聲門上惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，退休工人，因“進行性吞咽困難伴聲音嘶啞3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，飲酒史35年，平均每日飲用白酒約250ml；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術外傷史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，體重62kg，身高173-，體重x（BMI）20.8kg/m2。（二）病史采集患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽時異物感，進食固體食物時明顯，伴聲音嘶啞，呈進行性加重，無吞咽疼痛、呼吸困難、咯血等癥狀。自行口服“咽炎片”“潤喉糖”等藥物，癥狀無明顯緩解。1周前上述癥狀加重，進食半流質(zhì)食物亦感困難，偶有飲水嗆咳，夜間平臥時自覺咽部不適明顯，遂來我院就診。門診行電子喉鏡檢查提示：聲門上區(qū)左側(cè)會厭谷可見一約2.5-×2.0-×1.5-大小新生物，表面不光滑，呈菜花狀，質(zhì)脆，觸之易出血，左側(cè)室?guī)А⒑硎沂芮?，聲帶活動尚可，聲門下未見明顯異常。取新生物組織活檢，病理回報：（聲門上區(qū)）鱗狀細胞癌，中分化。為進一步治療收入我科。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神可，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭頸部評估：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：外耳無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛；鼻黏膜無充血水腫，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇火つす饣例l無紅腫出血，伸舌居中，咽喉部檢查：張口度正常，軟腭運動良好，左側(cè)會厭谷可見菜花樣新生物，表面覆少量膿性分泌物，觸之易出血，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁無濾泡增生。頸部對稱，無畸形，未觸及明顯腫塊，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。3.胸部評估：胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。4.心臟評估：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部評估：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.神經(jīng)系統(tǒng)評估：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌張力正常，活動自如。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml，鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）1.2ng/ml。2.影像學檢查：頸部增強CT：聲門上區(qū)左側(cè)會厭谷可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約2.6-×2.1-×1.6-，增強掃描呈不均勻強化，邊界不清，左側(cè)室?guī)А⒑硎沂芮?，左?cè)頸部Ⅱ區(qū)可見一枚直徑約0.8-的淋巴結(jié)影，邊界清，增強掃描呈環(huán)形強化；雙側(cè)頸部其余區(qū)域未見明顯腫大淋巴結(jié)，甲狀腺未見異常，喉軟骨未見明顯破壞。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影及大血管形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。全身骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.特殊檢查：電子喉鏡檢查：如病史采集所述，再次確認聲門上區(qū)病變范圍及聲帶活動情況。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）3.8L，占預計值85%；第一秒用力呼氣容積（FEV?）3.0L，占預計值82%；FEV?/FVC78.9%，肺功能輕度下降。（五）病情診斷與分期根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結(jié)果，目前診斷為：聲門上區(qū)鱗狀細胞癌（中分化，T2N1M0，Ⅲ期）。診斷依據(jù)：①進行性吞咽困難伴聲音嘶啞3月余，加重1周；②電子喉鏡見聲門上區(qū)左側(cè)會厭谷菜花狀新生物，病理證實為鱗狀細胞癌；③頸部增強CT提示左側(cè)會厭谷腫塊侵及左側(cè)室?guī)?、喉室，左?cè)頸部Ⅱ區(qū)一枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移征象。（六）心理社會評估患者入院后情緒略顯焦慮，對疾病認知程度較低，擔心治療效果及術后生活質(zhì)量，尤其是對可能出現(xiàn)的失聲、進食困難等問題存在恐懼心理?；颊吲渑技白优谏磉呎疹櫍彝ブС窒到y(tǒng)良好，經(jīng)濟狀況尚可，能夠承擔治療費用。患者平時性格開朗，退休后社交活動較少，主要與家人相處。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難、進食嗆咳導致攝入不足有關。2.焦慮與對疾病預后、治療過程及術后生活質(zhì)量擔憂有關。3.有窒息的風險與腫瘤阻塞氣道、進食嗆咳有關。4.知識缺乏與對聲門上惡性腫瘤疾病知識、治療方案及護理要點不了解有關。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、喉瘺、肺部感染、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標1.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。