施莫爾結(jié)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，退休工人，因“反復腰骶部疼痛3年，加重伴左下肢麻木1周”于2025年7月15日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸脹疼痛，勞累后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前因彎腰搬重物后疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性鈍痛，VAS評分由既往3分升至7分，伴左下肢外側(cè)麻木感，行走約200米后需休息，夜間翻身時疼痛加重，影響睡眠。為求進一步治療就診我院，門診以“腰椎施莫爾結(jié)”收入骨科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓最高達165/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物過敏史。吸煙30年，每日約10支，未戒煙；飲酒20年，每日飲用白酒約2兩，入院后已戒酒。（二）身體評估T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高172-，體重78kg，BMI26.3kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，慢性病容，營養(yǎng)中等。脊柱生理曲度存在，腰椎活動度受限：前屈30°，后伸10°，左側(cè)屈15°，右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)各20°。L4-L5棘突間及左側(cè)椎旁肌壓痛明顯，叩擊痛（+），左側(cè)直腿抬高試驗40°（+），加強試驗（+），右側(cè)直腿抬高試驗60°（-）；左下肢gu四頭肌肌力4級，脛前肌肌力4級，踇背伸肌力4級，右側(cè)肌力均為5級；左下肢外側(cè)皮膚感覺減退（S4級），右側(cè)感覺正常；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱引出，病理征未引出。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。（三）輔助檢查評估1.影像學檢查：腰椎X線片（2025年7月15日）示：腰椎生理曲度略變直，L4、L5椎體上下緣可見多發(fā)許莫氏結(jié)節(jié)形成，L4-L5椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生。腰椎MRI（2025年7月16日）示：L4椎體下終板及L5椎體上終板見類圓形T1WI低信號、T2WI高信號影，邊界清晰，相應椎間盤向周圍輕度膨出，硬膜囊輕度受壓，左側(cè)神經(jīng)根略增粗，脊髓信號未見明顯異常。腰椎CT（2025年7月16日）示：L4-L5椎間盤密度減低，L4椎體下終板及L5椎體上終板骨質(zhì)缺損，伴周圍骨質(zhì)硬化，符合施莫爾結(jié)表現(xiàn)。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L）均正常。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。C反應蛋白6.8mg/L（正常＜10mg/L），血沉15mm/h（正常男性＜15mm/h），提示無明顯炎癥反應。（四）心理與社會評估患者因疼痛持續(xù)不緩解且影響日常生活，出現(xiàn)焦慮情緒，擔心病情x及治療效果，夜間入睡困難，易醒?；颊咄诵萸皬氖麦w力勞動，性格較為固執(zhí)，對疾病相關(guān)知識了解較少，存在“忍痛”觀念，初期不愿配合止痛治療。家屬對患者病情較為關(guān)心，配偶每日前來探視，但對施莫爾結(jié)的護理知識掌握不足，希望獲得專業(yè)的護理指導?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，醫(yī)療費用無明顯壓力，社會支持系統(tǒng)完善。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.慢性疼痛與施莫爾結(jié)導致的椎體終板損傷及椎間盤膨出壓迫神經(jīng)根有關(guān)。2.軀體活動障礙與疼痛限制腰椎活動及下肢肌力下降有關(guān)。3.焦慮與疼痛持續(xù)不緩解、擔心疾病預后有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛干擾睡眠及焦慮情緒有關(guān)。5.知識缺乏與對施莫爾結(jié)的疾病知識、治療及康復護理方法不了解有關(guān)。6.有跌倒的風險與下肢麻木、肌力下降及疼痛導致步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，夜間能安靜入睡，睡眠時間達6-8小時/天。2.患者腰椎活動度逐漸改善，前屈達60°，后伸達20°，左右側(cè)屈達30°，旋轉(zhuǎn)達30°；下肢肌力恢復至5級，麻木感減輕或消失，行走距離增至500米以上。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通病情及治療方案。4.患者掌握施莫爾結(jié)的疾病知識、用藥注意事項及康復鍛煉方法，能獨立完成正確的功能鍛煉。5.患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）疼痛管理護理1.藥物止痛護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥塞來昔布膠囊（200mgpobid），告知患者藥物需在餐后服用，以減少胃腸道刺激。用藥前評估患者胃腸道情況，詢問有無胃潰瘍病史，用藥期間密切觀察患者有無腹痛、反酸、黑便等不良反應。