2025年危重病歷書寫規(guī)范性考核試題及答案解析單位所屬部門：________姓名：________考場號(hào)：________考生號(hào)：________一、選擇題1.危重病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C解析：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求，危重患者的首次病程記錄應(yīng)在入院后6小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)評(píng)估患者病情、制定治療方案，并為后續(xù)醫(yī)療救治提供參考依據(jù)。2.危重病歷中，體溫記錄不正確的是（）A.使用規(guī)定的體溫計(jì)進(jìn)行測量B.每日測量4次，每6小時(shí)記錄一次C.記錄格式為“36.5℃”D.脫水患者可不記錄體溫答案：D解析：危重患者體溫監(jiān)測是重要生命體征之一，無論患者是否脫水，均需按規(guī)定頻率和時(shí)間記錄體溫。體溫記錄應(yīng)使用規(guī)定的體溫計(jì)，格式規(guī)范，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。3.危重病歷書寫中，病情危重程度分級(jí)不正確的是（）A.危重（隨時(shí)可能死亡）B.重癥（生命體征不穩(wěn)定）C.中度（生命體征平穩(wěn)，但病情復(fù)雜）D.輕癥（生命體征穩(wěn)定，病情簡單）答案：D解析：危重病歷書寫要求對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)，通常分為危重、重癥和輕癥三個(gè)等級(jí)。輕癥不屬于危重病歷病情分級(jí)范疇，應(yīng)屬于普通病歷范疇。4.危重患者搶救記錄中，搶救措施不完善的是（）A.記錄搶救開始時(shí)間、參與人員、措施及效果B.只記錄搶救措施，不記錄搶救結(jié)果C.記錄搶救過程中的關(guān)鍵對(duì)話D.搶救結(jié)束后及時(shí)完成記錄答案：B解析：危重患者搶救記錄要求全面、詳細(xì)，包括搶救開始時(shí)間、參與人員、采取的措施及效果、過程中的關(guān)鍵對(duì)話等。只記錄措施不記錄結(jié)果，無法全面反映搶救過程及效果，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5.危重病歷中，醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不正確的是（）A.醫(yī)生口頭下達(dá)，護(hù)士立即執(zhí)行并記錄B.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士確認(rèn)無誤再執(zhí)行并記錄C.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間應(yīng)與下達(dá)時(shí)間一致D.醫(yī)囑記錄可延遲至當(dāng)天下班前完成答案：A解析：危重病歷書寫要求醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)立即核對(duì)并執(zhí)行，同時(shí)記錄下達(dá)時(shí)間。口頭醫(yī)囑需有兩人核對(duì)，且記錄應(yīng)立即完成，不允許延遲。6.危重患者病情記錄不完整的是（）A.記錄患者生命體征變化B.只記錄患者主訴癥狀C.記錄診療過程及效果D.記錄患者及家屬情緒變化答案：B解析：危重患者病情記錄要求全面，包括生命體征變化、主訴癥狀、診療過程及效果、患者及家屬情況等。只記錄主訴癥狀，無法全面反映患者病情變化，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。7.危重病歷書寫中，簽名不正確的是（）A.醫(yī)生和護(hù)士均需簽名B.只有醫(yī)生需要簽名C.只有護(hù)士需要簽名D.簽名可由他人代簽答案：A解析：危重病歷書寫要求醫(yī)生和護(hù)士均需簽名，確保記錄的真實(shí)性和責(zé)任感。簽名不可由他人代簽，以保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。8.危重患者轉(zhuǎn)科記錄不正確的是（）A.轉(zhuǎn)科前完成病情總結(jié)B.轉(zhuǎn)科后立即完成轉(zhuǎn)科記錄C.只記錄患者轉(zhuǎn)科時(shí)間D.轉(zhuǎn)科記錄可延遲至一周內(nèi)完成答案：D解析：危重患者轉(zhuǎn)科記錄要求及時(shí)，轉(zhuǎn)科前應(yīng)完成病情總結(jié)，轉(zhuǎn)科后立即完成轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括患者病情、治療情況、轉(zhuǎn)科原因等內(nèi)容，不可延遲完成。9.危重病歷中，知情同意書不正確的是（）A.必須由患者本人簽署B(yǎng).患者無意識(shí)時(shí)可由家屬簽署C.