南平市中醫(yī)院醫(yī)療文書（輸血病歷、發(fā)血單）規(guī)范書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.輸血病歷中，患者基本信息應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.姓名、性別、年齡、住院號B.姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式C.姓名、性別、年齡、血型、住院號D.姓名、性別、年齡、血型、聯(lián)系方式2.輸血申請單必須由哪位醫(yī)師簽字？A.主治醫(yī)師B.住院醫(yī)師C.護士長D.血庫醫(yī)師3.輸血記錄中，首次輸血反應(yīng)的處理流程應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.反應(yīng)時間、癥狀、處理措施B.反應(yīng)時間、癥狀、處理措施、血常規(guī)結(jié)果C.反應(yīng)時間、癥狀、處理措施、家屬簽字D.反應(yīng)時間、癥狀、處理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況4.發(fā)血單上，血袋標簽的核對內(nèi)容不包括？A.血型、交叉配血結(jié)果B.輸血醫(yī)囑號、患者姓名C.血液制備日期、有效期D.醫(yī)護人員姓名及聯(lián)系方式5.輸血病歷中，輸血前檢查項目應(yīng)包括哪些？A.血常規(guī)、凝血功能B.血常規(guī)、凝血功能、乙肝五項C.血常規(guī)、凝血功能、乙肝五項、輸血史D.血常規(guī)、凝血功能、乙肝五項、輸血史、過敏史6.輸血后24小時內(nèi)，對患者進行病情觀察的頻率應(yīng)該是？A.每2小時一次B.每4小時一次C.每6小時一次D.每8小時一次7.輸血申請單中，輸血量應(yīng)精確到？A.毫升（ml）B.立方米（m3）C.升（L）D.毫升（ml）或單位（U）8.輸血病歷中，輸血不良反應(yīng)的記錄應(yīng)包括？A.反應(yīng)類型、時間、處理措施、結(jié)果B.反應(yīng)類型、時間、處理措施、結(jié)果、醫(yī)囑C.反應(yīng)類型、時間、處理措施、結(jié)果、家屬意見D.反應(yīng)類型、時間、處理措施、結(jié)果、血常規(guī)復查值9.發(fā)血單上，血袋標簽與發(fā)血記錄的核對應(yīng)由哪兩位人員完成？A.醫(yī)師與護士B.護士與血庫工作人員C.醫(yī)師與血庫工作人員D.護士與患者家屬10.輸血病歷中，輸血后復查項目應(yīng)包括哪些？A.血常規(guī)、肝腎功能B.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)C.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能D.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型復查二、多選題（每題3分，共10題）1.輸血病歷中，患者基本信息應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.姓名、性別、年齡B.住院號、床號C.血型、過敏史D.聯(lián)系方式、主要診斷2.輸血申請單的必備內(nèi)容有哪些？A.輸血原因、輸血量B.交叉配血結(jié)果、醫(yī)囑編號C.醫(yī)師簽名、申請日期D.患者生命體征、備血時間3.輸血記錄中，首次輸血反應(yīng)的處理流程應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.反應(yīng)時間、癥狀描述B.處理措施（如停止輸血、吸氧等）C.醫(yī)囑調(diào)整、患者生命體征變化D.家屬簽字、后續(xù)觀察結(jié)果4.發(fā)血單上，血袋標簽的核對內(nèi)容應(yīng)包括？A.血型、交叉配血結(jié)果B.血液制備日期、有效期C.輸血醫(yī)囑號、患者姓名D.醫(yī)護人員姓名及聯(lián)系方式5.輸血前檢查項目應(yīng)包括哪些？A.血常規(guī)、凝血功能B.乙肝五項、丙肝抗體C.梅毒檢測、HIV抗體D.輸血史、過敏史6.輸血后24小時內(nèi)，對患者進行病情觀察的頻率及內(nèi)容應(yīng)包括？A.生命體征（體溫、脈搏、呼吸）B.皮膚黏膜有無出血點、瘀斑C.心電圖檢查、血氧飽和度監(jiān)測D.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察、尿量記錄7.輸血申請單中，輸血量應(yīng)精確到哪些單位？A.毫升（ml）B.單位（U）C.升（L）D.立方米（m3）8.輸血病歷中，輸血不良反應(yīng)的記錄應(yīng)包括哪些？A.反應(yīng)類型（如發(fā)熱、過敏等）B.時間、處理措施（如減慢輸血速度、使用抗過敏藥物）C.