宿遷市人民醫(yī)院文書書寫規(guī)范考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，哪些內(nèi)容必須由醫(yī)師親自書寫或?qū)忛?？（）A.病例記錄B.護(hù)理記錄C.檢驗(yàn)報告D.醫(yī)囑執(zhí)行單2.宿遷市人民醫(yī)院規(guī)定，病歷書寫的基本要求不包括以下哪項(xiàng)？（）A.書寫工整，字跡清晰B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.記錄及時，不得涂改D.手寫病歷需用藍(lán)色或黑色鋼筆3.以下哪種情況不屬于病歷書寫中的“客觀記錄”內(nèi)容？（）A.患者主訴B.醫(yī)師問診內(nèi)容C.檢查結(jié)果D.醫(yī)師對患者病情的判斷4.宿遷市人民醫(yī)院要求，會診記錄應(yīng)由哪位醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫？（）A.主治醫(yī)師B.住院醫(yī)師C.會診醫(yī)師D.護(hù)士長5.病例討論記錄中，必須包含的內(nèi)容不包括？（）A.病例摘要B.參加人員名單C.治療方案討論結(jié)果D.患者費(fèi)用明細(xì)6.醫(yī)囑單中，哪些醫(yī)囑需要醫(yī)師簽名確認(rèn)？（）A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.麻醉醫(yī)囑D.以上所有7.宿遷市人民醫(yī)院規(guī)定，護(hù)理記錄單中哪項(xiàng)內(nèi)容需由護(hù)士長審閱？（）A.患者生命體征記錄B.護(hù)理措施執(zhí)行情況C.患者過敏史D.醫(yī)囑執(zhí)行時間8.以下哪種情況不屬于病歷書寫中的“主觀記錄”內(nèi)容？（）A.患者癥狀描述B.醫(yī)師診療過程C.檢查結(jié)果分析D.患者情緒變化9.宿遷市人民醫(yī)院要求，手術(shù)記錄單中必須包含的內(nèi)容不包括？（）A.手術(shù)名稱及時間B.手術(shù)者及助手名單C.患者術(shù)前影像資料D.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)10.病歷封存時，以下哪項(xiàng)工作由質(zhì)控科負(fù)責(zé)？（）A.病歷整理B.病歷編號C.病歷質(zhì)量審核D.病歷歸檔二、多選題（每題3分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，哪些情況需要及時補(bǔ)記或更正？（）A.醫(yī)囑遺漏B.記錄錯誤C.患者病情變化D.醫(yī)師更換2.宿遷市人民醫(yī)院要求，以下哪些內(nèi)容屬于病歷書寫中的“必要記錄”？（）A.病例入院記錄B.病程記錄C.出院記錄D.會診記錄3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，必須包含哪些信息？（）A.醫(yī)囑內(nèi)容B.執(zhí)行時間C.執(zhí)行者簽名D.患者姓名4.病例討論記錄中，哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？（）A.參加人員發(fā)言要點(diǎn)B.診療方案調(diào)整C.患者預(yù)后評估D.會診意見5.宿遷市人民醫(yī)院規(guī)定，以下哪些情況屬于病歷書寫中的“特殊情況”需要特別處理？（）A.患者死亡病例B.醫(yī)療糾紛病例C.手術(shù)病例D.會診病例6.醫(yī)囑單中，哪些醫(yī)囑需要注明執(zhí)行時間？（）A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.靜脈輸液醫(yī)囑D.藥物醫(yī)囑7.護(hù)理記錄單中，哪些內(nèi)容需由護(hù)士簽名確認(rèn)？（）A.基礎(chǔ)護(hù)理操作B.特殊護(hù)理措施C.患者病情變化記錄D.醫(yī)囑執(zhí)行情況8.宿遷市人民醫(yī)院要求，以下哪些內(nèi)容屬于病歷書寫中的“保密內(nèi)容”？（）A.患者隱私信息B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)C.醫(yī)師診療意見D.患者家庭背景9.