知情同意書只需醫(yī)生簽名D.知情同意書可復(fù)印使用答案：C解析：危重病歷書寫要求知情同意書由患者本人簽署，患者無意識(shí)時(shí)可由家屬簽署，并需醫(yī)生和護(hù)士簽名。知情同意書不可復(fù)印使用，必須由患者或家屬本人簽署原件。10.危重病歷中，補(bǔ)記不正確的是（）A.必須在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)完成B.補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際情況一致C.補(bǔ)記可由非經(jīng)手人完成D.補(bǔ)記需經(jīng)他人審核確認(rèn)答案：C解析：危重病歷書寫要求補(bǔ)記及時(shí)、準(zhǔn)確，補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際情況一致，需由經(jīng)手人完成并簽名，必要時(shí)需經(jīng)他人審核確認(rèn)。補(bǔ)記不可由非經(jīng)手人完成，以保證記錄的真實(shí)性和責(zé)任感。11.危重病歷中，首次病程記錄的內(nèi)容不包括（）A.患者入院時(shí)主要病情及生命體征B.醫(yī)生對(duì)病情的初步診斷和鑒別診斷C.計(jì)劃進(jìn)行的檢查項(xiàng)目和治療方案D.患者及家屬的詳細(xì)社會(huì)背景信息答案：D解析：危重病歷的首次病程記錄應(yīng)聚焦于患者的病情、診療信息，包括入院時(shí)主要病情、生命體征、初步診斷、鑒別診斷、計(jì)劃檢查和治療方案等?；颊叩纳鐣?huì)背景信息雖然可能在病歷中有記錄，但不屬于首次病程記錄的核心內(nèi)容，且過于詳細(xì)的信息并非必須寫入首次病程記錄。12.危重患者體溫記錄錯(cuò)誤的是（）A.使用電子體溫計(jì)測量腋溫B.每隔4小時(shí)測量一次體溫C.記錄格式為“36.8℃”D.發(fā)熱患者應(yīng)記錄體溫波動(dòng)情況答案：B解析：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者體溫監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)病情決定，一般至少每4小時(shí)測量一次，但病情變化快時(shí)可能需要更頻繁的監(jiān)測，如每2小時(shí)一次。選項(xiàng)B的“每隔4小時(shí)測量一次”表述不夠準(zhǔn)確，未能涵蓋病情變化快時(shí)的監(jiān)測要求。13.危重病歷中，醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時(shí)間記錄不正確的是（）A.醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述無誤后執(zhí)行并立即記錄B.醫(yī)生通過電子系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士在系統(tǒng)中確認(rèn)執(zhí)行并記錄C.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間必須晚于下達(dá)時(shí)間D.長期醫(yī)囑需注明起止時(shí)間答案：C解析：危重病歷書寫要求醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)盡可能接近下達(dá)時(shí)間，但在緊急情況下執(zhí)行時(shí)間可能晚于記錄時(shí)間。但記錄時(shí)必須確保執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際相符，不能隨意將執(zhí)行時(shí)間記早。選項(xiàng)C的表述“執(zhí)行時(shí)間必須晚于下達(dá)時(shí)間”是錯(cuò)誤的，執(zhí)行時(shí)間可以早于或接近下達(dá)時(shí)間。14.危重患者病情記錄不完整的是（）A.記錄患者主要癥狀及體征的變化B.記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及臨床意義C.只記錄醫(yī)生的診斷思考過程D.記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)答案：C解析：危重病歷的病情記錄要求全面反映患者情況，包括主要癥狀體征變化、各項(xiàng)檢查結(jié)果及臨床意義、醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)等。只記錄醫(yī)生的診斷思考過程，屬于主觀分析，未能全面客觀反映患者實(shí)際病情，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。15.危重患者搶救記錄中，不正確的是（）A.記錄搶救開始時(shí)間及參與人員B.詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施及執(zhí)行時(shí)間C.