2.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。3.患者住院期間無窒息發(fā)生，掌握進食安全要點。患者及家屬能夠了解聲門上惡性腫瘤的相關知識、治療方案及護理要點，掌握自我護理技能。5.患者住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理重點1.術前重點：加強營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況；做好心理護理，緩解焦慮情緒；指導患者進食安全，預防窒息；完善術前準備，預防術后并發(fā)癥。2.術后重點：密切觀察病情變化，尤其是呼吸、出血情況；做好氣道護理，預防肺部感染；加強傷口護理，預防感染及喉瘺；做好營養(yǎng)支持，促進傷口愈合；指導患者進行功能鍛煉，促進康復。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.營養(yǎng)支持護理：評估患者吞咽困難程度，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定營養(yǎng)支持方案?；颊吣壳斑M食半流質(zhì)食物仍有困難，偶有嗆咳，給予留置鼻飼管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素），初始劑量為500ml/d，分4次給予，逐漸增加至1500ml/d，保證每日熱量攝入約1800kcal。鼻飼前檢查胃管在位情況，鼻飼時抬高床頭30°~45°，鼻飼速度適中，避免過快導致反流、誤吸。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，保持胃管通暢。每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。經(jīng)過1周的營養(yǎng)支持，患者白蛋白水平升至39.5g/L，體重無明顯下降。2.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細講解聲門上惡性腫瘤的疾病知識、治療方案（擬行“全麻下行聲門上區(qū)腫瘤切除術+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術”）、手術效果及術后康復過程，展示同類患者康復的案例，增強患者治療信心。鼓勵患者表達自己的擔憂，給予針對性的心理疏導，如指導患者進行深呼吸放松訓練、聽舒緩音樂等，緩解焦慮情緒。邀請患者家屬參與護理過程，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。經(jīng)過護理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動詢問手術相關事宜，積極配合術前準備。3.安全護理：告知患者避免進食固體食物及辛辣刺激性食物，進食時細嚼慢咽，避免說話，防止嗆咳。床頭備好吸引器、氣管切開包等急救物品，以便發(fā)生窒息時及時搶救。指導患者正確咳嗽、咳痰方法，避免劇烈咳嗽導致腫瘤出血。密切觀察患者呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、氣促等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。4.知識宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等方式，向患者及家屬進行術前宣教。內(nèi)容包括：手術時間、術前準備項目（如禁食禁水時間、皮膚準備、胃腸道準備等）、術后注意事項（如體位、飲食、管道護理等）、術后可能出現(xiàn)的不適及應對方法。指導患者進行術前適應性訓練，如床上大小便訓練、深呼吸訓練、有效咳嗽訓練等，為術后康復做好準備。5.術前準備：遵醫(yī)囑完成各項術前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等，確保手術安全。術前1日進行皮膚準備，范圍為頸部、上胸部及雙側(cè)腋下，剃凈毛發(fā)，清潔皮膚。術前12小時禁食，4小時禁水，術前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜催眠。（二）術后護理干預1.病情觀察：患者于2025年3月17日在全麻下行“聲門上區(qū)腫瘤切除術+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術”，手術歷時3.5小時，術中出血約200ml，術后安返麻醉恢復室，清醒后轉(zhuǎn)入普通病房。術后給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常。術后24小時內(nèi)患者體溫波動在37.5℃~38.0℃之間，考慮為術后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。w溫逐漸降至正常范圍。2.氣道護理：術后患者留置氣管插管，妥善固定氣管插管，做好標記，防止脫出。保持氣管插管通暢，及時吸除氣道內(nèi)分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。吸痰前給予高濃度氧氣吸入1~2分鐘，吸痰時間不超過15秒，防止缺氧。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，如出現(xiàn)痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+沐舒坦15mg），每日4次，稀釋痰液，促進排出。術后第3天，患者自主呼吸平穩(wěn)，咳嗽反射良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，拔除后密切觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、氣促等癥狀。3.傷口及引流管護理：術后頸部傷口敷料保持清潔干燥，密切觀察傷口有無滲血、滲液，如敷料浸濕及時更換。左側(cè)頸部留置負壓引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫出。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術后第2天引流液顏色變淡，量約80ml；術后第3天引流液量約30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除后觀察傷口有無腫脹、積液等情況。