間約4小時(shí)。以下哪些治療可能適用？A.靜脈溶栓（謹(jǐn)慎評(píng)估獲益）B.介入取栓（考慮大面積梗死）C.甘露醇降顱壓D.腦室引流（預(yù)防腦疝）8.患者女性，48歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清”就診，發(fā)病時(shí)間約2小時(shí)。NIHSS評(píng)分5分。頭顱CT未見(jiàn)明確異常。以下哪些檢查可能有助于診斷？A.MRA評(píng)估血管情況B.DWI序列MRI（檢測(cè)早期梗死）C.血常規(guī)（排除感染）D.頭顱超聲（檢測(cè)微出血）9.患者男性，72歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力”就診，發(fā)病時(shí)間約6小時(shí)。NIHSS評(píng)分4分。頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，伴陳舊性梗死灶。以下哪些措施需考慮？A.靜脈溶栓（謹(jǐn)慎評(píng)估獲益）B.抗血小板治療（擇期）C.康復(fù)評(píng)估（早期介入）D.心電圖（排除房顫）10.患者女性，60歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴嘔吐”就診，發(fā)病時(shí)間約5小時(shí)。NIHSS評(píng)分10分。頭顱CT顯示左側(cè)顳葉大片梗死伴腦溝征。以下哪些因素需謹(jǐn)慎評(píng)估？A.血壓控制情況（未超過(guò)180/110mmHg）B.患者既往腦出血史C.頭顱MRI顯示側(cè)支循環(huán)差D.發(fā)病前服用抗凝藥物三、案例分析題（每題10分，共5題）注：請(qǐng)根據(jù)以下病例描述，回答問(wèn)題并闡述決策依據(jù)。1.病例描述：患者男性，65歲，晨起出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木，家屬稱(chēng)“可能睡夢(mèng)中發(fā)生”。到院時(shí)發(fā)病約6小時(shí)。NIHSS評(píng)分6分。頭顱CT顯示左側(cè)額葉陳舊性梗死，新發(fā)病變不明顯。血壓150/85mmHg，無(wú)房顫史。問(wèn)題：-是否適合靜脈溶栓？請(qǐng)說(shuō)明理由。-若不適合溶栓，可考慮哪些替代治療？2.病例描述：患者女性，58歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴意識(shí)模糊”就診，發(fā)病時(shí)間不詳。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。NIHSS評(píng)分12分。頭顱CT顯示左側(cè)顳葉大面積梗死伴腦水腫。血壓180/95mmHg，有房顫史。問(wèn)題：-是否適合靜脈溶栓？請(qǐng)說(shuō)明理由。-若不適合溶栓，可考慮哪些替代治療？3.病例描述：患者男性，45歲，因“突發(fā)右側(cè)口角歪斜、吞咽困難”就診，發(fā)病時(shí)間約3小時(shí)。NIHSS評(píng)分5分。頭顱CT未見(jiàn)明確異常，但DWI顯示左側(cè)額葉早期高信號(hào)。血壓130/75mmHg，無(wú)房顫史。問(wèn)題：-是否適合靜脈溶栓？請(qǐng)說(shuō)明理由。-若適合溶栓，需注意哪些風(fēng)險(xiǎn)？4.病例描述：患者女性，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴視物模糊”就診，發(fā)病時(shí)間約4小時(shí)。NIHSS評(píng)分7分。頭顱CT顯示左側(cè)顳葉低密度影，伴陳舊性梗死灶。血壓160/90mmHg，有房顫史。問(wèn)題：-是否適合靜脈溶栓？請(qǐng)說(shuō)明理由。-若不適合溶栓，可考慮哪些替代治療？5.病例描述：患者男性，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力”就診，發(fā)病時(shí)間約5小時(shí)。NIHSS評(píng)分9分。頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)大片梗死伴腦溝征。血壓170/95mmHg，無(wú)房顫史。問(wèn)題：-是否適合靜脈溶栓？請(qǐng)說(shuō)明理由。-若不適合溶栓，可考慮哪些替代治療？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間（窗期內(nèi)）、既往病史、頭顱CT排除出血性梗死均為溶栓決策的關(guān)鍵指標(biāo)。血壓控制情況需嚴(yán)格控制在180/110mmHg以下，但未超過(guò)180/110mmHg本身不適用于判斷溶栓時(shí)機(jī)。