醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)操作規(guī)范一、總則為規(guī)范醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“系統(tǒng)”）的操作流程，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、安全性與合規(guī)性，依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作需求，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元的醫(yī)護(hù)人員，以及信息管理部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱“信息科”）的系統(tǒng)運(yùn)維人員。全體使用者應(yīng)遵循準(zhǔn)確性、及時(shí)性、保密性、合規(guī)性原則，確保電子病歷（以下簡(jiǎn)稱“病歷”）管理工作規(guī)范有序開(kāi)展。二、系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理（一）賬號(hào)管理1.賬號(hào)申請(qǐng)：醫(yī)護(hù)人員入職后，由所在科室主任提交賬號(hào)開(kāi)通申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，信息科根據(jù)崗位需求分配賬號(hào)及初始密碼。2.賬號(hào)使用：實(shí)行“一人一賬號(hào)”管理，密碼需每季度更換，且應(yīng)包含字母、數(shù)字及特殊字符（如`@`、`#`）；禁止共享賬號(hào)、密碼，或使用他人賬號(hào)登錄系統(tǒng)。3.賬號(hào)注銷/調(diào)整：醫(yī)護(hù)人員離職、調(diào)崗時(shí)，科室應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)提交賬號(hào)注銷/權(quán)限調(diào)整申請(qǐng)，信息科需在收到申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成操作，確保賬號(hào)安全回收。（二）權(quán)限分級(jí)系統(tǒng)權(quán)限根據(jù)崗位需求分級(jí)設(shè)置，確保“權(quán)責(zé)匹配、最小必要”：醫(yī)師權(quán)限：可創(chuàng)建、編輯、審核病歷，查看本科室及經(jīng)授權(quán)的其他科室病歷，開(kāi)具醫(yī)囑、申請(qǐng)檢查檢驗(yàn)等。護(hù)士權(quán)限：可錄入護(hù)理記錄、生命體征數(shù)據(jù)，查看患者基本信息及護(hù)理相關(guān)病歷，執(zhí)行醫(yī)囑相關(guān)操作。管理權(quán)限：科主任、醫(yī)務(wù)科人員可查看本科室所有病歷，進(jìn)行質(zhì)量審核、統(tǒng)計(jì)分析；信息科人員負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)，無(wú)病歷編輯權(quán)限（特殊維護(hù)需求需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批）。三、電子病歷創(chuàng)建與編輯（一）病歷創(chuàng)建1.新入院患者：接診醫(yī)師需在患者入院24小時(shí)內(nèi)（急診患者6小時(shí)內(nèi)）創(chuàng)建病歷，完整填寫(xiě)患者基本信息（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史等，確保與紙質(zhì)登記信息一致。2.門(mén)診患者：首診醫(yī)師應(yīng)在接診后即時(shí)創(chuàng)建病歷，包含就診記錄、初步診斷、處方等；復(fù)診時(shí)需調(diào)取原病歷，補(bǔ)充更新診療信息。（二）病歷編輯1.錄入規(guī)范：優(yōu)先使用系統(tǒng)內(nèi)置模板或結(jié)構(gòu)化錄入方式，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)需符合《醫(yī)學(xué)名詞匯編》規(guī)范；數(shù)值型數(shù)據(jù)（如體溫、血壓）應(yīng)準(zhǔn)確錄入，單位需規(guī)范（如`℃`、`mmHg`），避免錯(cuò)別字或格式混亂。2.修改流程：病歷提交前，醫(yī)師可直接修改，系統(tǒng)自動(dòng)保存操作痕跡；提交后需修改的，需填寫(xiě)《病歷修改申請(qǐng)表》，說(shuō)明修改原因，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任審批后，在系統(tǒng)內(nèi)留痕修改（系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改時(shí)間、修改人、修改前后內(nèi)容）。3.歸檔管理：患者出院（或門(mén)診診療結(jié)束）后，醫(yī)師需在3個(gè)工作日內(nèi)完成病歷審核歸檔；歸檔后原則上不得修改，確需修改的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、倫理委員會(huì)評(píng)估，按“重大修改流程”執(zhí)行。四、數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)（一）數(shù)據(jù)備份信息科需每日凌晨自動(dòng)備份病歷數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)至異地災(zāi)備服務(wù)器；每周進(jìn)行數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)，每月抽查備份數(shù)據(jù)的恢復(fù)測(cè)試，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)，系統(tǒng)每10分鐘自動(dòng)保存草稿，防止意外斷電、系統(tǒng)崩潰導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。（二）訪問(wèn)控制1.非工作時(shí)間（如節(jié)假日、夜間）訪問(wèn)病歷，需通過(guò)短信驗(yàn)證或二次密碼驗(yàn)證，系統(tǒng)自動(dòng)記錄訪問(wèn)時(shí)間、操作內(nèi)容。2.外部人員（如進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)學(xué)生）需經(jīng)科室主任和醫(yī)務(wù)科審批，由信息科分配臨時(shí)賬號(hào)，權(quán)限僅限查看指定患者病歷，且操作全程留痕。（三）隱私保護(hù)1.病歷中患者隱私信息（如身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系方式）需脫敏處理（僅顯示部分信息）；特殊情況需查看完整信息的，需提交申請(qǐng)并說(shuō)明用途，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批。2.禁止在公共網(wǎng)絡(luò)（如非醫(yī)院WiFi、個(gè)人熱點(diǎn)）登錄系統(tǒng)，禁止截圖、拍照病歷內(nèi)容；確需導(dǎo)出數(shù)據(jù)的，需加密處理并經(jīng)審批。五、系統(tǒng)維護(hù)與故障處理（一）日常維護(hù)1.信息科每日檢查系統(tǒng)服務(wù)器運(yùn)行狀態(tài)（CPU、內(nèi)存、存儲(chǔ)使用率），每周更新系統(tǒng)補(bǔ)丁，每季度進(jìn)行安全漏洞掃描，確保系統(tǒng)穩(wěn)定。2.醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)，禁止安裝與工作無(wú)關(guān)的軟件，每月清理瀏覽器緩存，避免系統(tǒng)卡頓。（二）故障處理1.系統(tǒng)故障（如無(wú)法登錄、病歷無(wú)法保存）時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即聯(lián)系信息科（電話或內(nèi)部通訊工具），并記錄故障時(shí)間、操作步驟、報(bào)錯(cuò)提示，便于快速排查。2.信息科接到故障報(bào)告后，30分鐘內(nèi)響應(yīng)；一般故障2小時(shí)內(nèi)修復(fù)，重大故障（如數(shù)據(jù)丟失、系統(tǒng)癱瘓）需啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，啟用紙質(zhì)病歷替代，同時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)出具故障分析報(bào)告。六、監(jiān)督與考核（一）質(zhì)量檢查醫(yī)務(wù)科聯(lián)合信息科每月抽查電子病歷，重點(diǎn)核查錄入及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，以及修改記錄、隱私保護(hù)執(zhí)行情況，形成檢查報(bào)告反饋至科室；科室每月開(kāi)展內(nèi)部自查，針對(duì)問(wèn)題限期整改，將病歷質(zhì)量與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。（二）違規(guī)處理違規(guī)行為包括但不限于：共享賬號(hào)、違規(guī)修改病歷、泄露患者隱私等。視情節(jié)輕重給予警告、扣罰績(jī)效、暫停執(zhí)業(yè)權(quán)限等處罰；觸犯法律的，