癌癥安寧療護護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，68歲，于2025年3月因“反復咳嗽、咳痰伴胸悶氣促6個月，加重1周”入院。患者既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（30mgqd），血壓控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史8年，皮下注射胰島素（早12U、晚10U），空腹血糖維持在7-8mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史與疾病診斷患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約5-10ml/日，伴活動后胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視。3個月前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，痰中帶血絲，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT示：右肺上葉占位性病變，大小約4.5-×3.8-，伴縱隔淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔少量積液。支氣管鏡檢查+病理活檢示：肺腺癌（腺泡為主型）?；驒z測示：EGFR基因2X號外顯子L858R突變?；颊哂?024年12月至2025年2月行吉非替尼靶向治療（250mgqd），治療期間出現(xiàn)輕度腹瀉、皮疹，予對癥處理后緩解。1周前患者咳嗽、咳痰明顯加重，咳暗紅色血痰，量約20ml/日，胸悶氣促加劇，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，伴右側(cè)胸痛，NRS疼痛評分6分，夜間難以平臥，遂來我院就診。門診復查胸部CT示：右肺上葉病灶較前增大至5.2-×4.5-，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶增多，右側(cè)胸腔積液量較前增加（中等量）。為進一步行安寧療護收入院。入院診斷：肺腺癌IV期（T2bN2M1a）、右側(cè)胸腔積液、高血壓2級（很高危組）、2型糖尿病。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（鼻導管吸氧3L/min）。身高158-，體重42kg，體重x16.9kg/m2，近3個月體重下降8kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，右側(cè)頸部可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差，大小約1.5-×1.0-。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診右側(cè)肺呼吸音消失，左側(cè)肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會評估患者知曉自身病情，情緒低落，常獨自流淚，對治療失去信心，存在明顯焦慮、恐懼情緒，主訴“害怕死亡，擔心給家人添麻煩”。與丈夫共同生活，育有1子1女，均已成家，子女定期探望，家庭經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)療費用可承擔。丈夫?qū)颊哒疹欀艿?，但因缺乏疾病相關(guān)知識，表現(xiàn)出焦慮和無助?；颊咂綍r性格開朗，喜歡與人交流，患病后社交活動明顯減少。（五）實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細胞6.2×10?/L，中性粒細胞比例72%，血紅蛋白85g/L，血小板210×10?/L。血生化：白蛋白28g/L，總蛋白55g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）45.6ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.3ng/ml。胸腔積液檢查：外觀呈血性，比重1.020，蛋白定量35g/L，白細胞計數(shù)800×10?/L，分類以淋巴細胞為主，病理檢查找到腺癌細胞。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超示：心功能EF值62%，各房室大小正常。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與腫瘤侵犯胸膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。2.呼吸困難：與胸腔積液、肺組織受壓及腫瘤肺內(nèi)侵犯有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降及進食困難有關(guān)。4.焦慮與恐懼：與知曉病情、擔心死亡及治療效果有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、消瘦及營養(yǎng)不良有關(guān)。6.悲傷：與疾病晚期、喪失健康及生活能力有關(guān)。（二）護理目標1.