患者入院第3天訴上腹部輕微不適，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整為塞來昔布膠囊（200mgpoqd）聯(lián)合胃黏膜保護劑鋁碳酸鎂咀嚼片（1.0gpotid），用藥后不適癥狀緩解。同時，避免患者自行服用其他止痛藥物，防止藥物相互作用。2.物理止痛護理：給予腰椎*局部冷敷與熱敷交替治療。入院前3天，因患者疼痛為急性加重期，給予冷敷（每次15-20分鐘，每日3次），使用冰袋外包毛巾，避免凍傷皮膚；3天后改為熱敷（每次20-30分鐘，每日2次），促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。同時，遵醫(yī)囑給予腰椎牽引治療，牽引重量從體重的1/3開始（26kg），逐漸增加至1/2（39kg），每次牽引30分鐘，每日1次。牽引過程中密切觀察患者有無頭暈、惡心、疼痛加劇等不適，若出現(xiàn)異常立即停止牽引。此外，給予低頻脈沖電治療，電極片置于L4-L5椎旁肌處，強度以患者感覺舒適且能耐受為宜，每次20分鐘，每日2次。3.體位護理與疼痛評估：指導患者采取舒適臥位，仰臥位時在腰部墊一薄枕（高度約5-），維持腰椎生理曲度；側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕，減輕腰椎壓力。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時保持脊柱直線，避免扭曲。采用VAS評分法每日早晚各評估患者疼痛程度1次，并記錄于疼痛護理單上，根據(jù)評分調(diào)整護理措施?；颊呷朐旱?天VAS評分7分，經(jīng)上述干預后，第3天降至5分，第7天降至3分，第14天降至2分。（二）軀體活動障礙護理1.腰椎活動度訓練：在患者疼痛緩解后（VAS≤3分），指導其進行腰椎功能鍛煉。初期從被動鍛煉開始，由護士協(xié)助患者進行腰椎前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)訓練，每個動作緩慢進行，幅度以患者耐受為宜，每次10-15分鐘，每日2次。1周后過渡到主動鍛煉，包括“五點支撐法”：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘及頭部著地，將腰背部抬離床面，維持5-10秒后放下，每次10-15個，每日2次；“三點支撐法”：在五點支撐法基礎(chǔ)上，逐漸去掉雙肘支撐，僅用雙足和頭部支撐，每次8-10個，每日2次；“小燕飛”：患者俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，同時將頭、上肢和下肢抬起，離開床面，形似飛燕，維持3-5秒后放下，每次5-8個，每日2次。鍛煉過程中強調(diào)動作標準，避免過度用力，若出現(xiàn)疼痛加劇立即停止。2.下肢功能鍛煉：針對患者左下肢肌力下降，指導其進行直腿抬高訓練：患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起左下肢，抬高角度從30°開始，逐漸增加至60°，維持3-5秒后放下，每次10-15個，每日2次；gu四頭肌收縮訓練：患者仰臥位，雙腿伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，維持5秒后放松，每次20-30個，每日3次；踝關(guān)節(jié)背伸跖屈訓練：患者仰臥位，踝關(guān)節(jié)緩慢背伸、跖屈，每個動作維持3秒，每次20個，每日3次。鍛煉后評估下肢肌力及感覺變化，患者入院時左下肢肌力4級，感覺減退，經(jīng)2周鍛煉后，左下肢肌力恢復至5級，麻木感明顯減輕。3.日常生活活動指導：指導患者避免彎腰搬重物，撿東西時采用屈膝下蹲、腰部挺直的姿勢；避免長時間久坐、久站，久坐時在腰部放置靠墊，每坐30分鐘起身活動5分鐘；站立時保持挺胸收腹，避免含胸駝背；穿平底鞋，避免穿高跟鞋。協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食等，逐漸過渡到患者獨立完成?；颊呷朐撼跗谛凶咝杓覍贁v扶，經(jīng)1周護理干預后可獨立行走200米，2周后可獨立行走500米以上。（三）心理護理1.焦慮情緒評估與溝通：采用焦慮自評x（SAS）對患者入院時進行評估，得分為65分，屬于中度焦慮。每日與患者進行至少30分鐘的溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因，給予情感支持和心理疏導。向患者解釋施莫爾結(jié)的病因、治療方法及預后，展示同類患者康復的案例，增強其治療信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對其提出的問題給予及時、準確的解答，避免因信息缺乏導致焦慮加重。2.放松訓練指導：指導患者進行深呼吸放松訓練：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，使腹部膨脹，再緩慢呼氣6秒，重復10-15次，每日2次。同時，指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，從腳趾開始，逐漸向上至頭部，依次收縮各部位肌肉5-10秒，再放松10-15秒，每次20-30分鐘，每日1次。通過放松訓練緩解患者的緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。3.家庭支持系統(tǒng)調(diào)動：與患者家屬溝通，告知其家屬的支持對患者心理狀態(tài)的重要性，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感上的支持和鼓勵。指導家屬參與患者的康復過程，協(xié)助患者進行功能鍛煉，共同x患者的飲食和作息，營造良好的家庭氛圍?；颊呓?jīng)2周心理護理后，SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療和護理。（四）睡眠護理1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和。