醫(yī)院護理記錄標準化模板使用指南一、適用情境與范圍本標準化護理記錄模板適用于各級醫(yī)院臨床護理工作中需系統(tǒng)化、規(guī)范化記錄患者護理信息的場景，包括但不限于：日常病情動態(tài)監(jiān)測、治療性護理操作執(zhí)行（如用藥、輸液、換藥等）、?？谱o理干預（如管路護理、傷口護理、康復訓練等）、病情變化觀察與處置、特殊檢查或手術(shù)前后護理交接、患者健康教育實施過程等。通過統(tǒng)一記錄格式，保證護理信息的完整性、連續(xù)性和可追溯性，為醫(yī)療團隊協(xié)作及患者后續(xù)診療提供依據(jù)。二、規(guī)范填寫流程步驟一：患者信息核對操作內(nèi)容：記錄前核對患者腕帶信息，準確獲取患者姓名（某）、性別、年齡、住院號、床號、科室、診斷等基本信息，保證信息與醫(yī)療記錄一致，避免因信息錯誤導致護理記錄與患者實際病情脫節(jié)。關(guān)鍵點：若患者意識清醒，需主動核對姓名；若患者意識障礙，需與家屬或當班醫(yī)生二次確認，并在記錄中注明信息核對方式（如“核對腕帶及家屬確認”）。步驟二：記錄時間與班次標注操作內(nèi)容：記錄需精確到具體時間（年/月/日/時/分），同時標注當班次（如“白班”“夜班”“晚班”）及責任護士姓名（某）。時間記錄應遵循“事件發(fā)生時間-記錄時間”邏輯，例如“09:15患者主訴頭暈（事件發(fā)生），09:18記錄并處理”。關(guān)鍵點：禁止涂改時間，若需修正，應在原時間旁劃線標注正確時間并簽名，保證時間軌跡清晰可溯。步驟三：生命體征與客觀指標采集操作內(nèi)容：按醫(yī)囑或護理常規(guī)采集并記錄患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）及客觀指標（如出入量、意識狀態(tài)、疼痛評分、血糖值等），數(shù)據(jù)需真實、準確，單位統(tǒng)一（如體溫“℃”、血壓“mmHg”、出入量“mL”）。示例：“T36.8℃，P次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（吸氧2L/min），NRS疼痛評分2分（靜息狀態(tài)）”。關(guān)鍵點：若生命體征異常，需立即復測確認，并在記錄中注明“復測結(jié)果”及處理措施（如“復測BP140/85mmHg，遵醫(yī)囑舌下含服硝苯地平10mg”）。步驟四：護理措施與執(zhí)行情況記錄操作內(nèi)容：詳細記錄執(zhí)行的具體護理措施，包括操作名稱、方法、劑量、時間及患者反應。用藥護理：記錄藥物名稱、劑量、用法、時間及用藥后反應（如“09:30遵醫(yī)囑輸注0.9%氯化鈉注射液500mL+頭孢呋辛鈉1.5g，靜脈滴注，滴速40滴/分，患者無訴不適”）。?？谱o理：記錄操作步驟及觀察結(jié)果（如“10:00更換傷口敷料，見傷口紅腫，有淡黃色滲出液，量約5mL，遵醫(yī)囑用碘伏消毒后覆蓋無菌紗布”）?；A護理：記錄頻次及效果（如“14:00協(xié)助患者翻身，取左側(cè)臥位，皮膚完整無壓紅，已指導家屬每2小時協(xié)助翻身一次”）。關(guān)鍵點：使用“主動語態(tài)”或“醫(yī)囑+執(zhí)行”句式，避免模糊描述（如“已做護理”），需明確“做什么、怎么做、效果如何”。步驟五：病情觀察與患者主訴記錄操作內(nèi)容：客觀描述患者病情變化、主訴及異常體征，避免主觀判斷（如“患者表情痛苦”優(yōu)于“患者很難受”）。主訴記錄：直接引用患者原話（如“患者主訴‘飯后上腹部脹痛，伴惡心’”），若患者無法表述（如兒童、昏迷者），需記錄觀察者描述（如“家屬代訴患者2小時未排尿”）。病情變化：記錄癥狀發(fā)生時間、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀及處置措施（如“16:20患者突然出現(xiàn)呼吸困難，SpO?