兒科小兒哮喘急癥處理流程規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急干預(yù)措施03藥物方案實(shí)施04特殊情形處理05持續(xù)監(jiān)測(cè)與護(hù)理06轉(zhuǎn)運(yùn)與交接規(guī)范01初步識(shí)別與評(píng)估01初步識(shí)別與評(píng)估PART典型癥狀快速辨識(shí)反復(fù)發(fā)作性喘息患兒表現(xiàn)為呼氣相延長(zhǎng)、高調(diào)哮鳴音，尤其在夜間或活動(dòng)后加重，可能伴隨咳嗽、胸悶等非特異性癥狀。氧合狀態(tài)異常通過(guò)血氧飽和度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)低氧血癥（SpO?<92%），部分患兒可能出現(xiàn)口唇發(fā)紺或煩躁不安等缺氧表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、肋間隙凹陷、胸骨上窩及鎖骨上窩凹陷，提示存在氣道阻塞和呼吸肌代償性收縮。呼吸困難與三凹征病情嚴(yán)重程度分級(jí)輕度發(fā)作患兒可平臥，說(shuō)話成句，呼吸頻率輕度增快，哮鳴音局限，血氧飽和度維持在正常范圍（≥94%），對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)良好。中度發(fā)作重度發(fā)作出現(xiàn)煩躁或活動(dòng)受限，呼吸頻率明顯增快，哮鳴音響亮且廣泛，血氧飽和度波動(dòng)于90%-93%，需聯(lián)合氧療與藥物治療?；純憾俗粑?、說(shuō)話斷續(xù)或不能言語(yǔ)，呼吸頻率>30次/分，哮鳴音減弱或消失（提示氣道嚴(yán)重阻塞），血氧飽和度<90%，需立即啟動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)流程。123緊急生命體征監(jiān)測(cè)呼吸功能評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及深度，觀察是否存在矛盾呼吸（如腹式呼吸與胸廓運(yùn)動(dòng)不同步），必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鲆栽u(píng)估通氣功能。神經(jīng)系統(tǒng)觀察注意患兒意識(shí)狀態(tài)變化，如嗜睡、激惹或昏迷，可能提示二氧化碳潴留或腦缺氧，需緊急干預(yù)。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)記錄心率、血壓及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，警惕因缺氧導(dǎo)致的代償性心動(dòng)過(guò)速或循環(huán)衰竭。02緊急干預(yù)措施PART氧流量精確調(diào)節(jié)氧氣需經(jīng)過(guò)加濕加溫裝置后再輸入，避免干燥冷空氣刺激氣道黏膜，加重支氣管痙攣。濕化與溫控處理設(shè)備消毒與安全核查使用前檢查氧氣裝置密閉性，確保管道無(wú)漏氣，濕化瓶每日更換滅菌水，防止交叉感染。根據(jù)患兒血氧飽和度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，初始氧濃度設(shè)置為30%-50%，后續(xù)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整，維持SpO?在92%-95%以上。氧氣吸入標(biāo)準(zhǔn)化操作β?受體激動(dòng)劑霧化吸入首選沙丁胺醇霧化溶液，按0.15mg/kg（最小劑量2.5mg）加入生理鹽水，通過(guò)氧驅(qū)霧化器給藥，每20分鐘可重復(fù)一次，連續(xù)3次無(wú)效需升級(jí)治療。靜脈給藥替代方案對(duì)無(wú)法配合霧化的重癥患兒，可靜脈注射氨茶堿（負(fù)荷量5mg/kg，維持量0.5-1mg/kg/h），需監(jiān)測(cè)血藥濃度以防中毒。藥物配伍禁忌管理避免與鎮(zhèn)靜劑聯(lián)用，警惕β?激動(dòng)劑導(dǎo)致的心率增快、低鉀血癥等副作用，必要時(shí)聯(lián)合抗膽堿能藥物增強(qiáng)療效。支氣管擴(kuò)張劑即時(shí)應(yīng)用體位管理與環(huán)境控制半臥位呼吸支持抬高患兒床頭30°-45°，減輕膈肌壓迫，輔助呼吸肌參與通氣，同時(shí)降低胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)敏原快速清除對(duì)焦慮躁動(dòng)患兒，可予低劑量咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，同步進(jìn)行安撫性語(yǔ)言溝通，減少耗氧量及氣道應(yīng)激反應(yīng)。立即移除病房?jī)?nèi)的毛絨玩具、地毯等潛在過(guò)敏原，使用HEPA過(guò)濾器凈化空氣，保持室溫22℃-24℃、濕度50%-60%。鎮(zhèn)靜與心理干預(yù)03藥物方案實(shí)施PART霧化吸入與全身用藥結(jié)合早期足量應(yīng)用原則中重度發(fā)作時(shí)聯(lián)合霧化吸入布地奈德（0.5-1mg/次）與全身激素，輕癥可單用霧化吸入，但需監(jiān)測(cè)血氧及呼吸頻率變化。