腎盂結(jié)石的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，從事建筑工程管理工作，既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。患者日常飲食口味偏重，喜食高鹽、高動(dòng)物蛋白食物，日均飲水量約800-1000ml，因工作繁忙長期久坐，每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)少于1次。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前6小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，疼痛向右下腹部放射，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”1粒后疼痛未緩解，遂來我院急診就診。急診查尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（+++），尿蛋白（±）；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%；腹部泌尿系超聲提示：左腎盂內(nèi)可見一大小約1.2-×0.8-的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，左腎盂輕度分離，分離寬度約1.0-，右側(cè)腎臟及輸尿管未見明顯異常。急診以“左腎盂結(jié)石伴腎絞痛”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，體重78kg，身高175-，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，左側(cè)腰腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比22%，單核細(xì)胞百分比5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)（入院時(shí)）：尿比重1.025，pH值5.5，尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（+++），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽原（正常），膽紅素（-）。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸420μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，磷1.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部泌尿系超聲（急診）：左腎盂內(nèi)可見一大小約1.2-×0.8-的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，左腎盂輕度分離，分離寬度約1.0-，右側(cè)腎臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離，雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。腹部CT平掃+增強(qiáng)（入院后第1天）：左腎盂內(nèi)見類圓形高密度影，大小約1.3-×0.9-，CT值約105Hu，增強(qiáng)掃描后無強(qiáng)化，左腎盂輕度擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均勻，右側(cè)腎臟及輸尿管未見明顯異常，膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見異常密度影。靜脈腎盂造影（入院后第2天）：經(jīng)靜脈注射造影劑后，右腎顯影良好，腎盂腎盞形態(tài)正常，左腎顯影稍延遲，約15分鐘開始顯影，左腎盂擴(kuò)張，可見充盈缺損，大小與CT所示一致，左側(cè)輸尿管未見顯影，考慮結(jié)石梗阻所致。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)劇烈腰腹部疼痛，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)人員病情及治療方案?；颊呒覍賹?duì)其病情較為關(guān)心，能積極配合醫(yī)護(hù)工作，但對(duì)腎盂結(jié)石的相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的認(rèn)知誤區(qū)，如認(rèn)為結(jié)石不痛就無需治療?；颊咂綍r(shí)社交活動(dòng)較少，主要社交對(duì)象為同事和家人，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)本次治療費(fèi)用。（六）護(hù)理評(píng)估總結(jié)患者為中年男性，BMI超重，存在飲食結(jié)構(gòu)不合理（高鹽、高動(dòng)物蛋白）、飲水量不足、缺乏運(yùn)動(dòng)等腎結(jié)石高危因素。目前診斷明確為左腎盂結(jié)石伴腎絞痛、左腎盂輕度積水?；颊咧饕嬖诘淖o(hù)理問題包括：急性疼痛與結(jié)石刺激腎盂黏膜、梗阻引起腎盂內(nèi)壓力增高有關(guān)；焦慮與疼痛劇烈、擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)；知識(shí)缺乏與對(duì)腎盂結(jié)石的病因、治療、預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)；有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與惡心、嘔吐及疼痛導(dǎo)致進(jìn)食飲水減少有關(guān)；潛在并發(fā)癥：感染、腎功能損害、結(jié)石移位等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與左腎盂結(jié)石刺激腎盂黏膜、梗阻導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高引起腎絞痛有關(guān)。2.焦慮：與劇烈疼痛、對(duì)疾病認(rèn)知不足及擔(dān)心治療效果有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏腎盂結(jié)石的病因、治療方法、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等相關(guān)知識(shí)。4.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與惡心、嘔吐導(dǎo)致體液丟失及疼痛引起進(jìn)食飲水減少有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染、腎功能損害、結(jié)石移位。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度在24小時(shí)內(nèi)明顯緩解，視覺模擬評(píng)分（VAS）由入院時(shí)的8分降至3分以下。2.患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理工作。3.患者在出院前能掌握腎盂結(jié)石的病因、治療方法、飲食注意事項(xiàng)、飲水量要求及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的方法。4.患者住院期間保持體液平衡，尿量維持在1500ml/d以上，無口渴、皮膚彈性差等體液不足表現(xiàn)。5.患者住院期間無感染、腎功能損害、結(jié)石移位等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，密切觀察疼痛變化，采用非藥物止痛方法緩解疼痛。