癌痛藥物治療的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，因“肺癌術(shù)后3年，腰背部疼痛2月余，加重1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)藥物過敏史；吸煙史40年，每日20支，已戒煙3年；少量飲酒史，已戒酒5年。（二）現(xiàn)病史患者3年前因“左肺腺癌”行“左肺下葉切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：左肺下葉腺癌，腺泡為主型，腫瘤大小3.5-×2.8-×2.5-，侵犯臟層胸膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/15），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理分期為pT2aN0M0。術(shù)后未行輔助化療及放療，定期復(fù)查胸部CT未見明顯異常。2月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，休息后可稍緩解，活動后加重，疼痛VAS評分為4分，自行口服“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”，疼痛可控制在VAS2-3分。1周前患者腰背部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，伴夜間痛醒，口服布洛芬后疼痛緩解不明顯，VAS評分升至7-8分，為進(jìn)一步診治收入院。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，左側(cè)胸壁可見一長約15-手術(shù)瘢痕，愈合良好。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，L3-L5椎體壓痛及叩擊痛陽性，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：左肺下葉術(shù)后改變，左肺上葉可見一大小約1.2-×1.0-結(jié)節(jié)影，邊界欠清；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸腔未見積液。腰椎MRI：L3、L4椎體骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤；L3-L4椎間盤突出；腰椎退行性改變。全身骨掃描：全身骨骼顯影清晰，L3、L4椎體放射性濃聚灶，考慮骨轉(zhuǎn)移。（五）疼痛評估采用數(shù)字評價x（VAS）評估患者疼痛程度，患者當(dāng)前疼痛VAS評分為8分；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，主要位于腰背部L3-L5區(qū)域，夜間疼痛明顯，影響睡眠，每日睡眠時長約3-4小時；疼痛發(fā)作無明顯誘因，活動后疼痛加重；既往口服布洛芬緩釋膠囊效果欠佳。根據(jù)癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版），患者疼痛強(qiáng)度為重度疼痛。（六）心理社會評估患者得知出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，情緒低落，焦慮不安，擔(dān)心病情x及疼痛無法控制，對治療缺乏信心。家屬對患者關(guān)心體貼，但對癌痛藥物治療知識了解較少，擔(dān)心阿片類藥物成癮性及不良反應(yīng)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費用。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨質(zhì)破壞有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛夜間加重有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心病情x及疼痛無法控制有關(guān)。4.知識缺乏：與對癌痛藥物治療知識及不良反應(yīng)應(yīng)對措施不了解有關(guān)。5.有便秘的風(fēng)險：與使用阿片類藥物有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者疼痛VAS評分降至3分以下，夜間疼痛得到有效緩解，不影響睡眠。2.睡眠改善：患者每日睡眠時長達(dá)到6-8小時，睡眠質(zhì)量良好。3.情緒穩(wěn)定：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療護(hù)理。4.知識掌握：患者及家屬能夠掌握癌痛藥物治療的相關(guān)知識、用藥方法及不良反應(yīng)應(yīng)對措施。5.預(yù)防便秘：患者住院期間保持規(guī)律排便，無便秘發(fā)生。（三）護(hù)理計劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予癌痛藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)；聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如物理治療、心理干預(yù)等。2.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣；根據(jù)疼痛控制情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量及用藥時間，保證夜間睡眠質(zhì)量。3.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，給予心理支持；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，幫助其樹立治療信心。