手術(shù)記錄單中，哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？（）A.手術(shù)過程B.術(shù)中突發(fā)情況C.術(shù)后注意事項(xiàng)D.手術(shù)費(fèi)用10.病歷封存時，以下哪些工作由病案室負(fù)責(zé)？（）A.病歷整理B.病歷編號C.病歷質(zhì)量審核D.病歷歸檔三、判斷題（每題2分，共20題）1.宿遷市人民醫(yī)院規(guī)定，所有病歷記錄必須由醫(yī)師親自書寫。（）2.醫(yī)療文書記錄中，允許使用鉛筆或圓珠筆書寫。（）3.病例討論記錄中，必須記錄每位參會人員的意見。（）4.醫(yī)囑執(zhí)行單中，執(zhí)行者只需簽名，無需注明執(zhí)行時間。（）5.護(hù)理記錄單中，患者生命體征記錄必須由護(hù)士長審核。（）6.醫(yī)療文書記錄中，允許涂改，但需在涂改處簽名并注明日期。（）7.宿遷市人民醫(yī)院規(guī)定，所有病歷記錄必須使用電子病歷系統(tǒng)。（）8.手術(shù)記錄單中，必須詳細(xì)記錄手術(shù)者的操作步驟。（）9.病歷封存時，病案室負(fù)責(zé)編號和歸檔，無需質(zhì)控科參與。（）10.醫(yī)療文書記錄中，患者隱私信息必須嚴(yán)格保密。（）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述宿遷市人民醫(yī)院病歷書寫的基本要求。2.列舉三種需要及時補(bǔ)記或更正的醫(yī)療文書情況。3.說明醫(yī)囑單中哪些醫(yī)囑需要醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.解釋病歷封存時的基本流程。5.分析醫(yī)療文書記錄中“客觀記錄”和“主觀記錄”的區(qū)別。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者因突發(fā)疾病入院，醫(yī)師未及時書寫入院記錄，后因病情變化需要追溯記錄。請問該情況如何處理？依據(jù)宿遷市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范，說明具體步驟。2.某醫(yī)師在手術(shù)記錄單中遺漏了術(shù)中突發(fā)情況，術(shù)后護(hù)士發(fā)現(xiàn)并提醒。請問該情況如何處理？依據(jù)宿遷市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范，說明具體步驟及責(zé)任劃分。答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：醫(yī)療文書記錄中，病例記錄必須由醫(yī)師親自書寫或?qū)忛?，其他選項(xiàng)如護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報告、醫(yī)囑執(zhí)行單可由相應(yīng)人員書寫。2.D解析：宿遷市人民醫(yī)院規(guī)定，病歷書寫需使用藍(lán)色或黑色鋼筆，手寫病歷不得使用圓珠筆或鉛筆，其他選項(xiàng)均屬于基本要求。3.B解析：醫(yī)學(xué)術(shù)語、問診內(nèi)容屬于主觀記錄，檢查結(jié)果屬于客觀記錄，醫(yī)師對患者病情的判斷也屬于主觀記錄。4.C解析：會診記錄由會診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，其他選項(xiàng)如主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長不直接負(fù)責(zé)。5.D解析：患者費(fèi)用明細(xì)不屬于病例討論記錄的必要內(nèi)容，其他選項(xiàng)均需記錄。6.D解析：所有醫(yī)囑均需醫(yī)師簽名確認(rèn)，包括長期、臨時、麻醉醫(yī)囑。7.D解析：醫(yī)囑執(zhí)行情況由護(hù)士記錄，護(hù)士長負(fù)責(zé)審核，其他選項(xiàng)均由護(hù)士記錄。8.B解析：醫(yī)師診療過程屬于主觀記錄，其他選項(xiàng)如患者癥狀描述、檢查結(jié)果分析、患者情緒變化均屬于客觀記錄。9.D解析：手術(shù)費(fèi)用明細(xì)不屬于手術(shù)記錄單的必要內(nèi)容，其他選項(xiàng)均需記錄。