結(jié)果（如癥狀緩解、無后遺癥）D.醫(yī)囑調(diào)整、家屬溝通情況9.發(fā)血單上，血袋標簽與發(fā)血記錄的核對應(yīng)由哪兩位人員完成？A.醫(yī)師與護士B.護士與血庫工作人員C.醫(yī)師與血庫工作人員D.護士與患者家屬10.輸血后復查項目應(yīng)包括哪些？A.血常規(guī)、肝腎功能B.電解質(zhì)、凝血功能C.心電圖、血氧飽和度D.神經(jīng)系統(tǒng)檢查、尿量記錄三、判斷題（每題1分，共10題）1.輸血病歷中，患者基本信息只需記錄姓名、性別、年齡即可。（×）2.輸血申請單必須由主治醫(yī)師或以上級別醫(yī)師簽字。（√）3.輸血記錄中，首次輸血反應(yīng)的處理流程無需記錄家屬意見。（×）4.發(fā)血單上，血袋標簽與發(fā)血記錄的核對只需一人完成即可。（×）5.輸血前檢查項目只需進行血常規(guī)和凝血功能即可。（×）6.輸血后24小時內(nèi)，對患者進行病情觀察的頻率應(yīng)每4小時一次。（×）7.輸血申請單中，輸血量可以模糊記錄，無需精確到毫升或單位。（×）8.輸血病歷中，輸血不良反應(yīng)的記錄只需記錄反應(yīng)類型和時間即可。（×）9.發(fā)血單上，血袋標簽與發(fā)血記錄的核對應(yīng)由醫(yī)師和護士共同完成。（√）10.輸血后復查項目只需進行血常規(guī)和肝腎功能即可。（×）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述輸血病歷中患者基本信息的規(guī)范記錄要求。2.簡述輸血申請單的必備內(nèi)容及其意義。3.簡述輸血記錄中首次輸血反應(yīng)的處理流程及記錄要點。4.簡述發(fā)血單上血袋標簽的核對內(nèi)容及重要性。5.簡述輸血后復查項目的意義及常見檢查項目。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：患者張某某，男，65歲，因“消化道大出血”入院，血紅蛋白50g/L。醫(yī)師開具輸血醫(yī)囑，申請輸注O型Rh陰性紅細胞400ml。血庫發(fā)出血后，患者輸血過程中出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫38.5℃。請根據(jù)規(guī)范要求，補全輸血病歷的相關(guān)記錄內(nèi)容。2.案例：患者李某某，女，28歲，因“產(chǎn)后大出血”入院，血紅蛋白30g/L。醫(yī)師開具輸血醫(yī)囑，申請輸注O型Rh陽性紅細胞600ml。護士在發(fā)血時發(fā)現(xiàn)血袋標簽與發(fā)血單信息存在差異（血型為A型Rh陰性），立即停止發(fā)血并報告醫(yī)師。請根據(jù)規(guī)范要求，分析此案例中的問題及處理流程。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：輸血病歷中，患者基本信息應(yīng)包括姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式等，確保信息完整準確。2.A解析：輸血申請單必須由主治醫(yī)師或以上級別醫(yī)師簽字，確保輸血決策的專業(yè)性和安全性。3.A解析：首次輸血反應(yīng)的處理流程應(yīng)記錄反應(yīng)時間、癥狀、處理措施，以便后續(xù)評估和改進。4.D解析：發(fā)血單上，血袋標簽的核對內(nèi)容應(yīng)包括血型、交叉配血結(jié)果、輸血醫(yī)囑號、患者姓名、血液制備日期及有效期，但無需記錄醫(yī)護人員姓名及聯(lián)系方式。5.C解析：輸血前檢查項目應(yīng)包括血常規(guī)、凝血功能、乙肝五項、輸血史、過敏史等，確保輸血安全。6.A解析：輸血后24小時內(nèi)，患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)每2小時進行一次病情觀察。7.A解析：輸血申請單中，輸血量應(yīng)精確到毫升（ml）或單位（U），確保輸血準確。8.B解析：輸血不良反應(yīng)的記錄應(yīng)包括反應(yīng)類型、時間、處理措施、結(jié)果及醫(yī)囑，確保信息完整。9.B解析：發(fā)血單上，血袋標簽與發(fā)血記錄的核對應(yīng)由護士與血庫工作人員共同完成，確保無誤。10.C解析：輸血后復查項目應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等，確保輸血安全有效。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：患者基本信息應(yīng)包括姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式、主要診斷等，確保記錄完整。2.A、B、C解析：輸血申請單的必備內(nèi)容應(yīng)包括輸血原因、輸血量、交叉配血結(jié)果、醫(yī)囑編號、醫(yī)師簽名、申請日期等。