南通市中醫(yī)院報(bào)告書寫規(guī)范考核一、單選題（每題2分，共20題）1.南通市中醫(yī)院病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)2.關(guān)于南通市中醫(yī)院出院小結(jié)的書寫，以下哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的？A.應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成B.應(yīng)包括出院診斷、治療經(jīng)過、康復(fù)情況等C.必須由主治醫(yī)師親自書寫D.可以由住院醫(yī)師代為書寫，但需經(jīng)主治醫(yī)師審核3.南通市中醫(yī)院普通門診病歷中，主訴的書寫要求是？A.簡(jiǎn)潔明了，不超過3個(gè)字B.詳細(xì)描述癥狀，包括時(shí)間、部位、性質(zhì)等C.僅記錄患者自述的主要癥狀D.無需記錄，由醫(yī)師自行判斷4.在南通市中醫(yī)院書寫護(hù)理記錄單時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于必須記錄范疇？A.患者生命體征變化B.護(hù)理措施及效果C.患者飲食情況D.醫(yī)師開具的檢查單據(jù)5.南通市中醫(yī)院手術(shù)記錄單中，關(guān)于麻醉方式的記錄要求是？A.僅記錄麻醉名稱B.需詳細(xì)記錄麻醉藥物、劑量及患者反應(yīng)C.由麻醉醫(yī)師自行記錄，無需外科醫(yī)師確認(rèn)D.無需記錄，手術(shù)過程中由麻醉醫(yī)師掌握即可6.在南通市中醫(yī)院書寫搶救記錄時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容必須重點(diǎn)記錄？A.患者基本信息B.搶救開始時(shí)間及搶救措施C.搶救醫(yī)師簽名D.搶救成功與否7.南通市中醫(yī)院病程記錄的書寫頻率要求是？A.每日至少1次B.每周至少1次C.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄D.僅在患者病情危重時(shí)記錄8.關(guān)于南通市中醫(yī)院會(huì)診記錄的書寫，以下哪項(xiàng)描述是正確的？A.僅需記錄會(huì)診時(shí)間及科室B.應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診意見及采取的措施C.會(huì)診醫(yī)師無需簽名確認(rèn)D.會(huì)診記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫9.在南通市中醫(yī)院書寫知情同意書時(shí)，以下哪項(xiàng)環(huán)節(jié)是必須的？A.患者或家屬簽字B.醫(yī)師簽字C.科室主任審核D.以上所有10.南通市中醫(yī)院出院帶藥醫(yī)囑的書寫要求是？A.僅列出藥品名稱B.應(yīng)包括藥品名稱、劑量、用法、療程等C.由藥師自行核對(duì)，無需醫(yī)師確認(rèn)D.無需詳細(xì)說明，患者自行遵醫(yī)囑即可二、多選題（每題3分，共10題）1.南通市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于必須記錄的范疇？A.患者主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史及家族史2.在南通市中醫(yī)院書寫手術(shù)記錄單時(shí)，以下哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？A.手術(shù)名稱及入路B.手術(shù)時(shí)間及手術(shù)醫(yī)師C.術(shù)中出血量及輸血情況D.術(shù)后并發(fā)癥及處理措施3.南通市中醫(yī)院搶救記錄的書寫要求包括哪些？A.搶救時(shí)間及參與醫(yī)師B.搶救措施及患者反應(yīng)C.搶救成功與否及后續(xù)處理D.所有參與搶救醫(yī)師的簽名4.關(guān)于南通市中醫(yī)院病程記錄的書寫，以下哪些描述是正確的？A.應(yīng)反映患者病情變化及治療調(diào)整B.需有醫(yī)師簽名及日期C.每日至少記錄1次D.可由實(shí)習(xí)醫(yī)師代為書寫，經(jīng)主治醫(yī)師審核5.南通市中醫(yī)院會(huì)診記錄的書寫要求包括哪些？