只記錄搶救結(jié)果，不記錄過程D.搶救結(jié)束后及時(shí)完成記錄答案：C解析：危重患者搶救記錄要求詳細(xì)、完整，不僅要記錄搶救結(jié)果，更要詳細(xì)記錄搶救過程，包括搶救開始時(shí)間、參與人員、采取的各項(xiàng)措施及執(zhí)行時(shí)間、過程中的關(guān)鍵對(duì)話和患者反應(yīng)等。只記錄結(jié)果不記錄過程，無法全面反映搶救情況，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。16.危重病歷書寫中，簽名不規(guī)范的是（）A.醫(yī)生和護(hù)士均需在相應(yīng)記錄上簽名B.簽名必須清晰可辨，不得涂改C.簽名可以用打印姓名代替手寫簽名D.簽名需注明簽名日期和時(shí)間答案：C解析：危重病歷書寫要求醫(yī)生和護(hù)士均需手寫簽名，簽名必須清晰可辨，不得涂改，并需注明簽名日期和時(shí)間。簽名不能用打印姓名代替手寫簽名，手寫簽名是確認(rèn)醫(yī)療行為責(zé)任的重要方式。17.危重患者轉(zhuǎn)科記錄中，不正確的是（）A.轉(zhuǎn)科前完成病情總結(jié)B.轉(zhuǎn)科后立即完成轉(zhuǎn)科記錄C.記錄轉(zhuǎn)科原因及擬轉(zhuǎn)入科室D.轉(zhuǎn)科記錄可由接收科室醫(yī)生單獨(dú)完成答案：D解析：危重患者轉(zhuǎn)科記錄要求轉(zhuǎn)科前后及時(shí)完成，記錄應(yīng)全面，包括轉(zhuǎn)科前病情總結(jié)、轉(zhuǎn)科原因、擬轉(zhuǎn)入科室等信息。轉(zhuǎn)科記錄通常由轉(zhuǎn)出和接收科室醫(yī)生共同完成或經(jīng)轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生確認(rèn)，由接收科室醫(yī)生單獨(dú)完成可能存在信息不對(duì)稱或遺漏風(fēng)險(xiǎn)。18.危重病歷中，知情同意書不正確的是（）A.必須由患者本人或其授權(quán)代理人簽署B(yǎng).醫(yī)生需向患者或家屬充分告知病情和風(fēng)險(xiǎn)C.知情同意書只需醫(yī)生簽名D.知情同意書需注明簽署日期答案：C解析：危重病歷書寫要求知情同意書由患者本人或其授權(quán)代理人簽署，簽署前醫(yī)生需充分告知病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案等。知情同意書需由醫(yī)生和護(hù)士簽名，并注明簽署日期。知情同意書不僅是醫(yī)生單方面的簽名，而是醫(yī)患雙方或家屬同意的醫(yī)療行為憑證。19.危重病歷中，補(bǔ)記不正確的是（）A.必須在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)完成B.補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際情況一致C.補(bǔ)記可由非經(jīng)手人完成D.補(bǔ)記需經(jīng)他人審核確認(rèn)答案：C解析：危重病歷書寫要求補(bǔ)記及時(shí)、準(zhǔn)確，補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際情況一致，需由經(jīng)手人或事件親歷者完成并簽名，必要時(shí)需經(jīng)他人審核確認(rèn)。補(bǔ)記不可由非經(jīng)手人完成，以保證記錄的真實(shí)性和責(zé)任感，非經(jīng)手人補(bǔ)記可能存在信息失真風(fēng)險(xiǎn)。20.危重病歷中，體溫記錄格式不正確的是（）A.使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，如“36.9℃”B.記錄小數(shù)點(diǎn)后一位，必要時(shí)可記錄兩位C.記錄單位為“℃”D.體溫計(jì)型號(hào)需在記錄中注明答案：D解析：危重病歷中體溫記錄要求使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄小數(shù)點(diǎn)后一位，必要時(shí)可記錄兩位，單位為“℃”。體溫計(jì)型號(hào)屬于設(shè)備信息，通常不需要在體溫記錄中注明，應(yīng)在設(shè)備使用或管理相關(guān)記錄中體現(xiàn)。二、多選題1.危重病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容（）A.患者入院時(shí)主要病情及生命體征B.醫(yī)生對(duì)病情的初步診斷和鑒別診斷C.計(jì)劃進(jìn)行的檢查項(xiàng)目和治療方案D.患者及家屬的詳細(xì)社會(huì)背景信息E.參與查房醫(yī)生的姓名及專業(yè)答案：ABC解析：危重病歷的首次病程記錄核心在于評(píng)估和規(guī)劃患者的診療過程，應(yīng)包含患者入院時(shí)主要病情、生命體征、醫(yī)生的初步診斷和鑒別診斷思考、計(jì)劃進(jìn)行的檢查項(xiàng)目和治療方案等關(guān)鍵信息?