腸鳴音異常的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腹脹、腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)1月余，加重3天”于2025年9月10日入院。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以臍周為主，呈持續(xù)性脹痛，伴腸鳴音明顯增多，約10-12次/分，偶有高調(diào)腸鳴音，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉便秘交替，無(wú)黏液膿血便。自行口服“健胃消食片”后癥狀無(wú)明顯緩解。3天前上述癥狀加重，腹脹明顯，腹痛頻率增加，夜間影響睡眠，腸鳴音亢進(jìn)更顯著，可達(dá)15次/分，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“腸鳴音異常原因待查”收入消化內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者近1月來(lái)精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，體重較前減輕3kg。睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。大小便基本正常，無(wú)黑便及便血。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)吸煙飲酒史，飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物。家族史：無(wú)消化系統(tǒng)疾病遺傳史。（三）護(hù)理評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，體型偏瘦，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。3.腹部查體：腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音亢進(jìn)，約14次/分，可聞及高調(diào)腸鳴音，無(wú)氣過(guò)水聲。4.輔助檢查：（1）血常規(guī)（2025年9月10日門(mén)診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比35%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（2）糞便常規(guī)+潛血（2025年9月10日門(mén)診）：外觀黃色軟便，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞0/HP，潛血試驗(yàn)陰性。（3）腹部超聲（2025年9月10日門(mén)診）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。（4）腸鏡檢查（2025年9月12日）：進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜光滑，無(wú)充血水腫、糜爛及潰瘍，未見(jiàn)息肉及腫瘤。（5）腹部立位平片（2025年9月12日）：未見(jiàn)膈下游離氣體，腸管無(wú)明顯擴(kuò)張，未見(jiàn)液氣平面。（6）胃鏡檢查（2025年9月13日）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，胃底、胃體黏膜充血水腫，胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，蠕動(dòng)可，十二指腸球部及降部未見(jiàn)異常。（7）幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)（2025年9月13日）：尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性（DOB值=8.5）。（8）血生化檢查（2025年9月10日入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。（四）護(hù)理診斷1.舒適度減弱：與腹脹、腹痛及腸鳴音亢進(jìn)有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、進(jìn)食減少有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與腹脹、腹痛癥狀夜間加重有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)腸鳴音異常的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：（1）患者腹脹、腹痛癥狀有所緩解，腸鳴音次數(shù)減少至8-10次/分。（2）患者食欲有所改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加1/3。（3）患者睡眠質(zhì)量有所提高，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到5-6小時(shí)。（4）患者對(duì)腸鳴音異常的相關(guān)知識(shí)有初步了解。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間及出院后）：（1）患者腹脹、腹痛癥狀完全緩解，腸鳴音恢復(fù)正常（4-5次/分）。（2）患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重逐漸恢復(fù)至發(fā)病前水平。（3）患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。（4）患者能熟練掌握腸鳴音異常的自我護(hù)理方法，養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣。（5）患者焦慮情緒緩解，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹脹腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，準(zhǔn)確記錄腸鳴音次數(shù)、音調(diào)及性質(zhì)，觀察患者進(jìn)食、排便、睡眠情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。2.飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情制定合理的飲食計(jì)劃，急性期給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物，逐漸過(guò)渡到軟食和普通飲食。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。如給予抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑、益生菌等藥物時(shí)，告知患者用藥時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，給予心理疏導(dǎo)和安慰，向患者解釋病情及治療方案，緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.舒適護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、光線柔和、空氣流通。