急診科氣胸急救處理方案演講人：日期:目錄CATALOGUE02識(shí)別與評(píng)估03緊急處理流程04治療方法選擇05并發(fā)癥管理06后續(xù)護(hù)理規(guī)劃01氣胸概述01氣胸概述PART定義與分類指無明顯誘因下發(fā)生的健康人群（多為瘦高體型青少年）的肺大皰破裂，常見于男性吸煙者，占?xì)庑夭±?0%-80%。原發(fā)性自發(fā)性氣胸由基礎(chǔ)肺部疾病（如COPD、肺結(jié)核、肺纖維化）導(dǎo)致肺組織破壞引發(fā)，患者常伴有呼吸困難加重和基礎(chǔ)病惡化。危急類型，因單向活瓣機(jī)制導(dǎo)致胸腔壓力持續(xù)升高，壓迫縱隔和健側(cè)肺，需立即穿刺減壓以避免循環(huán)衰竭。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸由胸部穿透?jìng)ǖ洞虃?、槍傷）或鈍性傷（肋骨骨折）直接損傷胸膜腔所致，可能合并血胸或血?dú)庑?。?chuàng)傷性氣胸01020403張力性氣胸胸腔穿刺、中心靜脈置管、機(jī)械通氣等操作可能誤傷臟層胸膜，占醫(yī)源性氣胸的15%-30%。醫(yī)源性損傷金黃色葡萄球菌肺炎、肺孢子菌肺炎等可導(dǎo)致肺組織壞死形成支氣管胸膜瘺，多見于免疫功能低下患者。感染與炎癥01020304先天性或獲得性肺大皰（如肺氣腫）在咳嗽、運(yùn)動(dòng)等胸腔壓力驟增時(shí)破裂，是自發(fā)性氣胸的主要病因。肺大皰破裂馬凡綜合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等遺傳病可增加肺組織脆弱性，提升氣胸風(fēng)險(xiǎn)。遺傳因素致病因素分析病理生理學(xué)機(jī)制1234氣體異常積聚肺泡或支氣管與胸膜腔異常連通后，氣體進(jìn)入胸腔導(dǎo)致負(fù)壓消失，肺組織受壓萎陷，通氣/血流比例失調(diào)。大量氣胸時(shí)患側(cè)胸腔正壓推移縱隔至健側(cè)，影響腔靜脈回流和心輸出量，嚴(yán)重時(shí)可致休克（張力性氣胸典型表現(xiàn)）?？v隔移位低氧血癥機(jī)制肺萎陷區(qū)域血流無法有效氧合，同時(shí)健側(cè)肺代償性過度通氣仍難以完全代償，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）顯著下降。炎性反應(yīng)啟動(dòng)氣胸后胸膜腔暴露于外界空氣，引發(fā)局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白沉積，長(zhǎng)期未處理可進(jìn)展為膿胸或胸膜粘連。02識(shí)別與評(píng)估PART患者常表現(xiàn)為單側(cè)胸部劇烈刺痛或刀割樣疼痛，伴隨呼吸急促、發(fā)紺及煩躁不安，疼痛可放射至肩部或背部。突發(fā)性胸痛與呼吸困難聽診患側(cè)肺部呼吸音顯著減弱甚至消失，叩診呈過清音，提示氣體在胸腔內(nèi)積聚。呼吸音減弱或消失嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)頸部或胸部皮下捻發(fā)感，氣管向健側(cè)偏移，提示張力性氣胸可能。皮下氣腫與氣管偏移臨床癥狀表現(xiàn)診斷工具應(yīng)用胸部X線檢查首選影像學(xué)手段，可明確氣胸范圍、肺壓縮程度及是否存在縱隔移位，需注意患者站立位或半臥位攝片以提高檢出率。床旁超聲（FAST評(píng)估）通過識(shí)別“肺滑動(dòng)征”消失或“條碼征”出現(xiàn)，快速診斷氣胸，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估患者氧合狀態(tài)及酸堿平衡，嚴(yán)重氣胸可表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定單純性氣胸復(fù)發(fā)性或雙側(cè)氣胸張力性氣胸肺壓縮小于20%，患者生命體征穩(wěn)定，無明顯呼吸困難，可考慮保守觀察或低流量吸氧。表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸窘迫、低血壓、頸靜脈怒張，需立即穿刺減壓并置管引流，屬于致命性急癥。既往有氣胸病史或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者，需警惕基礎(chǔ)肺部疾?。ㄈ绶未蟀挘?，建議專科會(huì)診決定后續(xù)治療。