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解癌痛藥物治療的重要性、常用藥物種類、用藥原則、劑量調(diào)整方法及常見不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等）的應(yīng)對措施。5.便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物；適當(dāng)進(jìn)行床上活動；遵醫(yī)囑給予預(yù)防性緩瀉劑。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）癌痛藥物治療護(hù)理1.藥物選擇與使用：根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果及癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版），患者為重度癌痛，既往使用非甾體類抗炎藥效果欠佳，遵醫(yī)囑給予“硫酸嗎啡緩釋片30mgq12h”口服鎮(zhèn)痛治療，并給予“奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd”口服預(yù)防胃黏膜損傷。用藥前向患者及家屬詳細(xì)講解硫酸嗎啡緩釋片的作用機(jī)制、用藥方法（整片吞服，不可掰開、咀嚼或研磨）、劑量調(diào)整原則及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者阿片類藥物在癌痛治療中成癮性極低，減輕其顧慮。2.療效觀察與劑量調(diào)整：用藥后密切觀察患者疼痛變化情況，每4小時評估一次VAS評分?；颊呤状畏昧蛩釂岱染忈屍?小時，VAS評分降至5分；4小時后VAS評分降至4分。次日晨，患者訴夜間仍有疼痛醒，VAS評分6分，遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mgq12h。調(diào)整劑量后2小時，VAS評分降至3分；夜間患者未再因疼痛醒，次日晨VAS評分2分。此后患者疼痛控制穩(wěn)定，VAS評分維持在2-3分。3.不良反應(yīng)觀察與護(hù)理：（1）惡心嘔吐：患者用藥后第1天出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，告知患者此為阿片類藥物常見不良反應(yīng)，一般用藥3-5天后可自行緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化食物，少食多餐。未給予特殊處理，第3天患者惡心癥狀消失。（2）嗜睡：用藥后第1天患者出現(xiàn)嗜睡，精神稍差，呼之能應(yīng)，能配合簡單的治療護(hù)理操作。告知患者嗜睡為藥物初期常見反應(yīng)，注意休息，避免突然改變體位，防止跌倒。密切觀察患者意識狀態(tài)，未出現(xiàn)意識障礙。第2天患者嗜睡癥狀減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。（3）便秘：為預(yù)防阿片類藥物引起的便秘，入院后即指導(dǎo)患者多飲水（每日飲水量2000-2500ml），多進(jìn)食芹菜、菠菜、蘋果、香蕉等富含膳食纖維的食物；每日早晚各進(jìn)行一次腹部環(huán)形按摩，每次15-20分鐘；遵醫(yī)囑給予“乳果糖口服溶液15mlqd”口服。患者住院期間每日均有排便，大便成形，無便秘發(fā)生。（二）非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)1.物理治療：根據(jù)患者疼痛部位及病情，給予腰背部*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日2次，緩解疼痛。冷敷時注意觀察*局部皮膚情況，避免凍傷。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法，每日2-3次，每次10-15分鐘，增強(qiáng)腰背肌力量，減輕疼痛。2.放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。通過放松身體肌肉，緩解焦慮情緒，減輕疼痛感知。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如仰臥位時在腰背部墊一軟枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕，減輕腰椎壓力，緩解疼痛。避免患者長時間保持同一體位，每2小時協(xié)助翻身一次，翻身時動作輕柔，避免用力過猛加重疼痛。（三）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），光線柔和。夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。2.養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，每日固定時間上床睡覺和起床，避免白天長時間臥床睡覺。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽輕柔的音樂，促進(jìn)睡眠。3.疼痛控制與睡眠調(diào)整：根據(jù)患者疼痛夜間發(fā)作特點，將硫酸嗎啡緩釋片晚餐后服藥時間調(diào)整為睡前1小時，確保藥物在夜間發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)過調(diào)整后，患者夜間疼痛得到有效控制，每日睡眠時長達(dá)到7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。（四）心理護(hù)理1.溝通交流：每日抽出固定時間與患者及家屬溝通交流，了解患者的內(nèi)心感受及需求。耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被關(guān)心和理解。