降至85%，立即協(xié)助半臥位，加大氧流量至4L/min，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑急查血氣分析”）。關(guān)鍵點：重點關(guān)注患者陽性體征及潛在風險（如跌倒、壓瘡、管路滑脫等），并記錄預防措施落實情況。步驟六：簽名與審核確認操作內(nèi)容：記錄完成后，由操作護士在“責任護士”欄簽全名（某），字跡清晰可辨。若為實習護士或進修護士記錄，需帶教護士審核并在“帶教護士”欄簽名確認。接班護士需閱讀上一班次記錄，如有疑問及時提出，保證護理信息連續(xù)。關(guān)鍵點：簽名需與備案護士資質(zhì)一致，禁止他人代簽，保證記錄的法律效力。三、標準化記錄模板醫(yī)院護理記錄單科室：_______床號：_______住院號：_______姓名：某性別：_______年齡：_______診斷：________________入院日期：_______記錄頁碼：第____頁日期時間班次生命體征及客觀指標（T/P/R/BP/SpO?/出入量等）護理措施與執(zhí)行情況（操作名稱、方法、劑量、時間、患者反應）病情觀察與患者主訴（癥狀、體征、異常情況描述）責任護士帶教/上級護士備注YYYY-MM-DDHH:MM白班T:____℃P:____次/分R:____次/分BP:____/____mmHgSpO?:____%入量:____mL出量:____mL09:00遵醫(yī)囑口服降壓藥苯磺酸氨氯地平5mg，患者已服用，無訴不適患者意識清醒，精神可，晨起測空腹血糖6.2mmol/L，正常范圍某YYYY-MM-DDHH:MM夜班T:____℃P:____次/分R:____次/分BP:____/____mmHgSpO?:____%入量:____mL出量:____mL02:30患者主訴難以入睡，協(xié)助取舒適臥位，關(guān)閉病房燈光，播放輕音樂，15分鐘后患者入睡夜間睡眠約4小時，間斷覺醒，晨起精神稍差某備注欄填寫說明：記錄特殊事件（如跌倒、過敏、意外拔管等）需詳細描述事件經(jīng)過、處置措施及結(jié)果；記錄患者或家屬健康知識掌握情況（如“已指導糖尿病患者低糖飲食，患者復述正確”）；記錄交接班重點（如“患者左下肢輸液，需注意觀察穿刺部位有無紅腫”）。四、關(guān)鍵管理要點1.及時性與準確性護理操作需在執(zhí)行后30分鐘內(nèi)完成記錄，病情變化需立即記錄，禁止提前記錄或事后補記（搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明“補記”及記錄時間）。數(shù)據(jù)記錄需真實，禁止偽造、篡改，若因筆誤需修改，應在原數(shù)據(jù)上劃雙線（保持原數(shù)據(jù)可辨），在旁邊填寫正確數(shù)據(jù)并簽名。2.規(guī)范性與專業(yè)性使用全國統(tǒng)一的醫(yī)學術(shù)語及縮寫（如“神志清楚”簡寫“神清”，“靜脈滴注”簡寫“靜滴”），避免口語化或非標準表述。描述病情需客觀、具體，避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯，對不確定的觀察結(jié)果需注明“患者自述”“家屬觀察”等來源。3.完整性與連續(xù)性患者從入院到出院的護理記錄需按時間順序連續(xù)填寫，各班次記錄需銜接，重點病情變化（如手術(shù)、病情惡化）前后記錄需詳細，體現(xiàn)護理干預的連貫性。關(guān)鍵信息（如過敏藥物、特殊治療、管路情況）需在每頁記錄中重復標注或用“↑”符號提示，保證閱讀者快速獲取重點。4.保密性與法律效力護理記錄屬于醫(yī)療文書，需妥善保管，僅限醫(yī)護人員因診療需要查閱，嚴禁泄露患者隱私（如證件號碼號、家庭住址等非診療必需信息）。記錄需使用醫(yī)院統(tǒng)一制式的護理記錄單，禁止隨意涂改、撕毀，電子記錄需設置權(quán)限，避免非授權(quán)修改。5.特殊情況處理對于搶救、突發(fā)意外等緊急情況，可先用口