；颊叩纳鐣?huì)背景信息非必需核心內(nèi)容，參與查房醫(yī)生的姓名及專業(yè)通常在病程記錄中有體現(xiàn)，但不是首次病程記錄的必備要素。2.危重患者體溫記錄正確的有（）A.使用電子體溫計(jì)測量腋溫B.每隔4小時(shí)測量一次體溫C.記錄格式為“36.8℃”D.發(fā)熱患者應(yīng)記錄體溫波動(dòng)情況E.體溫記錄需與醫(yī)囑相符答案：ACDE解析：危重患者體溫記錄要求使用合格的體溫計(jì)（A正確），記錄格式規(guī)范（C正確），發(fā)熱患者需關(guān)注體溫波動(dòng)并詳細(xì)記錄（D正確），體溫記錄應(yīng)反映患者實(shí)際情況并與相關(guān)醫(yī)囑相符（E正確）。體溫監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整，選項(xiàng)B雖是常見頻率，但并非適用于所有危重情況，且題目問的是“正確的有”，ACDE均為標(biāo)準(zhǔn)要求或合理做法。3.危重病歷中，醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行記錄正確的有（）A.醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述無誤后執(zhí)行并立即記錄B.醫(yī)生通過電子系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士在系統(tǒng)中確認(rèn)執(zhí)行并記錄C.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間必須晚于下達(dá)時(shí)間D.長期醫(yī)囑需注明起止時(shí)間E.醫(yī)生和護(hù)士均需在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名答案：ABD解析：危重患者醫(yī)囑執(zhí)行要求嚴(yán)格，口頭醫(yī)囑需復(fù)述核對(duì)無誤后執(zhí)行并立即記錄（A正確），電子醫(yī)囑系統(tǒng)需護(hù)士確認(rèn)執(zhí)行并記錄（B正確），長期醫(yī)囑必須注明起止時(shí)間（D正確）。醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間通常接近下達(dá)時(shí)間，但不絕對(duì)必須晚于，選項(xiàng)C不準(zhǔn)確。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的簽名主體通常是執(zhí)行護(hù)士，簽名要求依據(jù)具體規(guī)定，選項(xiàng)E并非普遍要求。4.危重患者病情記錄不完整的描述有（）A.記錄患者主要癥狀及體征的變化B.記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及臨床意義C.只記錄醫(yī)生的診斷思考過程D.記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)E.定期對(duì)病歷記錄進(jìn)行質(zhì)量自查答案：CE解析：危重病歷的病情記錄應(yīng)全面反映患者情況，包括癥狀體征變化、檢查結(jié)果及意義、醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)（A、B、D正確）。只記錄醫(yī)生的診斷思考過程（C錯(cuò)誤）屬于主觀分析，未能全面客觀反映患者實(shí)際病情。定期對(duì)病歷記錄進(jìn)行質(zhì)量自查（E錯(cuò)誤）是病歷管理的要求，而非病歷記錄本身的內(nèi)容。5.危重患者搶救記錄應(yīng)包含哪些要素（）A.搶救開始時(shí)間及參與人員B.詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施及執(zhí)行時(shí)間C.搶救過程中的關(guān)鍵對(duì)話D.搶救結(jié)果，包括患者轉(zhuǎn)歸E.搶救記錄需由所有參與人員共同簽名確認(rèn)答案：ABCD解析：危重患者搶救記錄要求全面、及時(shí)、準(zhǔn)確，必須包含搶救開始時(shí)間、參與人員（A正確）、采取的各項(xiàng)措施及執(zhí)行時(shí)間（B正確）、過程中的關(guān)鍵對(duì)話和重要決策（C正確）、搶救結(jié)果及患者最終轉(zhuǎn)歸（D正確）。簽名要求依據(jù)規(guī)定，可能由全體參與人員簽名或指定人員簽名，選項(xiàng)E過于絕對(duì)。6.危重病歷書寫中，簽名規(guī)范的有（）A.醫(yī)生和護(hù)士均需在相應(yīng)記錄上簽名B.簽名必須清晰可辨，不得涂改C.簽名可以用打印姓名代替手寫簽名D.簽名需注明簽名日期和時(shí)間E.