4.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛分數(shù)，術后6小時疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后疼痛評分降至3分。術后第1天疼痛評分維持在2~3分，指導患者采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛。避免患者劇烈咳嗽、頸部過度活動導致傷口疼痛加重。5.營養(yǎng)支持護理：術后早期仍給予鼻飼管營養(yǎng)支持，維持術前營養(yǎng)制劑及劑量，保證營養(yǎng)攝入。術后第5天，患者傷口愈合良好，無吞咽困難及嗆咳，遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶）、半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），最后過渡到軟食。指導患者進食時細嚼慢咽，少量多餐，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物。每周監(jiān)測營養(yǎng)指標，患者術后2周白蛋白水平升至41g/L，體重增至63kg。6.并發(fā)癥預防護理：①出血：密切觀察傷口滲血、引流液情況及生命體征變化，如出現(xiàn)引流液驟增、顏色鮮紅，血壓下降、脈搏增快等情況，及時報告醫(yī)生處理。②感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預防感染。監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，及時查找原因并處理。③喉瘺：觀察頸部傷口有無異常分泌物、皮下氣腫等情況，指導患者避免劇烈咳嗽、用力吞咽，保持口腔清潔，每日用口腔護理液漱口4次，預防感染，促進傷口愈合。④肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出。如出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰液變黃稠，體溫升高，及時行胸部X線檢查，明確診斷并處理。⑤深靜脈血栓形成：指導患者早期床上活動，如踝泵運動、下肢屈伸運動等，每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免長時間臥床。觀察下肢有無腫脹、疼痛等情況，術后第2天遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日1次，預防深靜脈血栓形成。7.功能鍛煉指導：術后第3天開始指導患者進行頸部功能鍛煉，如緩慢左右轉(zhuǎn)頭、上下點頭等，每次10~15分鐘，每日3次，逐漸增加活動幅度及時間，防止頸部肌肉粘連，促進頸部功能恢復。術后第7天指導患者進行吞咽功能訓練，如空咽訓練、冰刺激訓練等，每次5~10分鐘，每日3次，促進吞咽功能恢復，預防嗆咳。（三）出院指導1.飲食指導：繼續(xù)進食軟食，逐漸過渡到普通飲食，避免進食過硬、過燙、辛辣刺激性食物，少量多餐，細嚼慢咽，進食時避免說話，防止嗆咳。2.傷口護理：保持頸部傷口清潔干燥，避免抓撓傷口，傷口愈合后可涂抹瘢痕膏，減輕瘢痕形成。如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時就診。3.功能鍛煉：堅持進行頸部功能鍛煉及吞咽功能訓練，逐漸增加鍛煉強度及時間，促進功能恢復。4.生活習慣指導：嚴格戒煙戒酒，避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)，保持室內(nèi)空氣清新，避免受涼感冒。規(guī)律作息，避免勞累，適當進行戶外活動，增強體質(zhì)。5.復查指導：出院后1個月、3個月、6個月、1年各復查1次，復查項目包括電子喉鏡、頸部CT、血常規(guī)、血生化等，以便及時了解病情恢復情況。如出現(xiàn)聲音嘶啞加重、吞咽困難、呼吸困難、頸部腫塊等情況，及時就診。6.心理指導：保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒，多與家人朋友溝通交流，必要時尋求心理醫(yī)生幫助。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院期間經(jīng)過積極的治療與護理，病情得到有效控制，未發(fā)生窒息、出血、感染、喉瘺等嚴重并發(fā)癥。患者營養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白水平從入院時的38g/L升至出院時的41g/L，體重從62kg增至63kg。焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療護理，掌握了疾病相關知識及自我護理技能。術后傷口愈合良好，頸部及吞咽功能逐漸恢復，順利出院。出院時患者及家屬對護理工作滿意度為98%。（二）護理過程中的亮點1.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患者吞咽困難程度，及時給予鼻飼管營養(yǎng)支持，并與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化的營養(yǎng)方案，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，確?；颊郀I養(yǎng)需求得到滿足，為手術及術后康復奠定了良好的基礎。2.心理護理多元化：采用溝通交流、案例分享、放松訓練、家庭支持等多種方式進行心理護理，針對性地緩解患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，提高了患者的配合度。3.并發(fā)癥預防系統(tǒng)化：針對術后可能出現(xiàn)的出血、感染、喉瘺等并發(fā)癥，制定了系統(tǒng)化的預防措施，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。（三）護理過程中存在的問題1.術前吞咽功能評估不夠細致：雖然評估了患者的吞咽困難程度，但未采用標準化的吞咽功能評估工具（如洼田飲水試驗）進行評估，對患者吞咽功能的判