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，減輕腹脹腹痛癥狀。必要時(shí)給予腹部熱敷或按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解不適。6.睡眠護(hù)理：評(píng)估患者睡眠障礙的原因，針對(duì)腹脹腹痛影響睡眠的情況，積極采取措施緩解癥狀。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可給予溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式促進(jìn)睡眠。7.健康宣教：向患者及家屬講解腸鳴音異常的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，規(guī)律飲食，避免暴飲暴食，保持良好的心態(tài)和生活習(xí)慣。告知患者定期復(fù)查的重要性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院第1天1.病情觀察：入院后立即為患者測(cè)量生命體征，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%。每2小時(shí)觀察患者腹脹腹痛情況，患者主訴臍周脹痛，VAS評(píng)分5分，腸鳴音14次/分，可聞及高調(diào)腸鳴音。詳細(xì)記錄患者的癥狀變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。2.飲食護(hù)理：向患者及家屬講解飲食對(duì)病情的影響，給予清淡的流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，告知患者避免食用牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物。指導(dǎo)患者少食多餐，每次進(jìn)食量約100-150ml，每日5-6次?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜稀?.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次（餐前30分鐘）；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g口服，每日3次（餐后1小時(shí)）；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片0.5g口服，每日3次（餐后半小時(shí)，溫水送服）。向患者詳細(xì)說(shuō)明每種藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，如奧美拉唑可能引起頭痛、腹瀉等不良反應(yīng)，鋁碳酸鎂咀嚼片服用后可能出現(xiàn)大便次數(shù)增多等，告知患者如有不適及時(shí)告知護(hù)士。4.心理護(hù)理：與患者進(jìn)行溝通交流，患者表示擔(dān)心自己的病情，害怕是嚴(yán)重的疾病。向患者解釋目前的檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，考慮可能與幽門(mén)螺桿菌感染及飲食不規(guī)律有關(guān)，只要積極配合治療和護(hù)理，病情會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受，給予安慰和支持，患者的焦慮情緒有所緩解。5.舒適護(hù)理：為患者調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%，保持室內(nèi)安靜。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，減輕腹部張力，緩解腹脹腹痛。給予腹部熱敷，溫度約40-45℃，用毛巾包裹熱水袋，避免燙傷，每次熱敷15-20分鐘，每日2次。熱敷后患者主訴腹脹腹痛癥狀有所減輕，VAS評(píng)分降至4分。6.睡眠護(hù)理：評(píng)估患者睡眠情況，患者主訴入院前夜間因腹脹腹痛平均睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳15分鐘，聽(tīng)輕柔的音樂(lè)，避免思考過(guò)多問(wèn)題。夜間加強(qiáng)巡視，避免打擾患者休息。（二）入院第2天1.病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg。腹脹腹痛癥狀較昨日減輕，VAS評(píng)分3分，腸鳴音12次/分，高調(diào)腸鳴音減少?；颊呤秤兴纳?，早餐進(jìn)食米湯150ml，午餐進(jìn)食稀藕粉200ml。2.飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情，將飲食由流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條。告知患者仍需避免辛辣、油膩、生冷食物，少食多餐?；颊哌M(jìn)食后無(wú)不適反應(yīng)。3.用藥護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予上述藥物治療，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理：再次與患者溝通，患者表示對(duì)治療有了一定的信心，但仍擔(dān)心病情反復(fù)。向患者介紹成功的病例，告知患者只要堅(jiān)持治療和護(hù)理，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，病情復(fù)發(fā)的可能性較小?；颊叩那榫w進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。5.舒適護(hù)理：繼續(xù)給予腹部熱敷，患者主訴熱敷后舒適感增加。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如在病房?jī)?nèi)緩慢散步，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解腹脹。6.睡眠護(hù)理：患者夜間睡眠時(shí)間達(dá)到5小時(shí)，睡眠質(zhì)量有所提高。指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時(shí)間，即使夜間睡眠不好，白天也不要長(zhǎng)時(shí)間臥床，以免影響夜間睡眠。7.健康宣教：向患者及家屬發(fā)放腸鳴音異常的健康宣教資料，講解幽門(mén)螺桿菌感染與胃腸疾病的關(guān)系，告知患者幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，醫(yī)生會(huì)制定相應(yīng)的根除治療方案，讓患者及家屬了解治療的重要性。（三）入院第3天1.病情觀察：患者生命體征正常，腹脹腹痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分2分，腸鳴音10次/分，無(wú)高調(diào)腸鳴音?；颊呤秤黠@改善，早餐進(jìn)食小米粥250ml，搭配少量咸菜，午餐進(jìn)食爛面條250ml，晚餐進(jìn)食蔬菜粥200ml。2.飲食護(hù)理：將飲食由半流質(zhì)飲食過(guò)渡到軟食，如軟米飯、清蒸魚(yú)、煮軟的蔬菜。告知患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過(guò)快?；颊哌M(jìn)食后無(wú)腹脹腹痛等不適。3.