簽名是確認(rèn)醫(yī)療行為責(zé)任的重要方式答案：ABDE解析：危重病歷書寫要求醫(yī)生和護(hù)士在相應(yīng)記錄上簽名確認(rèn)（A正確），簽名必須清晰可辨，不得涂改（B正確），簽名需注明日期和時(shí)間（D正確），簽名是確認(rèn)醫(yī)療行為責(zé)任的重要方式（E正確）。簽名應(yīng)以手寫為準(zhǔn)，不能隨意用打印姓名代替（C錯(cuò)誤）。7.危重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容（）A.轉(zhuǎn)科前完成病情總結(jié)B.轉(zhuǎn)科原因及擬轉(zhuǎn)入科室C.轉(zhuǎn)科后立即完成轉(zhuǎn)科記錄D.接收科室對(duì)新病情的初步評(píng)估E.轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生對(duì)后續(xù)治療的建議答案：ABC解析：危重患者轉(zhuǎn)科記錄要求轉(zhuǎn)科前總結(jié)病情（A正確），明確轉(zhuǎn)科原因及轉(zhuǎn)入科室（B正確），轉(zhuǎn)科后及時(shí)完成記錄（C正確）。接收科室的評(píng)估和轉(zhuǎn)出科室的建議可能在溝通中有，但不一定都寫入標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)科記錄中，選項(xiàng)D和E不是轉(zhuǎn)科記錄的必備核心內(nèi)容。8.危重病歷中，知情同意書不正確的描述有（）A.必須由患者本人或其授權(quán)代理人簽署B(yǎng).醫(yī)生需向患者或家屬充分告知病情和風(fēng)險(xiǎn)C.知情同意書只需醫(yī)生簽名D.知情同意書需注明簽署日期E.患者或家屬有權(quán)拒絕簽署答案：C解析：危重病歷書寫要求知情同意書由患者本人或其授權(quán)代理人簽署（A正確），簽署前醫(yī)生需充分告知病情、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（B正確），需注明簽署日期（D正確），患者或家屬享有知情同意權(quán)和拒絕權(quán)（E正確）。知情同意書不僅需要醫(yī)生簽名，通常還需護(hù)士簽名，且其核心是患者同意，而非醫(yī)生單方面簽名（C錯(cuò)誤）。9.危重病歷中，補(bǔ)記的要求有（）A.必須在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)完成B.補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際情況一致C.補(bǔ)記可由非經(jīng)手人完成D.補(bǔ)記需經(jīng)他人審核確認(rèn)E.補(bǔ)記是保證病歷完整性重要手段答案：ABDE解析：危重病歷書寫要求補(bǔ)記及時(shí)、準(zhǔn)確，補(bǔ)記應(yīng)在事件發(fā)生后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（通常理解為24小時(shí)內(nèi)，A正確），內(nèi)容必須真實(shí)反映實(shí)際情況（B正確），補(bǔ)記是保證病歷完整性的重要手段（E正確）。補(bǔ)記必須由經(jīng)手人或事件親歷者完成并簽名，不可由非經(jīng)手人完成（C錯(cuò)誤），必要時(shí)需經(jīng)他人審核確認(rèn)（D正確）。10.危重病歷中，體溫記錄格式正確的有（）A.使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，如“36.9℃”B.記錄小數(shù)點(diǎn)后一位，必要時(shí)可記錄兩位C.記錄單位為“℃”D.體溫計(jì)型號(hào)需在記錄中注明E.體溫記錄需與醫(yī)囑相符答案：ABCE解析：危重病歷中體溫記錄要求使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄小數(shù)點(diǎn)后一位（如36.9℃），必要時(shí)可記錄兩位（如38.05℃）（A、B正確），記錄單位必須為攝氏度“℃”（C正確），體溫記錄應(yīng)反映患者實(shí)際情況并與相關(guān)醫(yī)囑相符（E正確）。體溫計(jì)型號(hào)屬于設(shè)備信息，通常不需要在體溫記錄中注明（D錯(cuò)誤）。11.危重病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容（）A.患者入院時(shí)主要病情及生命體征B.醫(yī)生對(duì)病情的初步診斷和鑒別診斷C.計(jì)劃進(jìn)行的檢查項(xiàng)目和治療方案D.患者及家屬的詳細(xì)社會(huì)背景信息E.參與查房醫(yī)生的姓名及專業(yè)答案：ABC解析：危重病歷的首次病程記錄核心在于評(píng)估和規(guī)劃患者的診療過程，應(yīng)包含患者入院時(shí)主要病情、生命體征、醫(yī)生的初步診斷和鑒別診斷思考、計(jì)劃進(jìn)行的檢查項(xiàng)目和治療方案等關(guān)鍵信息?