2.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，給予心理支持，緩解焦慮情緒。3.健康宣教：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行腎盂結(jié)石相關(guān)知識(shí)宣教，包括病因、治療、飲食、運(yùn)動(dòng)等。4.體液管理：監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量及體液出入量，鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等指標(biāo)變化，觀察有無并發(fā)癥跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)主訴左側(cè)腰腹部疼痛劇烈，VAS評(píng)分8分，立即協(xié)助患者取舒適體位，囑其臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。遵醫(yī)囑給予肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50mg+山莨菪堿注射液10mg，注射后30分鐘評(píng)估患者疼痛情況，VAS評(píng)分降至5分，疼痛有所緩解，但仍感不適。告知患者疼痛緩解需要一定時(shí)間，囑其放松心情，深呼吸。同時(shí)采用*局部熱敷的方法，用熱水袋敷于左側(cè)腰腹部，溫度控制在50-60℃，避免燙傷，每次熱敷時(shí)間15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)重復(fù)一次。熱敷后再次評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至3分。在疼痛管理過程中，密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀的變化，每小時(shí)記錄一次VAS評(píng)分。告知患者避免突然改變體位，防止結(jié)石移位加重疼痛。當(dāng)患者疼痛再次加劇時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物。入院后12小時(shí)，患者疼痛基本緩解，VAS評(píng)分維持在2-3分。同時(shí)，向患者解釋疼痛產(chǎn)生的原因，讓其了解疼痛是結(jié)石刺激引起的，隨著病情好轉(zhuǎn)會(huì)逐漸減輕，減輕其對(duì)疼痛的恐懼。（二）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)患者入院后因疼痛劇烈及對(duì)病情不了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，煩躁不安，反復(fù)詢問“我的病嚴(yán)重嗎？”“需要手術(shù)嗎？”“什么時(shí)候能好？”等問題。護(hù)士耐心傾聽患者的訴說，給予充分的理解和同情，告知患者目前診斷明確，治療方案正在制定中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)其具體情況選擇最合適的治療方法，讓其不要過于擔(dān)心。向患者詳細(xì)介紹腎盂結(jié)石的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、治療方法（如藥物治療、體外沖擊波碎石、手術(shù)治療等）及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解釋，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓患者能夠理解。同時(shí)，介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，分散患者的注意力。在日常護(hù)理中，加強(qiáng)與患者的溝通交流，及時(shí)了解其心理狀態(tài)的變化，對(duì)患者提出的問題耐心解答，給予積極的心理暗示。入院后第2天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流，配合治療護(hù)理工作。（三）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用多種方式進(jìn)行健康宣教。入院當(dāng)天，發(fā)放腎盂結(jié)石健康教育手冊(cè)，向患者及家屬講解手冊(cè)內(nèi)容，重點(diǎn)介紹飲食注意事項(xiàng)、飲水量要求及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的方法。告知患者飲食上應(yīng)減少高鹽、高動(dòng)物蛋白（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉類等）的攝入，增加新鮮蔬菜、水果的攝入，避免食用菠菜、莧菜、濃茶等高草酸食物。每日飲水量應(yīng)達(dá)到2000-3000ml，分多次飲用，尤其是睡前和夜間也要適量飲水，以增加尿量，稀釋尿液，促進(jìn)小結(jié)石排出，預(yù)防結(jié)石形成。入院后第2天，利用多媒體課件為患者及家屬進(jìn)行腎盂結(jié)石知識(shí)講座，內(nèi)容包括結(jié)石的形成原因、治療過程、術(shù)后護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)等。講座后進(jìn)行提問互動(dòng)，了解患者的掌握情況，對(duì)患者不理解的地方進(jìn)行再次講解。告知患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、跳繩等，有助于結(jié)石排出，但在疼痛發(fā)作期間應(yīng)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。入院后第3天，針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)，患者尿酸值偏高（420μmol/L），告知其應(yīng)避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、海鮮等高嘌呤食物，定期監(jiān)測(cè)尿酸水平。同時(shí)，指導(dǎo)患者觀察尿液顏色、性狀及尿量變化，如出現(xiàn)肉眼血尿、尿量明顯減少等情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。出院前，對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者能正確說出腎盂結(jié)石的飲食禁忌、飲水量要求及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，知識(shí)掌握良好。（四）體液管理的護(hù)理干預(yù)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者有無口渴、皮膚彈性差、尿量減少等體液不足的表現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、嘔吐量、尿量及糞便量等?；颊呷朐汉笠驉盒摹I吐，進(jìn)食飲水減少，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g+維生素B6注射液0.2g，每日一次。同時(shí)，鼓勵(lì)患者少量多次飲用溫開水，告知患者多飲水不僅可以補(bǔ)充體液，還可以促進(jìn)結(jié)石排出。護(hù)士加強(qiáng)巡視，提醒患者飲水，記錄患者飲水量。入院后第1天，患者嘔吐停止，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食?