用藥護(hù)理：醫(yī)生根據(jù)患者病情，加用阿莫西林膠囊1.0g口服，每日2次；克拉霉素緩釋片0.5g口服，每日1次，與奧美拉唑、鋁碳酸鎂咀嚼片、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌根除治療。向患者說(shuō)明四聯(lián)療法的療程為14天，告知患者阿莫西林可能引起過(guò)敏反應(yīng)，克拉霉素可能引起口苦、腹瀉等不良反應(yīng)，囑咐患者密切觀察自身反應(yīng)，如有不適及時(shí)報(bào)告。4.心理護(hù)理：患者對(duì)治療效果滿(mǎn)意，焦慮情緒基本緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。與患者一起制定出院后的飲食和生活計(jì)劃，增強(qiáng)患者的自我管理能力。5.舒適護(hù)理：患者腹脹腹痛癥狀基本消失，無(wú)需再進(jìn)行腹部熱敷。鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，如在病區(qū)內(nèi)散步，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。6.睡眠護(hù)理：患者夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。（四）入院第4-7天1.病情觀察：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，腹脹腹痛癥狀完全緩解，VAS評(píng)分0分，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分，音調(diào)正常。患者食欲良好，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前水平，體重較入院時(shí)增加0.5kg。2.飲食護(hù)理：患者已過(guò)渡到普通飲食，指導(dǎo)患者均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物，規(guī)律飲食，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。3.用藥護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予四聯(lián)療法治療，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。告知患者按時(shí)按量服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，以確保幽門(mén)螺桿菌根除效果。4.心理護(hù)理：患者心情愉悅，對(duì)疾病的認(rèn)知程度提高，能夠主動(dòng)向護(hù)士咨詢(xún)相關(guān)的健康知識(shí)。5.舒適護(hù)理：患者無(wú)不適癥狀，活動(dòng)自如，能夠正常進(jìn)行日?；顒?dòng)。6.睡眠護(hù)理：患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。7.健康宣教：向患者詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括繼續(xù)完成幽門(mén)螺桿菌根除治療療程，停藥4周后復(fù)查幽門(mén)螺桿菌；養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢；如出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音異常等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。（五）出院當(dāng)天1.病情評(píng)估：患者生命體征正常，腹脹腹痛癥狀完全緩解，腸鳴音正常，食欲良好，睡眠正常，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：囑咐患者繼續(xù)服用剩余的藥物，完成14天的幽門(mén)螺桿菌根除治療療程，告知患者藥物的服用方法和注意事項(xiàng)。（2）飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律飲食，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。（3）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，增強(qiáng)體質(zhì)。保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者停藥4周后到醫(yī)院復(fù)查幽門(mén)螺桿菌，如有不適及時(shí)就診。（5）發(fā)放出院聯(lián)系ka，告知患者科室的聯(lián)系電化，方便患者咨詢(xún)?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿(mǎn)意，順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者的病情和個(gè)體差異，制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃和措施，如飲食由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普通飲食，用藥護(hù)理中密切觀察藥物不良反應(yīng)，心理護(hù)理中針對(duì)患者的焦慮情緒進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，體現(xiàn)了個(gè)性化護(hù)理的理念。2.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、腹脹腹痛癥狀、腸鳴音變化、進(jìn)食、排便、睡眠等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，促進(jìn)了患者病情的恢復(fù)。3.健康宣教到位：通過(guò)多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括發(fā)放資料、口頭講解、示范等，讓患者及家屬充分了解腸鳴音異常的相關(guān)知識(shí)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的自我管理能力和依從性。4.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過(guò)程中，與醫(yī)生密切配合，及時(shí)溝通患者病情，共同制定治療和護(hù)理方案，確保了治療和護(hù)理的有效性和安全性。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待進(jìn)一步提高：雖然在護(hù)理過(guò)程中密切觀察了患者的病情變化，但在對(duì)腸鳴音的觀察中，僅記錄了次數(shù)和音調(diào)，對(duì)腸鳴音的節(jié)律觀察不夠詳細(xì)，今后應(yīng)更加注重腸鳴音節(jié)律的觀察，為病情判斷提供更全面的依據(jù)。2.心理護(hù)理的深度不夠：在心理護(hù)理中，雖然對(duì)患者的焦慮情緒進(jìn)行了疏導(dǎo)，但未能深入了解患者焦慮的根源，如患者可能擔(dān)心疾病對(duì)家庭和工作的影響等，今后應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，深入了解患者的內(nèi)心感受，給予更有針對(duì)性的心理支持。