急性發(fā)作期需在1小時(shí)內(nèi)靜脈或口服給予足量糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍1-2mg/kg/d），以快速抑制氣道炎癥反應(yīng)，減少黏液分泌和支氣管痙攣。長(zhǎng)期使用需警惕高血糖、高血壓及免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)，定期評(píng)估生長(zhǎng)曲線和骨密度。靜脈用藥一般不超過(guò)3-5天，癥狀緩解后改為口服潑尼松（1mg/kg/d），總療程7-10天，避免突然停藥導(dǎo)致反跳現(xiàn)象。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)療程與減量策略糖皮質(zhì)激素使用規(guī)范01霧化吸入優(yōu)先沙丁胺醇霧化溶液（0.15mg/kg/次，最大5mg/次）通過(guò)射流霧化器給藥，直接作用于氣道平滑肌，起效時(shí)間3-5分鐘，每20分鐘可重復(fù)1次。壓力定量吸入器（pMDI）配合儲(chǔ)霧罐適用于輕中度發(fā)作，6歲以下兒童需使用面罩儲(chǔ)霧罐確保藥物沉積，單劑噴吸后屏息10秒以提高肺部沉積率。皮下或靜脈注射僅用于霧化無(wú)效的重癥患者，特布他林皮下注射（0.01mg/kg，最大0.4mg）或靜脈輸注（初始速率0.1μg/kg/min），需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以防心律失常。β2受體激動(dòng)劑給藥途徑0203靜脈給藥適應(yīng)癥判斷呼吸衰竭征兆出現(xiàn)三凹征、SpO?<90%（吸氧下）、PaCO?>45mmHg或意識(shí)改變時(shí)，需立即建立靜脈通道給予氨茶堿（負(fù)荷量5mg/kg，維持量0.5-1mg/kg/h）。01β2激動(dòng)劑抵抗連續(xù)3次霧化吸入后FEV1仍<50%預(yù)計(jì)值，或PEF波動(dòng)>30%，需靜脈輸注鎂劑（25-50mg/kg，最大2g）聯(lián)合激素治療。02合并嚴(yán)重脫水或酸中毒因呼吸困難導(dǎo)致口服攝入不足且pH<7.2時(shí)，需靜脈補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)避免輸液過(guò)快誘發(fā)肺水腫。03機(jī)械通氣過(guò)渡期對(duì)于瀕危狀態(tài)患兒，靜脈予鎮(zhèn)靜劑（如咪達(dá)唑侖0.1mg/kg）緩解呼吸肌疲勞，為氣管插管爭(zhēng)取時(shí)間。0404特殊情形處理PART立即評(píng)估嬰幼兒呼吸頻率、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，保持頭高腳低位或半坐臥位以減輕呼吸困難，避免頸部過(guò)度屈曲導(dǎo)致氣道阻塞?？焖僭u(píng)估與體位管理對(duì)血氧飽和度低于90%的患兒給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（2-6L/min），嚴(yán)重者需考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP）以改善氧合。氧療支持優(yōu)先使用β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，通過(guò)面罩或咬嘴給藥，劑量需根據(jù)體重精確計(jì)算，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)一次，連續(xù)3次。霧化吸入治療靜脈或口服給予甲強(qiáng)龍等糖皮質(zhì)激素，抑制氣道炎癥反應(yīng)，劑量需按體重調(diào)整，并監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)水平。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用嬰幼兒哮喘急救要點(diǎn)01020304對(duì)出現(xiàn)二氧化碳潴留（PaCO2>50mmHg）的患兒，立即啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP），調(diào)整吸氣壓力（IPAP）和呼氣壓力（EPAP）以改善通氣效率。無(wú)創(chuàng)通氣干預(yù)若患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、嚴(yán)重三凹征或pH<7.25，需緊急氣管插管，選擇適當(dāng)型號(hào)導(dǎo)管，插管后連接呼吸機(jī)并設(shè)置保護(hù)性通氣策略（低潮氣量+高PEEP）。氣管插管指征監(jiān)測(cè)心率、血壓及尿量，必要時(shí)給予晶體液擴(kuò)容或血管活性藥物（如多巴胺）支持，避免因胸內(nèi)壓升高導(dǎo)致心輸出量下降。循環(huán)功能維護(hù)010203合并呼吸衰竭應(yīng)對(duì)策略治療無(wú)響應(yīng)升級(jí)流程多學(xué)科會(huì)診機(jī)制若初始治療1小時(shí)內(nèi)癥狀未緩解，需啟動(dòng)兒科、重癥醫(yī)學(xué)及呼吸科聯(lián)合會(huì)診，評(píng)估是否存在氣胸、肺不張等并發(fā)癥。01靜脈支氣管擴(kuò)張劑改用靜脈注射氨茶堿或β2激動(dòng)劑（如特布他林），嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度及心電圖（警惕QT間期延長(zhǎng)）。