；颊?4小時(shí)出入量顯示：入量2500ml（其中靜脈補(bǔ)液500ml，飲水2000ml），出量2000ml（尿量1800ml，糞便量200ml），體液平衡。住院期間，患者始終保持體液平衡，尿量維持在1500ml/d以上，無體液不足表現(xiàn)。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理干預(yù)1.感染預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)指標(biāo)變化，入院后第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，較入院時(shí)明顯下降；復(fù)查尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞（+），尿白細(xì)胞（-）。保持患者會(huì)陰部清潔，每日用溫水清洗會(huì)陰部2次，指導(dǎo)患者勤換內(nèi)褲，避免泌尿系統(tǒng)感染。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，靜脈輸注頭孢曲松鈉注射液2g，每日一次，連續(xù)使用3天。2.腎功能損害預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者腎功能指標(biāo)變化，入院后第3天復(fù)查血生化：尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸400μmol/L，均在正常范圍內(nèi)。觀察患者尿量、尿液顏色及性狀變化，避免使用腎毒性藥物。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，避免自行服用可能損傷腎臟的藥物。3.結(jié)石移位預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)及程度的變化，如出現(xiàn)疼痛突然加劇、疼痛部位改變等情況，提示可能發(fā)生結(jié)石移位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、突然改變體位，防止結(jié)石移位堵塞輸尿管?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染、腎功能損害、結(jié)石移位等并發(fā)癥。（六）治療過程中的護(hù)理配合患者入院后完善相關(guān)檢查，醫(yī)生根據(jù)其病情決定行體外沖擊波碎石治療。碎石前向患者詳細(xì)介紹體外沖擊波碎石的原理、過程、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，緩解患者的緊張情緒，取得患者的配合。碎石前囑患者排空膀胱，避免空腹或過飽，去除身上的金屬物品。碎石過程中，護(hù)士在旁陪伴患者，密切觀察患者的生命體征及面色、表情變化，及時(shí)與患者溝通，了解其感受。碎石時(shí)間約30分鐘，過程順利，患者無明顯不適。碎石后協(xié)助患者返回病房，囑其臥床休息1-2小時(shí)，然后適當(dāng)增加活動(dòng)量，如散步、跳繩等，促進(jìn)結(jié)石排出。告知患者碎石后可能出現(xiàn)輕微腰腹部疼痛、血尿等情況，屬于正?，F(xiàn)象，不必過于擔(dān)心，如癥狀明顯加重應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。碎石后遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，增加尿量，促進(jìn)結(jié)石排出。指導(dǎo)患者收集尿液，觀察有無結(jié)石排出，如排出結(jié)石及時(shí)送檢，進(jìn)行結(jié)石成分分析，為后續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)提供依據(jù)。碎石后第2天，患者尿液中排出一枚大小約0.5-×0.3-的結(jié)石，送結(jié)石成分分析提示為草酸鈣結(jié)石。碎石后第3天復(fù)查腹部泌尿系超聲提示：左腎盂內(nèi)未見明顯結(jié)石回聲，左腎盂分離消失，結(jié)石已排出。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院7天，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)?；颊咛弁丛谌朐?4小時(shí)內(nèi)明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下，住院期間疼痛未再劇烈發(fā)作。焦慮情緒在入院3天內(nèi)得到緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理工作。出院前患者能熟練掌握腎盂結(jié)石的病因、治療方法、飲食注意事項(xiàng)、飲水量要求及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的方法，知識(shí)掌握良好。住院期間患者保持體液平衡，尿量維持在1500ml/d以上，無體液不足表現(xiàn)。未發(fā)生感染、腎功能損害、結(jié)石移位等并發(fā)癥，體外沖擊波碎石治療成功，結(jié)石順利排出。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度較高，評(píng)分為98分。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理方面，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛變化，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛。*局部熱敷的應(yīng)用不僅減輕了患者的疼痛，還增加了患者的舒適度，體現(xiàn)了人性化護(hù)理的理念。2.心理護(hù)理方面，護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過耐心傾聽、詳細(xì)解釋、情感支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者對(duì)治療的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，給予患者情感支持，形成了良好的護(hù)患、醫(yī)患及家屬共同參與的治療氛圍。3.健康宣教方面，采用了多種宣教方式，如發(fā)放手冊(cè)、多媒體講座、個(gè)性化指導(dǎo)等，滿足了不同患者的學(xué)習(xí)需求。同時(shí)，注重宣教效果的評(píng)估，及時(shí)了解患者的知識(shí)掌握情況，對(duì)不理解的地方進(jìn)行再次講解，確保了健康宣教的有效性。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.對(duì)患者的飲食指導(dǎo)不夠細(xì)致，雖然告知了患者飲食禁忌，但沒有根據(jù)患者的具體飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食方案，患者在實(shí)際執(zhí)行過程中可能存在困難。例如，患者平時(shí)喜食肉類，突然減少肉類攝入可能會(huì)不適應(yīng)，影響飲食依從性。2.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠，沒有建立患者出院后的隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的飲食、運(yùn)動(dòng)情況及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。腎盂結(jié)石容易