3.A、B、C解析：首次輸血反應(yīng)的處理流程應(yīng)記錄反應(yīng)時間、癥狀描述、處理措施、醫(yī)囑調(diào)整、患者生命體征變化等。4.A、B、C解析：發(fā)血單上，血袋標簽的核對內(nèi)容應(yīng)包括血型、交叉配血結(jié)果、輸血醫(yī)囑號、患者姓名、血液制備日期及有效期。5.A、B、C、D解析：輸血前檢查項目應(yīng)包括血常規(guī)、凝血功能、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒檢測、HIV抗體、輸血史、過敏史等。6.A、B、C、D解析：輸血后24小時內(nèi)，應(yīng)觀察生命體征、皮膚黏膜、心電圖、血氧飽和度、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、尿量等。7.A、B解析：輸血申請單中，輸血量應(yīng)精確到毫升（ml）或單位（U），無需記錄立方米（m3）或升（L）。8.A、B、C、D解析：輸血不良反應(yīng)的記錄應(yīng)包括反應(yīng)類型、時間、處理措施、結(jié)果、醫(yī)囑調(diào)整、家屬溝通情況等。9.B、C解析：發(fā)血單上，血袋標簽與發(fā)血記錄的核對應(yīng)由護士與血庫工作人員，或醫(yī)師與血庫工作人員共同完成。10.A、B、C、D解析：輸血后復查項目應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、血氧飽和度、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、尿量記錄等。三、判斷題答案與解析1.×解析：輸血病歷中，患者基本信息應(yīng)包括姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式等，確保信息完整。2.√解析：輸血申請單必須由主治醫(yī)師或以上級別醫(yī)師簽字，確保輸血決策的專業(yè)性和安全性。3.×解析：首次輸血反應(yīng)的處理流程應(yīng)記錄家屬意見，以便后續(xù)溝通和處理。4.×解析：發(fā)血單上，血袋標簽與發(fā)血記錄的核對應(yīng)由兩人以上共同完成，確保無誤。5.×解析：輸血前檢查項目應(yīng)包括血常規(guī)、凝血功能、乙肝五項、輸血史、過敏史等，確保輸血安全。6.×解析：輸血后24小時內(nèi)，患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)每2小時進行一次病情觀察。7.×解析：輸血申請單中，輸血量應(yīng)精確到毫升（ml）或單位（U），無需模糊記錄。8.×解析：輸血不良反應(yīng)的記錄應(yīng)包括反應(yīng)類型、時間、處理措施、結(jié)果、醫(yī)囑調(diào)整等，確保信息完整。9.√解析：發(fā)血單上，血袋標簽與發(fā)血記錄的核對應(yīng)由醫(yī)師和護士共同完成，確保無誤。10.×解析：輸血后復查項目應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等，確保輸血安全有效。四、簡答題答案與解析1.輸血病歷中患者基本信息的規(guī)范記錄要求：-姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式、主要診斷、過敏史、輸血史等。-信息應(yīng)準確、完整，與患者身份標識一致，避免錯填、漏填。2.輸血申請單的必備內(nèi)容及其意義：-輸血原因、輸血量、血型、交叉配血結(jié)果、醫(yī)囑編號、醫(yī)師簽名、申請日期等。-確保輸血決策的科學性和安全性，便于血庫管理和臨床執(zhí)行。3.輸血記錄中首次輸血反應(yīng)的處理流程及記錄要點：-反應(yīng)時間、癥狀描述、處理措施（如停止輸血、吸氧、使用抗過敏藥物等）、醫(yī)囑調(diào)整、患者生命體征變化、家屬溝通情況等。-確保及時處理，減少不良后果，并記錄完整備查。4.發(fā)血單上血袋標簽的核對內(nèi)容及重要性：-核對內(nèi)容：血型、交叉配血結(jié)果、輸血醫(yī)囑號、患者姓名、血液制備日期及有效期。-重要性：避免輸血錯誤，確?；颊甙踩?。5.輸血后復查項目的意義及常見檢查項目：-意義：評估輸血效果，監(jiān)測不良反應(yīng)，確保輸血安全。-常見檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖等。五、案例分析題答案與解析1.補全輸血病歷的相關(guān)記錄內(nèi)容：-反應(yīng)時間：輸血開始后30分鐘。-癥狀描述：患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫38.5℃。-處理措施：立即停止輸血，給予物理降溫，肌注地塞米松10