醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，首診負(fù)責(zé)制中“首診醫(yī)師”的定義是：A.患者就診時(shí)第一位接診的護(hù)士B.患者就診時(shí)第一位接診的醫(yī)師（含實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師）C.患者就診時(shí)第一位具有主治及以上職稱的接診醫(yī)師D.患者就診時(shí)掛號票上標(biāo)注的接診醫(yī)師2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的頻次要求，正確的是：A.住院患者每周至少查房1次B.新入院患者48小時(shí)內(nèi)必須查房C.急危重癥患者每日至少查房2次D.普通患者每周至少查房2次3.關(guān)于會診制度，下列描述錯誤的是：A.普通會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成B.急會診需在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場C.科間會診時(shí)，申請醫(yī)師需陪同完成檢查D.多學(xué)科會診（MDT）需提前24小時(shí)通知相關(guān)科室4.分級護(hù)理制度中，“特級護(hù)理”的適用對象不包括：A.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥患者B.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者C.病情穩(wěn)定仍需臥床，且生活部分自理的患者D.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者5.值班和交接班制度中，關(guān)于“交班前準(zhǔn)備”的要求，錯誤的是：A.值班醫(yī)師需完成本班新入院患者的入院記錄B.需整理本班患者的病情變化及診療措施C.重點(diǎn)患者（如急危重癥、手術(shù)患者）需進(jìn)行床旁交班D.值班護(hù)士只需交接護(hù)理記錄，無需交接患者體征6.疑難病例討論制度中，討論記錄應(yīng)在討論結(jié)束后多久完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)7.急危重患者搶救制度中，關(guān)于“搶救記錄”的書寫要求，正確的是：A.搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.記錄內(nèi)容需包括搶救時(shí)間、措施、用藥、患者反應(yīng)等C.僅需主刀醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名D.口頭醫(yī)囑執(zhí)行后無需補(bǔ)記8.術(shù)前討論制度中，下列哪類手術(shù)無需進(jìn)行全科討論？A.四級手術(shù)B.新開展的手術(shù)C.存在較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)D.二級手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單）9.死亡病例討論制度中，討論應(yīng)在患者死亡后多久完成？A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.1周內(nèi)10.查對制度中，輸血前需雙人核對的內(nèi)容不包括：A.患者姓名、性別、年齡B.血型、血袋號、血液種類C.交叉配血試驗(yàn)結(jié)果D.獻(xiàn)血者民族、職業(yè)11.手術(shù)安全核查制度中，“三方核查”的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士B.手術(shù)醫(yī)師、患者家屬、手術(shù)室護(hù)士C.科主任、麻醉醫(yī)師、患者本人D.住院醫(yī)師、護(hù)士長、設(shè)備工程師12.危急值報(bào)告制度中，“危急值”是指：A.檢查結(jié)果與參考值略有偏差B.提示患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣的檢查結(jié)果C.所有超出參考值上限的檢驗(yàn)結(jié)果D.影像學(xué)報(bào)告中描述的“異?！苯Y(jié)論13.病歷書寫規(guī)范中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多久完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)14.病程記錄中，“日常病程記錄”的書寫頻次要求為：A.病?；颊呙咳罩辽?次B.病重患者每3天至少1次C.病情穩(wěn)定的患者每5天至少1次D.術(shù)后患者無需單獨(dú)記錄15.關(guān)于病歷修改規(guī)范，下列說法錯誤的是：A.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)需注明修改時(shí)間并簽名B.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名C.已完成錄入打印的病歷可直接刮擦修改D.修改時(shí)需保持原記錄清晰可辨二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項(xiàng)，錯選、漏選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度包括（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.臨床用血審核制度D.護(hù)理查房制度2.首診負(fù)責(zé)制的核心要求包括（）A.首診醫(yī)師需對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院等全程負(fù)責(zé)B.非本科疾病需在完成必要的緊急處理后再轉(zhuǎn)診C.患者轉(zhuǎn)診時(shí)無需交接病歷資料D.首診醫(yī)師可拒絕收治非本科患者3.三級查房制度中，查房內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者病情變化及診療效果評估B.現(xiàn)有治療方案的合理性分析C.下一步診療計(jì)劃D.醫(yī)患溝通情況4.分級護(hù)理的依據(jù)包括（）A.患者的病情等級B.患者的生活自理能力C.患者的社會地位D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人力配置5.值班和交接班時(shí)，需重點(diǎn)交接的患者包括（）A.新入院患者B.當(dāng)日手術(shù)患者C.病情不穩(wěn)定的患者D.有醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的患者6.術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者術(shù)前診斷、手術(shù)指征B.手術(shù)方式、麻醉方式選擇C.術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施D.術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)方案7.