生理維度：患者疼痛NRS評分控制在3分以下；呼吸困難緩解，SpO?維持在93%以上；營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平提升至32g/L以上；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.心理維度：患者焦慮、恐懼情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員及家屬溝通；悲傷情緒得到疏導，能接受疾病晚期的事實。3.社會維度：患者及家屬獲得足夠的疾病相關(guān)知識和照護技能；家庭支持系統(tǒng)完善，患者感受到家庭關(guān)愛；社會資源得到有效連接，滿足患者及家屬的需求。4.精神維度：患者能找到生命的意義和價值，保持內(nèi)心平靜，坦然面對死亡。（三）護理計劃框架以“舒適、尊嚴、質(zhì)量”為核心，實施多維度、個性化的安寧療護措施。生理護理重點關(guān)注疼痛、呼吸困難、營養(yǎng)支持及皮膚護理；心理護理采用情緒疏導、認知干預等方法；社會護理加強家庭支持和社會資源連接；精神護理通過生命回顧、意義療法等幫助患者實現(xiàn)精神安寧。三、護理過程與干預措施（一）生理護理1.疼痛管理采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法，結(jié)合患者疼痛評分制定個體化鎮(zhèn)痛方案。入院時患者NRS疼痛評分6分，予口服羥考酮緩釋片10mgq12h，同時給予布洛芬緩釋膠囊0.3gq12h輔助鎮(zhèn)痛。用藥后每4小時評估疼痛評分，24小時后患者疼痛評分降至4分，調(diào)整羥考酮緩釋片劑量至15mgq12h。用藥期間密切觀察藥物不良反應，患者出現(xiàn)輕度惡心、便秘，予甲氧氯普胺10mgpotid止吐，乳果糖口服液15mlpoqd通便，癥狀逐漸緩解。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位（半坐臥位或右側(cè)臥位）、深呼吸放松訓練、聽舒緩音樂等。指導患者及家屬正確使用疼痛評估工具，及時反饋疼痛變化。經(jīng)過1周的護理干預，患者疼痛NRS評分穩(wěn)定在2-3分，夜間能安靜入睡。2.呼吸困難護理患者入院時存在中等量右側(cè)胸腔積液，予超聲引導下右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)，首次引流胸腔積液800ml，之后每日引流300-500ml，共引流3天，總量約1800ml。引流過程中密切觀察患者生命體征及癥狀變化，防止發(fā)生復張性肺水腫。引流后患者胸悶氣促明顯緩解，呼吸頻率降至20-22次/分，SpO?維持在94%-96%（鼻導管吸氧2L/min）。給予體位護理，協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，減輕肺部受壓。保持呼吸道通暢，指導患者有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助翻身拍背1次，必要時予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，促進痰液排出。監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療濃度和流量?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生嚴重呼吸困難加重情況。3.營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)支持方案。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚肉粥等，少量多餐，每日5-6餐。同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能）500ml/d，分2次口服。監(jiān)測患者體重、白蛋白及血紅蛋白水平，每周復查血常規(guī)及血生化。入院2周后，患者體重增至44kg，白蛋白水平升至31g/L，血紅蛋白升至92g/L。針對患者貧血情況，遵醫(yī)囑予蔗糖鐵注射液100mgivdr-qod，共5次，用藥后患者貧血貌改善。4.皮膚護理患者消瘦，體重x低，長期臥床易發(fā)生壓瘡。給予氣墊床減壓，每2小時協(xié)助翻身1次，記錄翻身時間及體位。保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴2次，更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。對骨隆突處（如肩胛部、骶尾部、足跟部）給予墊軟枕保護，涂抹潤膚露保持皮膚滋潤。觀察皮膚狀況，每日評估皮膚完整性?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。5.其他癥狀護理患者存在輕度腹瀉，與既往靶向治療有關(guān)，予蒙脫石散3gpotid，飲食上避免辛辣、油膩食物，腹瀉癥狀逐漸緩解。監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，患者空腹血糖維持在7-8.5mmol/L，餐后2小時血糖維持在9-11mmol/L。