A.會(huì)診時(shí)間及參與醫(yī)師B.會(huì)診意見及采取的措施C.會(huì)診醫(yī)師簽名確認(rèn)D.主治醫(yī)師對(duì)會(huì)診意見的總結(jié)6.在南通市中醫(yī)院書寫知情同意書時(shí)，以下哪些環(huán)節(jié)是必須的？A.患者或家屬簽字B.醫(yī)師簽字C.科室主任審核D.書寫日期及時(shí)間7.南通市中醫(yī)院出院小結(jié)的書寫要求包括哪些？A.出院診斷及治療經(jīng)過B.康復(fù)情況及出院指導(dǎo)C.出院日期及醫(yī)師簽名D.患者或家屬反饋意見8.關(guān)于南通市中醫(yī)院護(hù)理記錄單的書寫，以下哪些內(nèi)容必須記錄？A.患者生命體征變化B.護(hù)理措施及效果C.患者飲食及排泄情況D.醫(yī)師開具的醫(yī)囑9.南通市中醫(yī)院手術(shù)記錄單的書寫要求包括哪些？A.手術(shù)名稱及入路B.手術(shù)時(shí)間及手術(shù)醫(yī)師C.術(shù)中出血量及輸血情況D.術(shù)后并發(fā)癥及處理措施10.在南通市中醫(yī)院書寫門診病歷時(shí)，以下哪些內(nèi)容必須記錄？A.患者主訴B.現(xiàn)病史及既往史C.檢查結(jié)果及診斷D.醫(yī)師開具的醫(yī)囑三、判斷題（每題2分，共10題）1.南通市中醫(yī)院病歷書寫中，主訴必須簡(jiǎn)明扼要，不超過3個(gè)字。（×）2.護(hù)理記錄單可以由護(hù)士自行記錄，無需醫(yī)師審核。（×）3.南通市中醫(yī)院手術(shù)記錄單必須由手術(shù)醫(yī)師親自書寫。（√）4.搶救記錄中，搶救成功與否無需詳細(xì)記錄。（×）5.病程記錄的書寫頻率應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，無需固定要求。（√）6.會(huì)診記錄中，會(huì)診醫(yī)師無需簽名確認(rèn)。（×）7.知情同意書只需患者或家屬簽字即可生效。（×）8.南通市中醫(yī)院出院帶藥醫(yī)囑只需列出藥品名稱即可。（×）9.門診病歷中，主訴可以由患者自行填寫，無需醫(yī)師記錄。（×）10.護(hù)理記錄單中，患者飲食情況無需記錄。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述南通市中醫(yī)院病歷書寫中，主訴的書寫要求。2.簡(jiǎn)述南通市中醫(yī)院手術(shù)記錄單中，關(guān)于麻醉方式的記錄要求。3.簡(jiǎn)述南通市中醫(yī)院搶救記錄的書寫要點(diǎn)。4.簡(jiǎn)述南通市中醫(yī)院出院小結(jié)的主要內(nèi)容。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合南通市中醫(yī)院的具體要求，論述病歷書寫規(guī)范的重要性。2.結(jié)合南通市中醫(yī)院的特點(diǎn)，論述護(hù)理記錄單書寫中需要注意的細(xì)節(jié)。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：南通市中醫(yī)院規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，確保及時(shí)評(píng)估病情并制定治療方案。2.C解析：出院小結(jié)必須由主治醫(yī)師親自書寫或?qū)徍?，住院醫(yī)師無權(quán)代為書寫。其他選項(xiàng)均符合規(guī)范要求。3.B解析：主訴應(yīng)詳細(xì)描述癥狀，包括時(shí)間、部位、性質(zhì)等，以便醫(yī)師快速了解病情。4.D解析：護(hù)理記錄單無需記錄檢查單據(jù)，只需記錄患者生命體征、護(hù)理措施及效果等。5.B解析：麻醉方式需詳細(xì)記錄藥物、劑量及患者反應(yīng)，確保手術(shù)安全。6.B解析：搶救記錄的重點(diǎn)是搶救措施及患者反應(yīng)，確保搶救過程清晰可追溯。7.C解析：病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，確保病情動(dòng)態(tài)掌握。8.B解析：會(huì)診記錄需詳細(xì)記錄會(huì)診意見及采取的措施，確保多學(xué)科協(xié)作有效。9.D解析：知情同意書必須由患者或家屬簽字、醫(yī)師簽字、科室主任審核，確保知情同意過程合法合規(guī)。