；颊叩纳鐣?huì)背景信息非必需核心內(nèi)容，參與查房醫(yī)生的姓名及專業(yè)通常在病程記錄中有體現(xiàn)，但不是首次病程記錄的必備要素。12.危重患者體溫記錄正確的有（）A.使用電子體溫計(jì)測量腋溫B.每隔4小時(shí)測量一次體溫C.記錄格式為“36.8℃”D.發(fā)熱患者應(yīng)記錄體溫波動(dòng)情況E.體溫記錄需與醫(yī)囑相符答案：ACDE解析：危重患者體溫記錄要求使用合格的體溫計(jì)（A正確），記錄格式規(guī)范（C正確），發(fā)熱患者需關(guān)注體溫波動(dòng)并詳細(xì)記錄（D正確），體溫記錄應(yīng)反映患者實(shí)際情況并與相關(guān)醫(yī)囑相符（E正確）。體溫監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整，選項(xiàng)B雖是常見頻率，但并非適用于所有危重情況，且題目問的是“正確的有”，ACDE均為標(biāo)準(zhǔn)要求或合理做法。13.危重病歷中，醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行記錄正確的有（）A.醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述無誤后執(zhí)行并立即記錄B.醫(yī)生通過電子系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士在系統(tǒng)中確認(rèn)執(zhí)行并記錄C.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間必須晚于下達(dá)時(shí)間D.長期醫(yī)囑需注明起止時(shí)間E.醫(yī)生和護(hù)士均需在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名答案：ABD解析：危重患者醫(yī)囑執(zhí)行要求嚴(yán)格，口頭醫(yī)囑需復(fù)述核對(duì)無誤后執(zhí)行并立即記錄（A正確），電子醫(yī)囑系統(tǒng)需護(hù)士確認(rèn)執(zhí)行并記錄（B正確），長期醫(yī)囑必須注明起止時(shí)間（D正確）。醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間通常接近下達(dá)時(shí)間，但不絕對(duì)必須晚于，選項(xiàng)C不準(zhǔn)確。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的簽名主體通常是執(zhí)行護(hù)士，簽名要求依據(jù)具體規(guī)定，選項(xiàng)E并非普遍要求。14.危重患者病情記錄不完整的描述有（）A.記錄患者主要癥狀及體征的變化B.記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及臨床意義C.只記錄醫(yī)生的診斷思考過程D.記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)E.定期對(duì)病歷記錄進(jìn)行質(zhì)量自查答案：CE解析：危重病歷的病情記錄應(yīng)全面反映患者情況，包括癥狀體征變化、檢查結(jié)果及意義、醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)（A、B、D正確）。只記錄醫(yī)生的診斷思考過程（C錯(cuò)誤）屬于主觀分析，未能全面客觀反映患者實(shí)際病情。定期對(duì)病歷記錄進(jìn)行質(zhì)量自查（E錯(cuò)誤）是病歷管理的要求，而非病歷記錄本身的內(nèi)容。15.危重患者搶救記錄應(yīng)包含哪些要素（）A.搶救開始時(shí)間及參與人員B.詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施及執(zhí)行時(shí)間C.搶救過程中的關(guān)鍵對(duì)話D.搶救結(jié)果，包括患者轉(zhuǎn)歸E.搶救記錄需由所有參與人員共同簽名確認(rèn)答案：ABCD解析：危重患者搶救記錄要求全面、及時(shí)、準(zhǔn)確，必須包含搶救開始時(shí)間、參與人員（A正確）、采取的各項(xiàng)措施及執(zhí)行時(shí)間（B正確）、過程中的關(guān)鍵對(duì)話和重要決策（C正確）、搶救結(jié)果及患者最終轉(zhuǎn)歸（D正確）。簽名要求依據(jù)規(guī)定，可能由全體參與人員簽名或指定人員簽名，選項(xiàng)E過于絕對(duì)。16.危重病歷書寫中，簽名規(guī)范的有（）A.醫(yī)生和護(hù)士均需在相應(yīng)記錄上簽名B.簽名必須清晰可辨，不得涂改C.簽名可以用打印姓名代替手寫簽名D.簽名需注明簽名日期和時(shí)間E.簽名是確認(rèn)醫(yī)療行為責(zé)任的重要方式答案：ABDE解析：危重病歷書寫要求醫(yī)生和護(hù)士在相應(yīng)記錄上簽名確認(rèn)（A正確），簽名必須清晰可辨，不得涂改（B正確），簽名需注明日期和時(shí)間（D正確），簽名是確認(rèn)醫(yī)療行為責(zé)任的重要方式（E正確）。