2.認(rèn)知干預(yù)：向患者講解肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療x及癌痛控制的重要性，告知患者通過規(guī)范的藥物治療和護(hù)理，疼痛可以得到有效控制，幫助患者正確認(rèn)識疾病，減輕焦慮情緒。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解疼痛、改善睡眠，提高家屬的照護(hù)能力，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療護(hù)理。（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解肺癌骨轉(zhuǎn)移的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.用藥知識指導(dǎo)：詳細(xì)講解硫酸嗎啡緩釋片的用藥劑量、用藥時間、服用方法及注意事項，告知患者不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等癥狀，及時告知醫(yī)護(hù)人員。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，保證營養(yǎng)均衡。多飲水，預(yù)防便秘。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。4.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及身體狀況，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行活動，如散步、床上活動等，避免劇烈運動和過度勞累。告知患者活動時注意安全，防止跌倒。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、腰椎MRI等檢查，監(jiān)測病情變化。如有疼痛加重、出現(xiàn)新的癥狀或不適，及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛評估及時準(zhǔn)確：入院后及時對患者進(jìn)行疼痛評估，包括疼痛程度、性質(zhì)、部位、發(fā)作時間、影響因素等，為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案提供了可靠依據(jù)。在藥物治療過程中，每4小時評估一次疼痛VAS評分，根據(jù)疼痛變化情況及時調(diào)整藥物劑量，確保疼痛得到有效控制。2.不良反應(yīng)預(yù)防到位：針對阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，提前采取預(yù)防措施，如給予奧美拉唑預(yù)防胃黏膜損傷，給予乳果糖預(yù)防便秘，指導(dǎo)患者應(yīng)對惡心、嗜睡等癥狀。通過積極的預(yù)防措施，患者不良反應(yīng)較輕，未影響治療進(jìn)程。3.綜合護(hù)理措施有效：將藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛措施相結(jié)合，如物理治療、放松療法、體位護(hù)理等，同時加強(qiáng)睡眠護(hù)理和心理護(hù)理，形成了全方位的護(hù)理方案。通過綜合護(hù)理，患者疼痛得到有效控制，睡眠質(zhì)量改善，焦慮情緒緩解，生活質(zhì)量提高。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在藥物劑量調(diào)整的具體原則、不良反應(yīng)的具體應(yīng)對措施等方面講解不夠深入詳細(xì)。部分家屬對阿片類藥物的成癮性仍存在顧慮，需要進(jìn)一步加強(qiáng)溝通和解釋。2.心理護(hù)理的個性化不足：在心理護(hù)理過程中，主要采取了一般性的溝通交流和認(rèn)知干預(yù)，缺乏針對患者個體特點的個性化心理護(hù)理方案。對于患者深層次的心理需求，如對死亡的恐懼等，未能充分挖掘和給予針對性的干預(yù)。3.康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在腰背肌功能鍛煉的指導(dǎo)方面，雖然向患者講解了鍛煉方法，但缺乏對患者鍛煉效果的評估和反饋，未能根據(jù)患者的鍛煉情況及時調(diào)整鍛煉方案，影響了康復(fù)訓(xùn)練的效果。（三）改進(jìn)措施1.深化健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括癌痛藥物治療的相關(guān)知識、用藥方法、劑量調(diào)整原則、不良反應(yīng)應(yīng)對措施等。采用口頭講解、示范操作、提問互動等多種方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍倌軌虺浞掷斫夂驼莆铡６ㄆ诮M織癌痛知識講座，邀請患者及家屬參加，增強(qiáng)其對癌痛治療的認(rèn)知和信心。2.實施個性化心理護(hù)理：在患者入院后，采用焦慮自評x（SAS）、抑郁自評x（SDS）等工具對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的心理護(hù)理方案。對于存在嚴(yán)重焦慮、抑郁情緒的患者，及時尋求心理醫(yī)生的幫助，進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)。加強(qiáng)與患者的溝通交流，深入了解患者的內(nèi)心感受和需求，給予針對性的心理支持和安慰。3.優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：建立康復(fù)訓(xùn)練評估機(jī)制，定期對患者的腰背肌功能鍛煉效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鍛煉方案。增加康復(fù)