莆田市人民醫(yī)院「心血管?？啤棺o(hù)理文書書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：本部分考察心血管?？谱o(hù)理文書的規(guī)范性與準(zhǔn)確性。1.心血管患者病情觀察記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需每日固定時(shí)間記錄？A.血壓波動(dòng)情況B.心電圖檢查結(jié)果C.患者主訴疼痛程度D.藥物不良反應(yīng)2.急性心肌梗死患者首次服用硝酸甘油后，應(yīng)多久記錄一次血壓變化？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.20分鐘3.心力衰竭患者夜間突然憋氣，護(hù)士應(yīng)首先記錄什么？A.患者自述癥狀B.吸氧流量調(diào)整情況C.心率與呼吸頻率D.雙下肢水腫消退情況4.電擊復(fù)律后，護(hù)理記錄中必須明確記錄的內(nèi)容是？A.患者清醒時(shí)間B.心律恢復(fù)情況C.心臟按壓次數(shù)D.靜脈通路建立時(shí)間5.心臟手術(shù)后患者，體溫超過38.5℃需重點(diǎn)記錄什么？A.發(fā)熱時(shí)間B.降溫措施C.血常規(guī)檢查結(jié)果D.患者飲食情況6.心房顫動(dòng)患者服用華法林期間，哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查需每日監(jiān)測(cè)？A.肝功能B.凝血酶原時(shí)間（PT）C.腎功能D.血常規(guī)7.洋地黃中毒患者出現(xiàn)惡心嘔吐，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)描述？A.惡心頻率B.嘔吐物顏色C.心率變化D.食欲改善情況8.心臟起搏器植入術(shù)后，傷口換藥記錄中必須包含的內(nèi)容是？A.傷口滲血量B.敷料干燥情況C.患者疼痛評(píng)分D.心率變化9.急性肺栓塞患者溶栓治療后，護(hù)理記錄需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)？A.呼吸頻率B.肺動(dòng)脈壓C.血氧飽和度D.下肢周徑變化10.心力衰竭患者使用利尿劑后，記錄中需明確？A.尿量變化B.血壓波動(dòng)C.肺啰音減少情況D.患者水腫消退二、多選題（每題3分，共10題）說明：本部分考察對(duì)心血管專科護(hù)理文書關(guān)鍵要素的掌握程度。1.心臟驟停搶救記錄中，必須記錄的內(nèi)容包括？A.復(fù)蘇時(shí)間節(jié)點(diǎn)B.除顫能量C.胸外按壓頻率D.患者瞳孔變化2.高血壓患者護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄的指標(biāo)有？A.血壓晝夜節(jié)律B.舒張壓數(shù)值C.用藥依從性D.腦血管意外史3.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，護(hù)理記錄需關(guān)注？A.冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果B.造影劑使用量C.術(shù)后并發(fā)癥D.患者心理狀態(tài)4.心力衰竭患者使用嗎啡緩解呼吸困難時(shí)，記錄中需關(guān)注？A.用藥劑量B.呼吸頻率變化C.血壓下降幅度D.患者舒適度5.心律失?；颊呤褂冒返馔委熀螅o(hù)理記錄需監(jiān)測(cè)？A.心電圖變化B.肝功能指標(biāo)C.視力變化D.甲狀腺功能6.心臟手術(shù)后患者胸腔閉式引流記錄中，需重點(diǎn)記錄？A.引流量B.引流液顏色C.氣體排出情況D.患者疼痛程度7.心臟電生理檢查術(shù)后，護(hù)理記錄需關(guān)注？A.皮膚灼傷情況B.心律恢復(fù)情況C.局部麻醉效果D.患者活動(dòng)能力8.心臟瓣膜置換術(shù)后，護(hù)理記錄需監(jiān)測(cè)？A.心律失常發(fā)生情況B.抗凝藥物使用情況C.肺水腫改善情況D.傷口感染跡象9.心臟移植患者術(shù)后護(hù)理記錄中，需關(guān)注？A.免疫抑制劑使用情況B.移植心臟功能C.感染控制情況D.患者排異反應(yīng)10.心臟康復(fù)患者出院指導(dǎo)記錄中，需明確的內(nèi)容包括？A.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度B.