避免在患者睡眠期間進行護理操作，如需操作需動作輕柔，減少噪音干擾。指導患者睡前關(guān)閉手機等電子設(shè)備，避免聲光刺激。2.睡眠習慣調(diào)整：指導患者建立規(guī)律的作息時間，每日固定上床睡覺和起床時間，即使周末也不打亂生物鐘。鼓勵患者白天適當進行活動，避免午睡時間過長（不超過1小時），以保證夜間睡眠質(zhì)量。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可飲用溫牛奶促進睡眠。3.疼痛干預與睡眠監(jiān)測：確?；颊咚疤弁吹玫接行Э刂?，若睡前VAS評分＞3分，及時與醫(yī)生溝通，必要時給予臨時止痛藥物。采用睡眠監(jiān)測表記錄患者每日睡眠時長、入睡時間、覺醒次數(shù)及睡眠質(zhì)量，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整護理措施?；颊呷朐撼跗诿咳账邥r長約4小時，覺醒次數(shù)3-4次，經(jīng)護理干預后，第7天睡眠時長增至6小時，覺醒次數(shù)1-2次，第14天睡眠時長達7小時，覺醒次數(shù)0-1次，睡眠質(zhì)量明顯改善。（五）健康宣教護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式向患者及家屬講解施莫爾結(jié)的定義、病因（如椎間盤退變、外傷、勞損等）、臨床表現(xiàn)（疼痛、麻木、活動障礙等）及治療原則（保守治療與手術(shù)治療的適應證）。告知患者施莫爾結(jié)多為良性病變，通過規(guī)范的保守治療和康復鍛煉可有效緩解癥狀，預防病情x。2.用藥知識宣教：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。如塞來昔布膠囊可能引起胃腸道不適、頭痛等，鋁碳酸鎂咀嚼片需在兩餐之間服用等。指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，如有不適及時告知醫(yī)護人員。3.康復鍛煉宣教：制作康復鍛煉流程圖，向患者及家屬演示各項鍛煉動作的標準姿勢和注意事項，確?；颊吣塥毩⒄_完成。告知患者康復鍛煉需循序漸進，持之以恒，避免急于求成導致?lián)p傷。出院前再次強化康復鍛煉知識，指導患者制定家庭鍛煉計劃，并定期復查。4.飲食與生活方式宣教：指導患者保持低鹽、低脂飲食，多攝入富含鈣、維生素D及蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。鼓勵患者戒煙，避免被動吸煙，因為吸煙會影響椎間盤的血液供應，加重退變。指導患者控制體重，BMI維持在18.5-23.9kg/m2，減輕腰椎負擔。（六）安全護理1.跌倒風險評估與預防：入院時采用Morse跌倒風險評估x對患者進行評估，得分為45分，屬于中度跌倒風險。在患者床頭懸掛“防跌倒”標識，告知患者及家屬跌倒的風險因素和預防措施。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，衛(wèi)生間放置防滑墊。指導患者穿防滑鞋，起床時遵循“三部曲”：臥床30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走?；颊呋顒訒r需有家屬或護士陪同，必要時使用助行器。2.病情觀察與應急處理：密切觀察患者病情變化，包括生命體征、疼痛程度、下肢感覺及肌力、有無大小便失禁等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。備好急救藥品和器械，如甘露醇、地塞米松等，以防病情突然加重（如椎間盤突出急性加重導致脊髓壓迫）。患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院21天，經(jīng)過系統(tǒng)的護理干預后，各項護理目標均達成。疼痛方面：VAS評分由入院時7分降至出院時2分，夜間睡眠時長達7-8小時/天，睡眠質(zhì)量良好。軀體活動方面：腰椎活動度明顯改善，前屈達65°，后伸達25°，左右側(cè)屈達35°，旋轉(zhuǎn)達35°；左下肢肌力恢復至5級，麻木感消失，可獨立行走1000米以上。心理狀態(tài)方面：SAS評分由65分降至40分，焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合康復鍛煉。知識掌握方面：患者及家屬能準確復述施莫爾結(jié)的疾病知識、用藥注意事項及康復鍛煉方法，能獨立完成“五點支撐法”“小燕飛”等鍛煉動作。安全方面：住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度為98%。（二）護理過程中的亮點1.疼痛管理的個體化：根據(jù)患者疼痛的急性加重期與緩解期，采用冷敷與熱敷交替治療，并結(jié)合腰椎牽引、低頻脈沖電治療等物理療法，同時合理調(diào)整藥物劑量和種類，實現(xiàn)了疼痛的有效控制，避免了單一止痛方法的*局限性。2.康復鍛煉的循序漸進：在患者疼痛緩解后，從被動鍛煉過渡到主動鍛煉，從簡單動作到復雜動作，逐步增加鍛煉強度和難度，既保證了鍛煉效果，又避免了過度鍛煉導致的損傷。同時，采用圖文手冊和視頻演示相結(jié)合的方式進行康復指導，提高了患者的掌握程度。3.心理護理與家庭支持的結(jié)合：通過焦慮x評估患者情緒狀態(tài)，針對性地進行心理疏導和放松訓練，并充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，讓家屬參與患者的康復過程，增強了患者的治療信心，促進了心理狀態(tài)的改善。（三）護理過程中存在的不足1.健康宣教的深度不足：雖然患者及家屬掌握了施莫爾結(jié)的基本知識和康復方法，但對于疾病的長期預防措施（如如何避免腰椎退變進一步加重、長期保持正確姿勢的技巧等）講解不夠深入，部分內(nèi)容患者理解不夠透徹。2.康復鍛煉的x力度有待加強：患者在進行康復鍛煉時，雖然護士會進行指導和示范，但由于病房患者較多，