淄博市中醫(yī)院皮膚科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）1.病歷書寫中，患者主訴的記錄應(yīng)簡明扼要，一般不超過（）字。A.50B.100C.150D.2002.皮膚科病歷中，對患者過敏史的記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）A.僅記錄藥物過敏B.僅記錄食物過敏C.藥物、食物、接觸性過敏均需記錄D.僅記錄嚴(yán)重過敏反應(yīng)3.病歷中描述皮損時(shí)，下列哪項(xiàng)描述最符合規(guī)范？（）A.“皮膚上有紅色斑塊”B.“軀干可見多個(gè)米粒大小丘疹，邊界清楚”C.“患者皮膚發(fā)癢”D.“皮膚顏色變深”4.皮膚科病程記錄中，首次病程記錄應(yīng)于何時(shí)完成？（）A.患者入院后6小時(shí)內(nèi)B.患者入院后12小時(shí)內(nèi)C.患者就診當(dāng)天D.患者確診后5.病歷中記錄治療措施時(shí)，應(yīng)詳細(xì)說明哪些內(nèi)容？（）A.藥物名稱、劑量、用法B.治療次數(shù)C.患者依從性D.以上都是6.皮膚科病歷中，對患者既往史記錄錯(cuò)誤的是？（）A.應(yīng)記錄慢性疾病史B.應(yīng)記錄手術(shù)史C.應(yīng)記錄家族遺傳病史D.應(yīng)記錄所有與皮膚科相關(guān)的病史7.病歷中記錄體檢結(jié)果時(shí)，下列哪項(xiàng)表述不規(guī)范？（）A.“體溫36.5℃”B.“心率75次/分”C.“皮損呈暗紅色”D.“淋巴結(jié)未觸及”8.皮膚科病歷中，出院小結(jié)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）A.診斷結(jié)果B.治療過程及效果C.出院醫(yī)囑D.以上都是9.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)屬于隱私信息，需嚴(yán)格保密？（）A.患者年齡B.患者性別C.患者聯(lián)系方式D.以上都是10.病歷中記錄醫(yī)囑時(shí)，以下哪項(xiàng)表述錯(cuò)誤？（）A.“遵醫(yī)囑使用阿維A膠囊10mg，每日一次”B.“皮膚擦藥，每日兩次”C.“觀察皮損變化”D.“患者自行用藥”二、多選題（共5題，每題3分，計(jì)15分）1.皮膚科病歷中，體格檢查應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）A.皮膚顏色、質(zhì)地B.皮損分布、形態(tài)C.淋巴結(jié)檢查D.體溫、脈搏2.病歷書寫中，以下哪些屬于客觀描述？（）A.患者主訴B.體檢結(jié)果C.醫(yī)生診斷D.治療方案3.病歷中記錄用藥史時(shí)，應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）A.藥物名稱B.用藥時(shí)間C.用藥劑量D.用藥頻率4.皮膚科病程記錄中，應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？（）A.患者病情變化B.治療效果評估C.醫(yī)生診療思路D.患者反饋5.病歷書寫中，以下哪些屬于醫(yī)療文書的基本要求？（）A.及時(shí)性B.完整性C.準(zhǔn)確性D.規(guī)范性三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）1.病歷書寫中，患者主訴應(yīng)包括發(fā)病時(shí)間、部位和主要癥狀。（）2.皮膚科病歷中，對患者過敏史的記錄可以省略。（）3.病程記錄中，每日只需記錄一次病情變化。（）4.病歷書寫中，字跡應(yīng)清晰，不得涂改。（）5.皮膚科病歷中，出院小結(jié)應(yīng)由主治醫(yī)師完成。（）6.病歷中記錄用藥時(shí)，可以只記錄藥物名稱，無需記錄劑量和用法。（）7.病歷書寫中，患者隱私信息可以隨意透露。（）8.病歷中描述皮損時(shí)，應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，避免主觀描述。（）9.病程記錄中，首次病程記錄應(yīng)由住院醫(yī)師完成。（）10.病歷書寫中，所有內(nèi)容均需經(jīng)患者本人確認(rèn)。（）四、簡答題（共3題，每題5分，計(jì)15分）1.簡述皮膚科病歷書寫中，主訴的記錄要求。2.簡述皮膚科病程記錄的主要內(nèi)容。3.簡述皮膚科出院小結(jié)的書寫要點(diǎn)。五、案例分析題（共2題，每題10分，計(jì)20分）1.患者張某，男，30歲，因“面部皮疹伴瘙癢3天”入院。查體：面部可見多發(fā)性紅斑、丘疹，邊界清楚，部分皮損滲出。既往有藥物過敏史（青霉素）。請根據(jù)以上信息，寫出簡要病歷記錄。2.患者李某，女，45歲，因“軀干反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)性皮損1年”入院。查體：腰腹部可見數(shù)個(gè)直徑約1cm的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動度差。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子陽性。請根據(jù)以上信息，寫出簡要病歷記錄及初步診斷思路。答案與解析一、單選題1.B（主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過100字。）2.C（需記錄藥物、食物、接觸性過敏史。）3.B（描述應(yīng)具體，包括大小、形態(tài)、邊界等。）4.A（首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。）5.D（應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、用法、治療次數(shù)、依從性等。）6.D（需記錄所有與皮膚科相關(guān)的病史，而非選擇性記錄。）7.C（“皮損呈暗紅色”屬于主觀描述，應(yīng)使用客觀指標(biāo)。）8.D（應(yīng)包括診斷結(jié)果、治療過程及效果、出院醫(yī)囑等。）9.D（所有信息均屬于隱私，需嚴(yán)格保密。）10.D（醫(yī)囑應(yīng)明確具體，避免記錄“患者自行用藥”。）二、多選題1.A、B、C（體格檢查包括皮膚顏色、質(zhì)地、皮損分布、形態(tài)、淋巴結(jié)檢查等。）2.B、C（客觀描述包括體檢結(jié)果、醫(yī)生診斷等，主訴和治療方案屬于主觀內(nèi)容。）3.A、B、C、D（用藥史需記錄藥物名稱、時(shí)間、劑量、頻率等。）4.A、B、C（病程記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化、治療效果、診療思路。）5.A、B、C、D（醫(yī)療文書需及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。）三、判斷題1.√2.×（過敏史是重要信息，不可省略。）3.×（每日需多次記錄病情變化。）4.√5.√6.×（需記錄劑量和用法。）7.×（隱私信息不可隨意透露。）8.√9.√10.×（部分內(nèi)容需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)。）四、簡答題1.主訴記錄要求：-簡明扼要，一般不超過100字。-包括發(fā)病時(shí)間、部位和主要癥狀。-避免使用診斷術(shù)語。2.病程記錄主要內(nèi)容：-患者病情變化。-治療效果評估。-醫(yī)生診療思路。-醫(yī)囑執(zhí)行情況。3.出院小結(jié)書寫要點(diǎn)：-診斷結(jié)果。-治療過程及效果。-出院醫(yī)囑（藥物、飲食、復(fù)查等）。-療效評估。五、案例分析題1.簡要病歷記錄：-主訴：面部皮疹伴瘙癢3天。-既往史：藥物過敏史（青霉素）。-查體：面部多發(fā)性紅斑、丘疹，邊界清楚，部分滲出。-初步診斷：接觸性皮炎可能。2.簡要病歷記錄及初步診斷思路：-