低鹽飲食原則C.復(fù)診時(shí)間D.心臟病急救知識(shí)三、判斷題（每題1分，共20題）說明：本部分考察對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范的認(rèn)知準(zhǔn)確性。1.心臟驟停搶救記錄中，搶救開始時(shí)間需精確到秒。（√）2.高血壓患者每日血壓記錄應(yīng)固定時(shí)間測(cè)量。（√）3.急性心肌梗死患者首次服用硝酸甘油后，無需記錄血壓變化。（×）4.心力衰竭患者夜間憋氣時(shí)，應(yīng)立即記錄癥狀并通知醫(yī)生。（√）5.電擊復(fù)律后，護(hù)理記錄中可省略心律恢復(fù)情況。（×）6.心臟手術(shù)后患者體溫超過38℃需立即使用退熱藥。（×）7.華法林患者每日需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）。（√）8.洋地黃中毒患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，無需記錄心率變化。（×）9.心臟起搏器植入術(shù)后，傷口換藥記錄中可省略敷料干燥情況。（×）10.急性肺栓塞患者溶栓治療后，無需記錄下肢周徑變化。（×）11.心力衰竭患者使用利尿劑后，尿量增加即可停止記錄。（×）12.心臟驟停搶救記錄中，可省略除顫能量記錄。（×）13.高血壓患者護(hù)理記錄中，需記錄血壓波動(dòng)趨勢(shì)。（√）14.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，無需記錄造影劑使用量。（×）15.心力衰竭患者使用嗎啡后，需記錄呼吸頻率變化。（√）16.心律失?；颊呤褂冒返馔?，無需記錄肝功能指標(biāo)。（×）17.心臟手術(shù)后患者胸腔閉式引流記錄中，可省略引流液顏色。（×）18.心臟電生理檢查術(shù)后，需記錄皮膚灼傷情況。（√）19.心臟瓣膜置換術(shù)后，無需記錄抗凝藥物使用情況。（×）20.心臟移植患者術(shù)后護(hù)理記錄中，可省略免疫抑制劑使用情況。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）說明：本部分考察對(duì)心血管?？谱o(hù)理文書關(guān)鍵要素的描述能力。1.簡(jiǎn)述急性心肌梗死患者護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。（答：需重點(diǎn)記錄疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解措施、心電圖變化、心肌酶學(xué)檢查結(jié)果、血壓心率變化、藥物使用情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等。）2.簡(jiǎn)述心臟手術(shù)后患者胸腔閉式引流記錄的注意事項(xiàng)。（答：需記錄引流量、引流液顏色、性質(zhì)、氣體排出情況，以及患者呼吸頻率、血壓變化等，并注意觀察有無感染、出血等并發(fā)癥。）3.簡(jiǎn)述心力衰竭患者使用利尿劑后的護(hù)理記錄要點(diǎn)。（答：需記錄尿量、尿比重、水腫消退情況、血壓變化、電解質(zhì)紊亂情況（如低鉀、低鈉），以及患者癥狀改善情況。）4.簡(jiǎn)述心臟電生理檢查術(shù)后護(hù)理記錄的要點(diǎn)。（答：需記錄皮膚灼傷情況、心律恢復(fù)情況、局部麻醉效果、患者活動(dòng)能力，以及有無并發(fā)癥發(fā)生，如心律失常、感染等。）五、案例分析題（每題10分，共2題）說明：本部分考察對(duì)實(shí)際病例護(hù)理文書的評(píng)估能力。1.病例：患者男，62歲，因急性前壁心肌梗死入院。入院后給予溶栓治療，護(hù)理記錄顯示：“患者胸痛緩解，血壓120/80mmHg，心率90次/分，心電圖示ST段回落。今日遵醫(yī)囑繼續(xù)使用阿司匹林?！眴栴}：該護(hù)理記錄存在哪些問題？應(yīng)如何改進(jìn)？答：-問題：未記錄溶栓治療后的生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如血壓、心率、呼吸頻率），未記錄有無出血并發(fā)癥（如牙齦出血、皮膚瘀斑），未記錄心電圖具體變化，未記錄患者癥狀緩解程度。-改進(jìn)：應(yīng)補(bǔ)充記錄溶栓治療后的生命體征變化、有無出血傾向、心電圖ST段回落的具體時(shí)間與幅度，以及患者胸痛緩解程度（如VAS評(píng)分）。2.