機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化對(duì)已插管患兒，調(diào)整呼吸機(jī)模式為壓力控制通氣（PCV），降低平臺(tái)壓（<30cmH2O），允許性高碳酸血癥策略以減少肺損傷。免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)反復(fù)難治性哮喘，考慮靜脈免疫球蛋白（IVIG）或生物制劑（如奧馬珠單抗）抑制Th2型炎癥反應(yīng)，需結(jié)合過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果個(gè)體化用藥。02030405持續(xù)監(jiān)測(cè)與護(hù)理PART呼吸功能動(dòng)態(tài)評(píng)估通過(guò)持續(xù)觀察患兒胸廓起伏、鼻翼扇動(dòng)及輔助呼吸肌活動(dòng)情況，記錄每分鐘呼吸次數(shù)，評(píng)估是否存在呼吸急促或呼吸抑制現(xiàn)象。呼吸頻率與節(jié)律監(jiān)測(cè)使用脈搏血氧儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO?水平，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷是否存在低氧血癥或高碳酸血癥，及時(shí)調(diào)整氧療方案。血氧飽和度監(jiān)測(cè)定期聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄哮鳴音分布范圍及強(qiáng)度變化，評(píng)估支氣管痙攣緩解程度及氣道阻塞改善情況。肺部聽(tīng)診與哮鳴音變化藥物不良反應(yīng)觀察密切監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓及震顫情況，警惕藥物過(guò)量導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過(guò)速、低鉀血癥或肌肉震顫等不良反應(yīng)。β?受體激動(dòng)劑副作用長(zhǎng)期或大劑量使用激素時(shí)需觀察消化道出血傾向、血糖波動(dòng)及免疫抑制狀態(tài)，必要時(shí)聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。糖皮質(zhì)激素相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)定期檢測(cè)血藥濃度，識(shí)別惡心嘔吐、心律失常或抽搐等中毒癥狀，及時(shí)調(diào)整給藥劑量或停藥。茶堿類藥物毒性反應(yīng)010203呼吸衰竭預(yù)警征象突發(fā)胸痛、呼吸困難加劇伴患側(cè)呼吸音消失時(shí)，應(yīng)緊急行胸部影像學(xué)檢查排除氣壓傷相關(guān)并發(fā)癥。氣胸與縱隔氣腫黏液栓阻塞風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于痰液黏稠難以咳出的患兒，需加強(qiáng)氣道濕化及體位引流，防止支氣管黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。若患兒出現(xiàn)意識(shí)改變、發(fā)紺加重或呼吸肌疲勞表現(xiàn)（如矛盾呼吸），需立即評(píng)估是否需機(jī)械通氣支持。并發(fā)癥早期識(shí)別要點(diǎn)06轉(zhuǎn)運(yùn)與交接規(guī)范PART確保轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中配備便攜式氧氣瓶、霧化吸入裝置、急救藥品（如β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素）及心電監(jiān)護(hù)儀，并檢查設(shè)備電量與藥品有效期。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全準(zhǔn)備設(shè)備與藥品核查轉(zhuǎn)運(yùn)前需確認(rèn)患兒血氧飽和度≥90%、呼吸頻率趨于平穩(wěn)、心率在正常范圍，并建立靜脈通路以備緊急用藥。生命體征穩(wěn)定評(píng)估明確分工，由主治醫(yī)師、護(hù)士及呼吸治療師組成轉(zhuǎn)運(yùn)小組，提前與接收科室溝通床位及設(shè)備準(zhǔn)備情況。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作病歷摘要標(biāo)準(zhǔn)化交接時(shí)需提供患兒當(dāng)前病情摘要，包括發(fā)作誘因、已用藥物劑量及效果、過(guò)敏史、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等重要臨床數(shù)據(jù)。治療計(jì)劃同步詳細(xì)說(shuō)明后續(xù)治療方案，如是否需要機(jī)械通氣、激素沖擊治療或支氣管鏡檢查，并標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示重點(diǎn)交接潛在并發(fā)癥（如呼吸衰竭、氣胸）的早期識(shí)別指標(biāo)及應(yīng)急處理流