簽名應(yīng)以手寫為準(zhǔn)，不能隨意用打印姓名代替（C錯(cuò)誤）。17.危重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容（）A.轉(zhuǎn)科前完成病情總結(jié)B.轉(zhuǎn)科原因及擬轉(zhuǎn)入科室C.轉(zhuǎn)科后立即完成轉(zhuǎn)科記錄D.接收科室對(duì)新病情的初步評(píng)估E.轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生對(duì)后續(xù)治療的建議答案：ABC解析：危重患者轉(zhuǎn)科記錄要求轉(zhuǎn)科前總結(jié)病情（A正確），明確轉(zhuǎn)科原因及轉(zhuǎn)入科室（B正確），轉(zhuǎn)科后及時(shí)完成記錄（C正確）。接收科室的評(píng)估和轉(zhuǎn)出科室的建議可能在溝通中有，但不一定都寫入標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)科記錄中，選項(xiàng)D和E不是轉(zhuǎn)科記錄的必備核心內(nèi)容。18.危重病歷中，知情同意書不正確的描述有（）A.必須由患者本人或其授權(quán)代理人簽署B(yǎng).醫(yī)生需向患者或家屬充分告知病情和風(fēng)險(xiǎn)C.知情同意書只需醫(yī)生簽名D.知情同意書需注明簽署日期E.患者或家屬有權(quán)拒絕簽署答案：C解析：危重病歷書寫要求知情同意書由患者本人或其授權(quán)代理人簽署（A正確），簽署前醫(yī)生需充分告知病情、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（B正確），需注明簽署日期（D正確），患者或家屬享有知情同意權(quán)和拒絕權(quán)（E正確）。知情同意書不僅需要醫(yī)生簽名，通常還需護(hù)士簽名，且其核心是患者同意，而非醫(yī)生單方面簽名（C錯(cuò)誤）。19.危重病歷中，補(bǔ)記的要求有（）A.必須在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)完成B.補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際情況一致C.補(bǔ)記可由非經(jīng)手人完成D.補(bǔ)記需經(jīng)他人審核確認(rèn)E.補(bǔ)記是保證病歷完整性重要手段答案：ABDE解析：危重病歷書寫要求補(bǔ)記及時(shí)、準(zhǔn)確，補(bǔ)記應(yīng)在事件發(fā)生后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（通常理解為24小時(shí)內(nèi)，A正確），內(nèi)容必須真實(shí)反映實(shí)際情況（B正確），補(bǔ)記是保證病歷完整性的重要手段（E正確）。補(bǔ)記必須由經(jīng)手人或事件親歷者完成并簽名，不可由非經(jīng)手人完成（C錯(cuò)誤），必要時(shí)需經(jīng)他人審核確認(rèn)（D正確）。20.危重病歷中，體溫記錄格式正確的有（）A.使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，如“36.9℃”B.記錄小數(shù)點(diǎn)后一位，必要時(shí)可記錄兩位C.記錄單位為“℃”D.體溫計(jì)型號(hào)需在記錄中注明E.體溫記錄需與醫(yī)囑相符答案：ABCE解析：危重病歷中體溫記錄要求使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄小數(shù)點(diǎn)后一位（如36.9℃），必要時(shí)可記錄兩位（如38.05℃）（A、B正確），記錄單位必須為攝氏度“℃”（C正確），體溫記錄應(yīng)反映患者實(shí)際情況并與相關(guān)醫(yī)囑相符（E正確）。體溫計(jì)型號(hào)屬于設(shè)備信息，通常不需要在體溫記錄中注明（D錯(cuò)誤）。三、判斷題1.危重病歷書寫中，患者入院后4小時(shí)內(nèi)必須完成首次病程記錄。（）答案：正確解析：危重患者病情變化快，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和制定治療方案至關(guān)重要。標(biāo)準(zhǔn)要求危重患者入院后應(yīng)盡快完成首次病程記錄，通常最遲不超過4小時(shí)，以便醫(yī)生及時(shí)了解患者病情、進(jìn)行初步診斷和制定初步診療計(jì)劃。因此，題目表述正確。2.危重患者體溫記錄只需要記錄最高體溫和最低體溫即可。（）答案：錯(cuò)誤解析：危重患者體溫監(jiān)測需要密切關(guān)注體溫變化趨勢，僅記錄最高和最低體溫?zé)o法全面反映患者體溫狀況，特別是體溫波動(dòng)較大的情況。