監(jiān)測血壓，繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制穩(wěn)定。（二）心理護理1.建立信任關(guān)系護士主動與患者溝通，每日安排固定時間與患者交談，耐心傾聽患者的傾訴，表達對患者的理解和關(guān)心。尊重患者的意愿和選擇，保護患者隱私，讓患者感受到被重視和尊重。通過真誠的態(tài)度和專業(yè)的護理，逐漸建立起良好的護患信任關(guān)系。2.情緒疏導與認知干預針對患者的焦慮、恐懼情緒，采用認知行為療法，幫助患者正確認識疾病晚期的事實，引導患者調(diào)整心態(tài)，接受疾病。鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對患者的負面情緒給予共情和回應，如“我知道你現(xiàn)在很害怕，這是正常的感受，我們會一直陪著你”。組織患者參加安寧療護小組活動，與其他晚期癌癥患者交流經(jīng)驗和感受，相互支持和鼓勵。邀請心理醫(yī)生定期會診，為患者提供專業(yè)的心理干預。經(jīng)過一段時間的護理，患者焦慮、恐懼情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護人員及家屬交流病情和感受。3.家屬心理支持定期召開家屬座談會，向家屬介紹患者的病情變化、護理計劃及安寧療護的理念和方法。傾聽家屬的需求和擔憂，為家屬提供心理疏導，緩解家屬的焦慮和無助情緒。指導家屬如何與患者溝通、如何給予患者心理支持和生活照顧，提高家屬的照護能力。鼓勵家屬多陪伴患者，參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進食、翻身等，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。家屬情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合醫(yī)護人員開展護理工作。（三）社會支持護理1.家庭支持系統(tǒng)完善與患者家屬共同制定家庭照護計劃，明確家屬的照護職責和分工。指導家屬合理安排探視時間，保證患者有足夠的休息時間，同時滿足患者的情感需求。協(xié)調(diào)患者子女之間的照護工作，確?；颊叩玫匠掷m(xù)的家庭照顧。2.社會資源連接聯(lián)系醫(yī)院社工部，為患者及家屬提供社會資源信息，如癌癥患者關(guān)愛組織、臨終關(guān)懷志愿者服務等。協(xié)助患者申請大病救助和*政補貼，減輕家庭經(jīng)濟負擔。邀請志愿者定期到病房探望患者，為患者提供陪伴、聊天、讀書等服務，豐富患者的精神生活。（四）精神照護1.生命回顧療法護士引導患者回顧人生中的重要經(jīng)歷和美好時光，如結(jié)婚生子、工作成就、家庭幸福等，幫助患者梳理人生歷程，感受生命的意義和價值。鼓勵患者分享自己的人生故事，家屬參與其中，共同回憶美好時光，增強患者的自我認同感和幸福感。2.意義療法幫助患者尋找疾病晚期的生命意義，如通過陪伴家人、完成未了的心愿等實現(xiàn)自我價值。患者表示希望能看到孫子畢業(yè)，護士與家屬溝通后，家屬安排孫子每周來院探望患者，患者心情明顯好轉(zhuǎn)。鼓勵患者寫下對家人的祝福和寄語，作為留給家人的珍貴紀念。3.靈性關(guān)懷尊重患者的宗教信仰和精神追求，患者無宗教信仰，護士通過引導患者冥想、祈禱等方式幫助患者保持內(nèi)心平靜。每日為患者播放舒緩的音樂，營造安靜、祥和的病房環(huán)境，幫助患者放松身心，減輕精神壓力。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合藥物和非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.多學科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、心理醫(yī)生、社工、營養(yǎng)師等多學科團隊密切協(xié)作，為患者提供全方位的護理服務，滿足了患者生理、心理、社會及精神等多方面的需求。3.家庭參與度高：通過家屬座談會、照護指導等方式，提高了家屬的照護能力和參與度，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，促進了患者的心理安寧。（二）護理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者夜間疼痛發(fā)作時，護士未能第一時間進行評估和處理，導致患者短暫不適。2.心理干預的深度不夠：雖然對患者進行了情緒疏導，但針對患者深層的心理問題（如對死亡的恐懼）干預不夠深入，未能完全緩解患者的心理壓力。3.社會資源連接的效率不高：在為患者連接社會資源時，由于流程不夠熟悉，導致部分資源未能及時為患者提供幫助。（三）改進措施1.加強疼痛評估培訓：組織護士學習疼痛評估的方法和技巧，提高護士對疼痛評估的重視程度和及時性。實行疼痛動態(tài)監(jiān)測，尤其是夜間和凌晨等疼痛易發(fā)作時段，增加評估頻次，確保疼痛得到及時控制。2.提升心理干預能力：加強護士心理護理知識和技能的培訓，邀請心理專家進行專題講座和案例分析。針對晚期癌癥患者常見的心理問題，制定標準化的心理干預流程，對患者進行更深入的心理疏導和認知干預。3.優(yōu)化社會資源連接流程：與社工部共同梳理社會資源連接的流程和方法，建立社會資源信息庫，方便護士快速查詢和連接資源。加強與社會公益組織的合作，建立長期穩(wěn)定的