03緊急處理流程PART快速評(píng)估生命體征立即監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，識(shí)別是否存在呼吸窘迫或循環(huán)不穩(wěn)定等危重表現(xiàn)。初始穩(wěn)定措施體位管理與鎮(zhèn)靜協(xié)助患者取半臥位或舒適體位以減輕呼吸困難，必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜劑緩解焦慮，避免加重胸腔內(nèi)壓力。建立靜脈通路迅速開放靜脈通道，為后續(xù)藥物輸注或液體復(fù)蘇做準(zhǔn)備，同時(shí)備好急救藥品如腎上腺素等。氧療與通氣支持高流量氧療采用儲(chǔ)氧面罩或高流量鼻導(dǎo)管吸氧，目標(biāo)維持血氧飽和度≥90%，同時(shí)促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體吸收。無創(chuàng)通氣輔助若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、嚴(yán)重低氧血癥或呼吸驟停，需立即行氣管插管并連接機(jī)械通氣，采用低潮氣量策略減少氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭患者可嘗試無創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP），但需密切監(jiān)測(cè)是否加重氣胸或?qū)е驴v隔擺動(dòng)。氣管插管指征穿刺減壓操作穿刺點(diǎn)定位并發(fā)癥預(yù)防負(fù)壓抽吸技術(shù)首選鎖骨中線第二肋間或腋中線第四至第五肋間，嚴(yán)格消毒后以粗針（如16G套管針）垂直進(jìn)針。連接三通閥及注射器緩慢抽吸氣體，觀察患者癥狀改善情況，若抽吸后仍持續(xù)漏氣需考慮胸腔閉式引流。操作中避免損傷肋間血管或肺組織，穿刺后需影像學(xué)確認(rèn)肺復(fù)張程度及是否存在血?dú)庑氐壤^發(fā)問題。04治療方法選擇PART對(duì)于無明顯癥狀且氣胸量小于20%的患者，可采取密切監(jiān)測(cè)生命體征、定期影像學(xué)復(fù)查的策略，避免過度干預(yù)。需嚴(yán)格臥床休息并限制活動(dòng)，防止氣胸進(jìn)一步擴(kuò)大。保守管理策略小量氣胸觀察治療通過高流量吸氧（10-15L/min）促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體吸收，縮短病程。需注意氧中毒風(fēng)險(xiǎn)，連續(xù)使用時(shí)間不宜過長(zhǎng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。氧療輔助吸收針對(duì)患者胸痛癥狀，可選用非甾體抗炎藥或弱阿片類藥物緩解疼痛，避免使用可能抑制呼吸的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛與對(duì)癥處理胸腔閉式引流技術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施警惕皮下氣腫、出血、感染等并發(fā)癥，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素。若引流超過48小時(shí)無效，需評(píng)估是否需升級(jí)治療。穿刺點(diǎn)選擇與操作規(guī)范通常選擇鎖骨中線第2肋間或腋中線第4-5肋間作為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格無菌操作下置入引流管。需注意避開血管神經(jīng)，確保導(dǎo)管尖端位于胸腔頂部以充分排氣。引流裝置管理連接單向閥水封瓶或數(shù)字化引流系統(tǒng)，保持引流管通暢，觀察氣泡溢出情況。每日記錄引流量及性質(zhì)，定期胸片評(píng)估肺復(fù)張效果。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性氣胸對(duì)于首次發(fā)作后復(fù)發(fā)或引流后仍持續(xù)漏氣的患者，建議行胸腔鏡手術(shù)探查，修補(bǔ)肺大皰或胸膜粘連固定術(shù)以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。