腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，因“上腹部脹痛伴進(jìn)食后嘔吐1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食后明顯，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血及黑便。近3天上述癥狀加重，進(jìn)食量明顯減少，每日僅能進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，體重較1月前下降5kg。既往有高血壓病史10年，血壓控制在130-140/80-90mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片，血糖控制尚可。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重52kg，體重x（BMI）17.4kg/m2，屬于中度營養(yǎng)不良。神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜干燥，彈性差，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，2次/分。雙下肢無水腫。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白105g/L（正常參考值120-160g/L），紅細(xì)胞壓積32%（正常參考值40%-50%），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：白蛋白28g/L（正常參考值35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常參考值200-400mg/L），總蛋白55g/L（正常參考值60-80g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐76μmol/L，血糖6.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT示：胃竇部壁增厚，最厚處約1.5-，考慮胃癌可能；腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常。胃鏡檢查示：胃竇部可見一約3.0-×2.5-潰瘍型病變，表面覆污苔，邊緣隆起不規(guī)則，活檢病理提示：低分化腺癌。（四）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：患者BMI17.4kg/m2＜18.5kg/m2，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；疾病嚴(yán)重程度為胃癌，需手術(shù)治療，屬于中度疾病嚴(yán)重程度，計(jì)2分；年齡65歲，計(jì)1分?？偡譃?分，提示存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)給予營養(yǎng)支持治療。（五）入院診斷1.胃竇低分化腺癌（cT3N0M0）；2.中度營養(yǎng)不良；3.高血壓病2級(jí)（很高危組）；4.2型糖尿??；5.低鉀血癥；6.低鈉血癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃癌導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收障礙有關(guān)；2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈導(dǎo)管留置、營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)；3.電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少、嘔吐有關(guān)；4.焦慮與對(duì)疾病預(yù)后及手術(shù)擔(dān)心有關(guān)；5.知識(shí)缺乏與對(duì)腸外營養(yǎng)支持的目的、方法及注意事項(xiàng)不了解有關(guān)；6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、長期臥床有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.營養(yǎng)狀況改善：患者白蛋白水平在2周內(nèi)提升至32g/L以上，前白蛋白提升至180mg/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加；2.無感染發(fā)生：中心靜脈導(dǎo)管留置期間無導(dǎo)管相關(guān)血流感染，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常；3.電解質(zhì)紊亂糾正：血鉀、血鈉水平在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍；4.患者焦慮情緒緩解：能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，對(duì)疾病及治療有一定了解，情緒穩(wěn)定；5.患者及家屬掌握腸外營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)：能說出腸外營養(yǎng)的目的、導(dǎo)管護(hù)理注意事項(xiàng)；6.皮膚完整性保持良好：無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃1.營養(yǎng)支持護(hù)理：給予中心靜脈腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者體重、生化指標(biāo)及營養(yǎng)需求計(jì)算每日營養(yǎng)供給量，合理配置腸外營養(yǎng)制劑，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保輸注安全。2.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理，包括導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理、輸液系統(tǒng)更換、無菌操作等；密切觀察患者體溫、穿刺部位情況及血常規(guī)變化。3.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與糾正：定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。4.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者信心。5.健康宣教：向患者及家屬講解腸外營養(yǎng)支持的目的、方法、注意事項(xiàng)及導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)。6.皮膚護(hù)理：定期翻身，保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)受壓部位護(hù)理，預(yù)防壓瘡。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）腸外營養(yǎng)支持的實(shí)施1.中心靜脈導(dǎo)管置入：患者入院后第2天，在超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，深度13-，穿刺過程順利，術(shù)后胸片提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段近右心房入口處。穿刺部位用無菌透明敷料覆蓋，標(biāo)記置管日期及時(shí)間。2.腸外營養(yǎng)制劑配置：根據(jù)患者營養(yǎng)需求，由醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）嚴(yán)格按照無菌操作原則配置腸外營養(yǎng)制劑。每日營養(yǎng)供給量：總能量約1800kcal，其中碳水化合物占50%-55%，脂肪占30%-35%，蛋白質(zhì)占15%-20%。具體配方為：50%葡萄糖注射液250ml、20%脂肪乳注射液250ml、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml、維生素注射液（水溶性維生素+脂溶性維生素）各1支、微量元素注射液1支、10%氯化鉀注射液30ml、25%硫酸鎂注射液5ml、10%葡萄糖酸鈣注射液10ml、胰島素20U（根據(jù)血糖調(diào)整）。將上述制劑混合于3L靜脈營養(yǎng)袋中，形成全營養(yǎng)混合液（TNA）。3.腸外營養(yǎng)輸注護(hù)理：采用輸液泵控制輸注速度，初始速度為40ml/h，觀察患者無不適反應(yīng)后，逐漸調(diào)整至80-100ml/h，每日輸注時(shí)間約12-16小時(shí)。輸注過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng)。每日更換輸液器及靜脈營養(yǎng)袋，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，消毒接口處至少3次，每次消毒時(shí)間不少于15秒。（二）中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理1.穿刺部位護(hù)理：每日用安爾碘消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑不少于10-，消毒2遍，待干后更換無菌透明敷料。如敷料潮濕、污染或松動(dòng)，及時(shí)更換。更換敷料時(shí)觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及滲液等感染跡象，記錄穿刺部位情況。2.導(dǎo)管通暢維護(hù)：每次輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，沖管液量不少于導(dǎo)管容積的2倍。