10.C解析：病歷質(zhì)量審核由質(zhì)控科負(fù)責(zé)，其他選項(xiàng)如病歷整理、編號、歸檔均由病案室負(fù)責(zé)。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：醫(yī)囑遺漏、記錄錯誤、患者病情變化均需及時補(bǔ)記或更正，醫(yī)師更換不直接導(dǎo)致補(bǔ)記。2.A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均屬于病歷書寫的必要記錄。3.A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均屬于醫(yī)囑執(zhí)行單的必要信息。4.A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均需詳細(xì)記錄。5.A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均屬于病歷書寫的特殊情況。6.B、C、D解析：臨時醫(yī)囑、靜脈輸液醫(yī)囑、藥物醫(yī)囑需注明執(zhí)行時間，長期醫(yī)囑無需每次注明。7.A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均需護(hù)士簽名確認(rèn)。8.A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均屬于病歷書寫的保密內(nèi)容。9.A、B、C解析：手術(shù)費(fèi)用不屬于手術(shù)記錄單的必要內(nèi)容。10.A、B、D解析：病歷質(zhì)量審核由質(zhì)控科負(fù)責(zé)，病案室負(fù)責(zé)整理、編號、歸檔。三、判斷題答案與解析1.×解析：部分病歷記錄可由醫(yī)師授權(quán)他人書寫，但需注明授權(quán)情況。2.×解析：病歷書寫必須使用藍(lán)色或黑色鋼筆，不得使用鉛筆或圓珠筆。3.√解析：病例討論記錄必須記錄每位參會人員的意見。4.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行單中，執(zhí)行者需簽名并注明執(zhí)行時間。5.×解析：患者生命體征記錄由護(hù)士記錄，護(hù)士長審核，無需護(hù)士長簽名。6.×解析：病歷書寫不得涂改，需通過劃線更正并簽名注明日期。7.×解析：宿遷市人民醫(yī)院允許手寫病歷，但需符合規(guī)范。8.√解析：手術(shù)記錄單必須詳細(xì)記錄手術(shù)者的操作步驟。9.×解析：病歷封存時，質(zhì)控科負(fù)責(zé)質(zhì)量審核，病案室負(fù)責(zé)編號和歸檔。10.√解析：患者隱私信息必須嚴(yán)格保密。四、簡答題答案與解析1.宿遷市人民醫(yī)院病歷書寫的基本要求答：①書寫工整，字跡清晰；②使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化；③記錄及時，不得涂改；④客觀記錄患者病情，主觀記錄醫(yī)師診療意見；⑤必要記錄需醫(yī)師簽名確認(rèn)；⑥封存時需質(zhì)控科審核，病案室編號歸檔。2.三種需要及時補(bǔ)記或更正的醫(yī)療文書情況答：①醫(yī)囑遺漏；②記錄錯誤；③患者病情變化。3.醫(yī)囑單中需要醫(yī)師簽名確認(rèn)的醫(yī)囑答：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、麻醉醫(yī)囑。4.病歷封存的基本流程答：①醫(yī)師完成病歷書寫；②質(zhì)控科審核；③病案室編號、整理；④封存歸檔。5.醫(yī)療文書記錄中“客觀記錄”和“主觀記錄”的區(qū)別答：客觀記錄指患者病情、檢查結(jié)果等事實(shí)性內(nèi)容；主觀記錄指醫(yī)師診療意見、判斷等主觀性內(nèi)容。五、案例分析題答案與解析1.某患者因突發(fā)疾病入院，醫(yī)師未及時書寫入院記錄，后因病情變化需要追溯記錄。請問該情況如何處理？依據(jù)宿遷市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范，說明具體步驟。答：①醫(yī)師需在24小時內(nèi)補(bǔ)記入院記錄；②注明補(bǔ)記日期及原因；③質(zhì)控科審核補(bǔ)記內(nèi)容；④病案室歸檔。