張力性氣胸緊急處理若患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、低血壓等張力性氣胸表現(xiàn)，需立即穿刺減壓并過渡至手術(shù)干預(yù)，處理破裂的臟層胸膜或支氣管瘺。合并復(fù)雜情況如血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸或合并肺基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD）的患者，手術(shù)可同步處理原發(fā)病灶，改善長(zhǎng)期預(yù)后。手術(shù)干預(yù)指征05并發(fā)癥管理PART立即穿刺減壓穿刺減壓后需立即準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置，選擇合適型號(hào)的引流管（通常28-32Fr），確保持續(xù)氣體排出并促進(jìn)肺復(fù)張。閉式引流術(shù)準(zhǔn)備動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，警惕張力性氣胸復(fù)發(fā)或進(jìn)展為心臟壓塞等危急情況。使用大號(hào)針頭（14-16G）在患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，迅速降低胸腔內(nèi)壓力，避免縱隔移位導(dǎo)致循環(huán)衰竭。張力性氣胸應(yīng)對(duì)感染防控措施所有侵入性操作（如穿刺、置管）需遵循無菌原則，術(shù)野消毒范圍應(yīng)超過操作區(qū)域10cm以上，避免醫(yī)源性感染。確保胸腔引流瓶始終處于無菌密閉狀態(tài)，定期更換引流液并記錄性狀，若出現(xiàn)渾濁或膿性液體需送檢培養(yǎng)。對(duì)于開放性氣胸或合并基礎(chǔ)肺部疾病患者，可經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。嚴(yán)格無菌操作引流系統(tǒng)密閉管理預(yù)防性抗生素使用其他并發(fā)癥處理控制引流速度，尤其對(duì)于大量氣胸或肺壓縮時(shí)間較長(zhǎng)者，首次引流量不超過1000ml，必要時(shí)給予利尿劑及氧療支持。復(fù)張性肺水腫防治皮下氣腫處理血?dú)庑芈?lián)合處理輕癥患者可自行吸收，若范圍廣泛或影響呼吸功能，需排查引流管堵塞或支氣管胸膜瘺，必要時(shí)行CT定位干預(yù)。合并血胸時(shí)需評(píng)估出血量，若每小時(shí)引流量超過200ml或持續(xù)3小時(shí)以上，需考慮血管介入或外科手術(shù)止血。06后續(xù)護(hù)理規(guī)劃PART監(jiān)測(cè)指標(biāo)與頻次生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，初期每小時(shí)記錄一次，穩(wěn)定后可調(diào)整為每4小時(shí)一次，重點(diǎn)關(guān)注呼吸窘迫或循環(huán)不穩(wěn)定征象。影像學(xué)復(fù)查根據(jù)病情進(jìn)展安排胸部X線或CT檢查，評(píng)估肺復(fù)張程度及氣胸吸收情況，首次復(fù)查通常在干預(yù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胸腔引流管狀態(tài)評(píng)估每日檢查引流管通暢性、引流液顏色及量，記錄氣泡逸出情況，若引流液突然增多或顏色變深需立即上報(bào)。呼吸功能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)術(shù)后1周內(nèi)避免提重物、高空作業(yè)及劇烈運(yùn)動(dòng)，2周后可逐步恢復(fù)低強(qiáng)度日?；顒?dòng)，但需根據(jù)個(gè)體耐受性調(diào)整?；顒?dòng)限制與漸進(jìn)恢復(fù)疼痛管理策略提供非甾體抗炎藥或局部熱敷建議，若疼痛持續(xù)超過48小時(shí)或伴隨發(fā)熱，需及時(shí)返院評(píng)估感染或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等練習(xí)，逐步增加肺活量，避免劇烈咳嗽或屏氣動(dòng)作，推薦每日3次、每次10分鐘的訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)指導(dǎo)要點(diǎn)隨訪與出院標(biāo)準(zhǔn)臨床穩(wěn)定性確認(rèn)