如暫停輸液，每日用生理鹽水封管1次，防止導(dǎo)管堵塞。嚴(yán)禁經(jīng)導(dǎo)管采血、輸血及輸注高滲溶液（如20%甘露醇），以免損傷導(dǎo)管或引起導(dǎo)管堵塞。3.導(dǎo)管固定：妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出或移位。告知患者及家屬活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過度牽拉導(dǎo)管。翻身時(shí)專人保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲、受壓。（三）病情觀察與監(jiān)測(cè)1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助查找原因。監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，觀察患者精神狀態(tài)、意識(shí)情況。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）2次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整腸外營養(yǎng)配方及輸液方案。入院后第1天給予靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀注射液40ml加入500ml生理鹽水中）及補(bǔ)鈉（0.9%氯化鈉注射液500ml），第3天復(fù)查血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。定期監(jiān)測(cè)血糖，每日空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，患者血糖維持在5.5-8.3mmol/L。3.胃腸道癥狀觀察：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，記錄嘔吐物的性質(zhì)、量及次數(shù)，腹脹腹痛的部位、性質(zhì)及程度?；颊呷朐撼跗谌杂休p微惡心，無嘔吐，給予甲氧氯普胺10mg口服后癥狀緩解。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好護(hù)患關(guān)系：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的訴求，給予關(guān)心和安慰，讓患者感受到被尊重和理解。每日與患者交流不少于30分鐘，了解其心理狀態(tài)變化。2.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹胃癌的治療方法、手術(shù)過程、預(yù)后及腸外營養(yǎng)支持的重要性，發(fā)放疾病相關(guān)宣傳資料，讓患者對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)，減輕因未知帶來的焦慮。3.心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)的問題，向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平及成功案例，告知患者術(shù)前營養(yǎng)支持可提高手術(shù)耐受性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴患者，共同面對(duì)疾病。（五）健康宣教1.腸外營養(yǎng)知識(shí)宣教：向患者及家屬講解腸外營養(yǎng)支持的目的是為了補(bǔ)充營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況，為手術(shù)做準(zhǔn)備；告知腸外營養(yǎng)制劑的成分及輸注方法，讓患者了解輸注過程中的注意事項(xiàng)。2.導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)宣教：教會(huì)患者及家屬觀察導(dǎo)管穿刺部位情況，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或敷料潮濕、松動(dòng)，及時(shí)告知護(hù)士；告知患者及家屬不要自行觸摸、牽拉導(dǎo)管，洗澡時(shí)采用擦浴，避免敷料浸濕。3.飲食指導(dǎo)：告知患者目前因病情需要需禁食，待營養(yǎng)狀況改善、手術(shù)結(jié)束腸道功能恢復(fù)后，可逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，再到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后飲食的原則及注意事項(xiàng)。（六）皮膚護(hù)理1.定期翻身：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身后記錄翻身時(shí)間及皮膚情況。2.皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔干燥，尤其注意腋窩、腹gu溝、頸部等皮膚褶皺處的清潔。擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。3.受壓部位護(hù)理：在患者骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力。定期按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.營養(yǎng)支持及時(shí)有效：患者入院后及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早給予中心靜脈腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者具體情況精準(zhǔn)計(jì)算營養(yǎng)供給量，合理配置腸外營養(yǎng)制劑，使患者營養(yǎng)狀況在短期內(nèi)得到改善。入院2周后復(fù)查白蛋白33g/L，前白蛋白190mg/L，體重增加2kg，為后續(xù)手術(shù)奠定了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。2.導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理及導(dǎo)管通暢維護(hù)，整個(gè)導(dǎo)管留置期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，保證了腸外營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。3.病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及胃腸道癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂，有效控制血糖，為患者的安全提供了保障。4.心理護(hù)理與健康宣教結(jié)合：將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中，同時(shí)加強(qiáng)健康宣教，使患者及家屬對(duì)疾病及治療有了全面的認(rèn)識(shí)，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者及家屬的配合度。（二）護(hù)理不足1.腸外營養(yǎng)輸注速度調(diào)整不夠靈活：在患者初期輸注腸外營養(yǎng)時(shí)，雖然初始速度較慢，但在患者適應(yīng)后，調(diào)整速度時(shí)過于謹(jǐn)慎，導(dǎo)致每日輸注時(shí)間較長，影響了患者的休息質(zhì)量。2.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了腸外營養(yǎng)及導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)的宣教，但在宣教后未及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，部分家屬對(duì)導(dǎo)管護(hù)理的細(xì)節(jié)掌握不夠牢固，如消毒方法、封管操作等。3.患者活動(dòng)指導(dǎo)不足：由于擔(dān)心導(dǎo)管脫出，對(duì)患者的活動(dòng)限制較多，未根據(jù)患者的身體狀況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，導(dǎo)致患者臥床時(shí)間較長，不利于血液循環(huán)及腸道功能的恢復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化腸外營養(yǎng)輸注方案：在患者耐受的前提下，根據(jù)腸外營養(yǎng)制劑的總量及患者的身體狀況，合理調(diào)整輸注速度，縮短輸注時(shí)間，保證患者有充足的休息時(shí)間。可采用夜間輸注的方式，使患者白天活動(dòng)不受影響。2.加強(qiáng)健康宣教效果評(píng)價(jià)：在每次健康宣教后，通過提問、示范等方式對(duì)患者及家屬的掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于掌握不牢固的內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行重復(fù)宣教，直到患者及家屬完全掌握?？芍谱鲌D文并茂的導(dǎo)管護(hù)理操作手冊(cè)，方便患者及家屬隨時(shí)查閱。3.制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的病情及導(dǎo)管固定情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。初期可協(xié)助患者在床上進(jìn)行四