10.B解析：出院帶藥醫(yī)囑需詳細(xì)說明藥品名稱、劑量、用法、療程等，確?；颊哒_用藥。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：南通市中醫(yī)院病歷書寫要求完整記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及家族史等。2.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄單需詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、入路、時(shí)間、醫(yī)師、出血量、輸血情況及并發(fā)癥等。3.A、B、C、D解析：搶救記錄需記錄搶救時(shí)間、參與醫(yī)師、措施、患者反應(yīng)、成功與否及所有醫(yī)師簽名。4.A、B、C解析：病程記錄需反映病情變化、治療調(diào)整，有醫(yī)師簽名及日期，但無需實(shí)習(xí)醫(yī)師代為書寫。5.A、B、C解析：會(huì)診記錄需記錄時(shí)間、參與醫(yī)師、意見及措施，并由會(huì)診醫(yī)師簽名確認(rèn)。6.A、B、C解析：知情同意書必須由患者或家屬簽字、醫(yī)師簽字、科室主任審核，確保合法合規(guī)。7.A、B、C解析：出院小結(jié)需記錄出院診斷、治療經(jīng)過、康復(fù)情況及出院日期，但無需患者反饋意見。8.A、B、C解析：護(hù)理記錄單需記錄生命體征、護(hù)理措施及效果、飲食及排泄情況，但無需記錄醫(yī)師醫(yī)囑。9.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄單需記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、醫(yī)師、出血量、輸血情況及并發(fā)癥等。10.A、B、C、D解析：門診病歷需記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果及診斷、醫(yī)囑等。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴應(yīng)詳細(xì)描述癥狀，不超過3個(gè)字過于簡(jiǎn)略，無法反映病情。2.×解析：護(hù)理記錄單需經(jīng)醫(yī)師審核，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。3.√解析：手術(shù)記錄單必須由手術(shù)醫(yī)師親自書寫，確保記錄內(nèi)容真實(shí)可靠。4.×解析：搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救成功與否及后續(xù)處理，確保過程可追溯。5.√解析：病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，無需固定要求。6.×解析：會(huì)診記錄需由會(huì)診醫(yī)師簽名確認(rèn)，確保責(zé)任明確。7.×解析：知情同意書需經(jīng)醫(yī)師簽字、科室主任審核，確保合法合規(guī)。8.×解析：出院帶藥醫(yī)囑需詳細(xì)說明藥品名稱、劑量、用法、療程等。9.×解析：門診病歷主訴必須由醫(yī)師記錄，確保內(nèi)容準(zhǔn)確。10.×解析：護(hù)理記錄單需記錄患者飲食情況，確保全面反映病情。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主訴的書寫要求解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，反映患者最痛苦的癥狀，包括時(shí)間、部位、性質(zhì)等，例如“突發(fā)頭痛伴嘔吐3小時(shí)”。2.麻醉方式的記錄要求解析：需詳細(xì)記錄麻醉藥物、劑量、給藥途徑及患者反應(yīng)，確保手術(shù)安全。3.搶救記錄的書寫要點(diǎn)解析：需記錄搶救時(shí)間、參與醫(yī)師、措施、患者反應(yīng)、成功與否及后續(xù)處理，確保過程可追溯。4.出院小結(jié)的主要內(nèi)容解析：包括出院診斷、治療經(jīng)過、康復(fù)情況、出院指導(dǎo)、出院日期等，確?；颊唔樌祻?fù)。五、論述題答案與解析1.病歷書寫規(guī)范的重要性解析：病歷書寫規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，確保病