病例：患者女，78歲，因心力衰竭入院，給予呋塞米注射液靜脈注射。護(hù)理記錄顯示：“患者夜間出現(xiàn)呼吸困難，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射。今日尿量1500ml，水腫消退明顯?！眴栴}：該護(hù)理記錄存在哪些問題？應(yīng)如何改進(jìn)？-答：-問題：未記錄用藥前后的生命體征變化（如血壓、心率、呼吸頻率），未記錄呋塞米用藥時(shí)間，未記錄患者用藥后的反應(yīng)（如有無低鉀血癥、體位性低血壓），未記錄利尿效果的具體評(píng)估（如肺部啰音減少情況）。-改進(jìn)：應(yīng)補(bǔ)充記錄用藥前后的生命體征變化、用藥時(shí)間、患者有無頭暈、乏力等不良反應(yīng)，以及利尿效果的具體評(píng)估（如肺部啰音消失時(shí)間、水腫消退程度）。答案與解析一、單選題答案與解析1.A-解析：血壓波動(dòng)情況需每日固定時(shí)間記錄，以便觀察病情變化趨勢(shì)。2.C-解析：急性心肌梗死患者首次服用硝酸甘油后需密切監(jiān)測(cè)血壓，每15分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定。3.C-解析：心力衰竭患者夜間憋氣時(shí)，應(yīng)首先記錄心率與呼吸頻率，評(píng)估病情嚴(yán)重程度。4.B-解析：電擊復(fù)律后，護(hù)理記錄必須明確記錄心律恢復(fù)情況，包括復(fù)律次數(shù)與成功率。5.A-解析：心臟手術(shù)后患者體溫超過38.5℃需重點(diǎn)記錄發(fā)熱時(shí)間，以便及時(shí)采取降溫措施。6.B-解析：華法林患者需每日監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），確保抗凝效果。7.C-解析：洋地黃中毒患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，需重點(diǎn)記錄心率變化，警惕心律失常。8.A-解析：心臟起搏器植入術(shù)后，傷口換藥記錄必須包含傷口滲血量，評(píng)估傷口愈合情況。9.A-解析：急性肺栓塞患者溶栓治療后，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率，評(píng)估肺部癥狀改善情況。10.A-解析：心力衰竭患者使用利尿劑后，需明確記錄尿量變化，評(píng)估心功能改善情況。二、多選題答案與解析1.ABCD-解析：心臟驟停搶救記錄需完整記錄搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)、除顫能量、胸外按壓頻率、瞳孔變化等關(guān)鍵信息。2.ABC-解析：高血壓患者護(hù)理記錄需關(guān)注血壓晝夜節(jié)律、舒張壓數(shù)值、用藥依從性，以及腦血管意外史。3.ABCD-解析：冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，需記錄冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、造影劑使用量、術(shù)后并發(fā)癥、患者心理狀態(tài)。4.ABCD-解析：心力衰竭患者使用嗎啡后，需記錄用藥劑量、呼吸頻率變化、血壓下降幅度、患者舒適度。5.ABCD-解析：心律失常患者使用胺碘酮后，需監(jiān)測(cè)心電圖變化、肝功能指標(biāo)、視力變化、甲狀腺功能。6.ABCD-解析：胸腔閉式引流記錄需關(guān)注引流量、引流液顏色、氣體排出情況、患者疼痛程度。7.ABCD-解析：心臟電生理檢查術(shù)后，需記錄皮膚灼傷情況、心律恢復(fù)情況、局部麻醉效果、患者活動(dòng)能力。8.ABCD-解析：心臟瓣膜置換術(shù)后，需監(jiān)測(cè)心律失常、抗凝藥物使用情況、肺水腫改善情況、傷口感染跡象。9.ABCD-解析：心臟移植患者術(shù)后護(hù)理記錄需關(guān)注免疫抑制劑使用情況、移植心臟功能、感染控制情況、排異反應(yīng)。10.ABCD-解析：心臟康復(fù)患者出院指導(dǎo)記錄需明確運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、低鹽飲食原則、復(fù)診時(shí)間、心臟病急救知識(shí)。三、判斷題答案與解析1.√-解析：心臟驟停搶救記錄需精確到秒記錄搶救開始時(shí)間，以便評(píng)估搶救效率。2.