標(biāo)準(zhǔn)要求體溫記錄應(yīng)包括每次測量的具體數(shù)值，以便觀察體溫變化規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療。因此，題目表述錯(cuò)誤。3.危重病歷中，醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行護(hù)士需要在醫(yī)囑單上立即簽名確認(rèn)。（）答案：正確解析：為了確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，防止差錯(cuò)，標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行護(hù)士必須在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名確認(rèn)，并注明執(zhí)行時(shí)間。這是醫(yī)療質(zhì)量管理和責(zé)任落實(shí)的重要環(huán)節(jié)。因此，題目表述正確。4.危重患者病情記錄只需要記錄醫(yī)生的診斷和治療方案。（）答案：錯(cuò)誤解析：危重患者病情記錄要求全面、客觀地反映患者病情變化和診療過程，不僅要記錄醫(yī)生的診斷思考、治療方案，還應(yīng)包括患者的主要癥狀、體征變化、各項(xiàng)檢查結(jié)果及臨床意義、醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)等。只記錄醫(yī)生的診斷和治療計(jì)劃，無法全面反映患者的實(shí)際情況，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。因此，題目表述錯(cuò)誤。5.危重患者搶救過程中，口頭醫(yī)囑可以不立即記錄。（）答案：錯(cuò)誤解析：危重患者搶救過程中，為了確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行和事后追溯，標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)于口頭醫(yī)囑，護(hù)士在復(fù)述核對(duì)無誤后，必須立即記錄醫(yī)囑內(nèi)容和執(zhí)行情況，并注明時(shí)間，必要時(shí)還需請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)簽。搶救過程中醫(yī)囑傳遞和執(zhí)行效率極高，任何延誤都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此必須立即記錄。因此，題目表述錯(cuò)誤。6.危重病歷書寫完成后，由科室主任進(jìn)行最終審核簽字。（）答案：錯(cuò)誤解析：危重病歷書寫完成后，審核責(zé)任通常由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師或科室指定的其他具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師承擔(dān)，根據(jù)醫(yī)院管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)?？剖抑魅慰赡軈⑴c科室層面的病歷質(zhì)量管理，但通常不是每一位危重病歷的最終審核人。因此，題目表述錯(cuò)誤。7.危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)科記錄只需在接收科室醫(yī)生書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室和接收科室的醫(yī)生共同完成或確認(rèn)，以確保患者病情信息的連續(xù)性和完整性，便于接收科室醫(yī)生快速了解患者情況并制定后續(xù)治療方案。只由接收科室醫(yī)生書寫，可能遺漏轉(zhuǎn)出科室的重要信息。因此，題目表述錯(cuò)誤。8.危重病歷中，知情同意書可以由患者口頭同意代替書面簽署。（）答案：錯(cuò)誤解析：知情同意是醫(yī)療倫理和法律法規(guī)的要求，必須采取書面形式進(jìn)行。即使患者因病情原因無法書寫，也需根據(jù)規(guī)定由其授權(quán)代理人簽署，或采用其他符合規(guī)定的書面替代形式，如按手印等，絕不能僅憑口頭同意代替。因此，題目表述錯(cuò)誤。9.危重病歷的補(bǔ)記是指對(duì)既往已完成的病歷記錄進(jìn)行修改。（）答案：錯(cuò)誤解析：危重病歷的補(bǔ)記是指對(duì)因各種原因（如疏忽、遺漏、搶救時(shí)未及時(shí)記錄等）未能及時(shí)書寫的病歷內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充記錄，確保病歷信息的完整性和連續(xù)性。補(bǔ)記是在原記錄時(shí)間之后進(jìn)行的補(bǔ)充，而不是對(duì)既往已完成記錄的修改。因此，題目表述錯(cuò)誤。10.危重病歷中，體溫記錄的單位可以是“度”或“℃”兩種