2.B解析：患者意識(shí)模糊伴左側(cè)瞳孔散大，可能存在腦干梗死或腦疝風(fēng)險(xiǎn)，需緊急頭顱MRI明確病灶，排除占位性病變。3.B解析：房顫史提示栓塞可能，發(fā)病時(shí)間雖超過(guò)4.5小時(shí)，但癥狀較重（NIHSS12分），可考慮調(diào)整阿替普酶劑量（如0.6mg/kg）進(jìn)行靜脈溶栓。4.B解析：DWI顯示早期梗死征象（高信號(hào)）提示急性缺血，即使CT未見(jiàn)明顯異常，仍需考慮靜脈溶栓。5.C解析：陳舊性梗死灶可能影響溶栓療效，且發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)（6小時(shí)），保守治療加強(qiáng)康復(fù)可能更合適。6.B解析：眼底出血提示可能存在血管病變（如動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形），需頭顱CTA或MRA評(píng)估血管情況，排除出血性病因。7.A解析：大面積梗死伴腦水腫風(fēng)險(xiǎn)高，靜脈溶栓可能加劇出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估。橋接血管內(nèi)治療或保守治療可能更合適。8.B解析：CT未見(jiàn)明確梗死灶但癥狀存在，DWI序列MRI可檢測(cè)早期缺血灶，是診斷的關(guān)鍵。9.A解析：癥狀較輕（NIHSS3分），靜脈溶栓獲益風(fēng)險(xiǎn)比需權(quán)衡，可考慮擇期抗血小板治療或觀察。10.A解析：大面積梗死伴腦水腫風(fēng)險(xiǎn)高，靜脈溶栓可能加劇出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估。橋接血管內(nèi)治療或保守治療可能更合適。二、多選題答案與解析1.A,B解析：發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)、高血壓病史支持溶栓。DWI早期高信號(hào)提示急性缺血，但陳舊病灶和抗凝史需謹(jǐn)慎評(píng)估。2.A,B,C解析：血常規(guī)、凝血功能、心電圖可排除貧血、抗凝、房顫等禁忌證。腦脊液檢查不適用于急性缺血性卒中。3.A,B,C解析：陳舊病灶需謹(jǐn)慎溶栓，抗血小板治療可擇期使用，介入治療可能改善預(yù)后。康復(fù)評(píng)估需盡早進(jìn)行。4.A,B,D解析：腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、MRA、DWIMRI有助于診斷。血常規(guī)和心電圖非主要診斷手段。5.A,C,D解析：癥狀較重（NIHSS7分）支持溶栓，介入治療可能改善預(yù)后?？寡“逯委熀涂祻?fù)需擇期進(jìn)行。6.A,B,C,D解析：血壓、腦出血史、側(cè)支循環(huán)、抗凝史均需謹(jǐn)慎評(píng)估溶栓風(fēng)險(xiǎn)。7.B,C,D解析：大面積梗死伴腦水腫需甘露醇降顱壓，橋接血管內(nèi)治療可能改善預(yù)后，腦室引流預(yù)防腦疝。靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)高，需謹(jǐn)慎。8.A,B,C解析：MRA、DWIMRI、血常規(guī)有助于診斷。頭顱超聲主要用于排除出血，對(duì)早期缺血診斷價(jià)值有限。9.A,B,C解析：陳舊病灶需謹(jǐn)慎溶栓，抗血小板治療可擇期使用，康復(fù)評(píng)估需盡早進(jìn)行。心電圖主要排除房顫，非主要決策依據(jù)。10.A,B,C,D解析：血壓、腦出血史、側(cè)支循環(huán)、抗凝史均需謹(jǐn)慎評(píng)估溶栓風(fēng)險(xiǎn)。三、案例分析題答案與解析1.是否適合溶栓？不適合。理由：發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)（6小時(shí)），頭顱CT未見(jiàn)明確新發(fā)病變，且無(wú)明確溶栓適應(yīng)證（如癥狀較輕，NIHSS6分）。溶栓風(fēng)險(xiǎn)高，獲益不確定。替代治療：抗血小板治療（如阿司匹林）、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防并發(fā)癥（如壓瘡、吸入性肺炎）。2.是否適合溶栓？不適合。理由：癥狀嚴(yán)重（NIHSS12分），但發(fā)病時(shí)間不詳，頭顱CT顯示大面積梗死伴腦水腫，血壓高（180/95mmHg），存在溶栓禁忌。需緊急處理腦水腫，考慮橋接血管內(nèi)治療或保守治療。替代治療：甘露醇降顱壓、腦室引流（若腦積水）、橋接血管內(nèi)治療（若條件允許）。3.是否適合溶栓？適合，但需謹(jǐn)慎。理由：發(fā)病時(shí)間較短（3小時(shí)），DWI顯示早期高信號(hào)，癥狀較重（NIHSS5分），符合溶栓適應(yīng)證。但需注意血壓控制（未超過(guò)180/110mmHg