√-解析：高血壓患者每日血壓記錄應(yīng)固定時(shí)間測(cè)量，以便觀察血壓波動(dòng)趨勢(shì)。3.×-解析：急性心肌梗死患者首次服用硝酸甘油后，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化（每5-10分鐘一次）。4.√-解析：心力衰竭患者夜間憋氣時(shí)，應(yīng)立即記錄癥狀并通知醫(yī)生，以便及時(shí)處理。5.×-解析：電擊復(fù)律后，護(hù)理記錄中必須明確記錄心律恢復(fù)情況，包括復(fù)律次數(shù)與成功率。6.×-解析：心臟手術(shù)后患者體溫超過38℃需記錄并采取降溫措施，無需立即使用退熱藥。7.√-解析：華法林患者需每日監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），確保抗凝效果。8.×-解析：洋地黃中毒患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，需記錄心率變化，警惕心律失常。9.×-解析：心臟起搏器植入術(shù)后，傷口換藥記錄中必須記錄敷料干燥情況，評(píng)估傷口愈合情況。10.×-解析：急性肺栓塞患者溶栓治療后，需記錄下肢周徑變化，評(píng)估靜脈血栓情況。11.×-解析：心力衰竭患者使用利尿劑后，需記錄尿量、電解質(zhì)變化等，評(píng)估心功能改善情況。12.×-解析：心臟驟停搶救記錄中，必須記錄除顫能量，以便評(píng)估復(fù)律效果。13.√-解析：高血壓患者護(hù)理記錄中，需記錄血壓波動(dòng)趨勢(shì)，以便評(píng)估治療效果。14.×-解析：冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，需記錄造影劑使用量，評(píng)估腎臟負(fù)擔(dān)。15.√-解析：心力衰竭患者使用嗎啡后，需記錄呼吸頻率變化，警惕呼吸抑制。16.×-解析：心律失?；颊呤褂冒返馔?，需監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，警惕藥物不良反應(yīng)。17.×-解析：胸腔閉式引流記錄中，必須記錄引流液顏色，評(píng)估有無出血或感染。18.√-解析：心臟電生理檢查術(shù)后，需記錄皮膚灼傷情況，評(píng)估操作風(fēng)險(xiǎn)。19.×-解析：心臟瓣膜置換術(shù)后，需記錄抗凝藥物使用情況，評(píng)估抗凝效果。20.×-解析：心臟移植患者術(shù)后護(hù)理記錄中，必須記錄免疫抑制劑使用情況，評(píng)估排異風(fēng)險(xiǎn)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.急性心肌梗死患者護(hù)理記錄重點(diǎn)：-疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解措施；-心電圖變化（ST段抬高/回落時(shí)間）；-心肌酶學(xué)檢查結(jié)果（CK、CK-MB、肌鈣蛋白）；-血壓、心率、呼吸頻率變化；-藥物使用情況（溶栓藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物）；-并發(fā)癥發(fā)生情況（心律失常、心力衰竭、休克等）。2.胸腔閉式引流記錄注意事項(xiàng)：-記錄引流量（每日總量）；-引流液顏色、性質(zhì)（血性、膿性、乳糜性）；-氣體排出情況（氣泡數(shù)量）；-患者呼吸頻率、血壓變化；-觀察有無感染、出血等并發(fā)癥。3.心力衰竭患者使用利尿劑后的護(hù)理記錄要點(diǎn)：-記錄尿量、尿比重；-水腫消退情況（下肢、眼瞼）；-血壓變化（警惕低血壓）；-電解質(zhì)紊亂情況（低鉀、低鈉）；-患者癥狀改善情況（呼吸困難緩解程度）。4.心臟電生理檢查術(shù)后護(hù)理記錄要點(diǎn)：-記錄皮膚灼傷情況（電極位置）；-心律恢復(fù)情況（有無心律失常）；-局部麻醉效果（疼痛評(píng)分）；-患者活動(dòng)能力（有無頭暈、乏力）；-并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、出血等）。五、案例分析題答案與解析1.病例分析：-問題：-未記錄溶栓治療后的生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；-未記錄有無出血并發(fā)癥；-未記錄心電圖具體變化；-未記錄患者癥狀緩解程度。-改進(jìn)：-補(bǔ)充記錄溶栓治療后的血壓、心率、呼吸頻率變化；-觀察