死亡病例討論的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）A.死亡原因分析B.診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)C.患者家屬的賠償訴求D.相關(guān)醫(yī)療文書的規(guī)范性評價(jià)8.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色圓珠筆）C.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)可覆蓋原記錄D.各項(xiàng)記錄需注明時(shí)間，具體到分鐘9.門（急）診病歷記錄中，需包含的內(nèi)容有（）A.患者主訴、現(xiàn)病史B.陽性體征及必要的陰性體征C.輔助檢查結(jié)果D.診斷及治療意見10.關(guān)于電子病歷管理，下列說法正確的是（）A.電子病歷需設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限B.歸檔后的電子病歷原則上不得修改C.實(shí)習(xí)醫(yī)師可單獨(dú)使用電子病歷系統(tǒng)錄入數(shù)據(jù)D.電子病歷的備份應(yīng)定期進(jìn)行三、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.首診醫(yī)師因下班或值班交接，可將未完成診療的患者直接移交值班醫(yī)師，無需全程跟蹤。（）2.三級查房中，住院醫(yī)師需每日至少查房2次，主治醫(yī)師需每日至少查房1次。（）3.急會診時(shí)，受邀醫(yī)師因手術(shù)無法及時(shí)到達(dá)，可電話指導(dǎo)處理，無需到達(dá)現(xiàn)場。（）4.特級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)包括嚴(yán)密觀察病情變化、正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理等。（）5.值班醫(yī)師遇疑難病例時(shí)，可自行處理，無需向上級醫(yī)師請示。（）6.疑難病例討論需由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持。（）7.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前分三次進(jìn)行。（）8.危急值報(bào)告需遵循“誰報(bào)告、誰記錄”原則，接獲者需復(fù)述確認(rèn)。（）9.入院記錄中的“現(xiàn)病史”需詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及院外治療情況。（）10.電子病歷的簽名可使用數(shù)字簽名，無需手寫簽名。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體要求（包括查房主體、頻次及內(nèi)容）。2.列舉病歷書寫的“六性”基本要求，并說明修改病歷時(shí)的規(guī)范。3.簡述手術(shù)安全核查的“三步核查”流程及各階段核查重點(diǎn)。4.說明危急值報(bào)告的完整流程（包括檢查科室、臨床科室及登記要求）。五、案例分析題（共10分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診就診。首診醫(yī)師為急診科住院醫(yī)師李某，初步檢查示血壓85/50mmHg，心電圖ST段抬高。李某考慮“急性ST段抬高型心肌梗死”，但因本科室無心臟介入條件，遂聯(lián)系心內(nèi)科會診。心內(nèi)科值班醫(yī)師王某因忙于手術(shù)，30分鐘后才到達(dá)急診室。期間患者胸痛加重，李某未做任何處理，僅等待會診。最終患者因心源性休克搶救無效死亡。家屬以“延誤治療”為由提出質(zhì)疑。問題：結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，分析該案例中存在的違規(guī)行為及改進(jìn)措施。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.D4.C5.D6.C7.B8.D9.D10.D11.A12.B13.C14.A15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.AB3.ABCD4.AB5.ABCD6.ABCD7.ABD8.ABD9.ABCD10.ABD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.√10.×四、簡答題1.三級查房制度要求：查房主體及頻次：住院醫(yī)師每日至少查房2次（早晚各1次）；主治醫(yī)師每日至少查房1次；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少查房1次（疑難、危重癥患者需增加頻次）。查房內(nèi)容：住院醫(yī)師需重點(diǎn)觀察患者癥狀、體征變化，記錄檢查結(jié)果，提出初步診療意見；主治醫(yī)師需審核診療方案，分析病情進(jìn)展，解決疑難問題；主任醫(yī)師需確定診療方案，評估療效，指導(dǎo)臨床決策，關(guān)注醫(yī)患溝通。2.病歷書寫“六性”及修改規(guī)范：六性：客觀（記錄真實(shí)病情）、真實(shí)（禁止虛構(gòu)）、準(zhǔn)確（數(shù)據(jù)無誤）、及時(shí)（按規(guī)定時(shí)限完成）、完整（無遺漏）、規(guī)范（符合格式要求）。修改規(guī)范：需用雙線劃去錯誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨；修改人需注明修改時(shí)間并簽名；上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師記錄時(shí)，需在修改處簽名；已歸檔病歷不得修改，確需修改需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并記錄。3.手術(shù)安全核查“三步流程”：第一步（麻醉實(shí)施前）：核查患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）、手術(shù)方式、麻醉方式、過敏史等。第二步（手術(shù)開始前）：核查手術(shù)物品準(zhǔn)備（器械、耗材、影像學(xué)資料）、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員身份及職責(zé)。第三步（患者離開手術(shù)室前）：核查手術(shù)標(biāo)本、器械/敷料清點(diǎn)結(jié)果、患者去向（復(fù)蘇室/病房）、術(shù)后注意事項(xiàng)。4.危急值報(bào)告流程：檢查科室：發(fā)現(xiàn)危急值后，立即電話通知臨床科室，并記錄報(bào)告時(shí)間、接報(bào)人姓名。臨床科室：接獲者復(fù)述確認(rèn)危急值，5分鐘內(nèi)報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師；醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)查看患者并采取干預(yù)措施。登記要求：雙方需在《危急值登記本》中記錄患者信息、檢查項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、接報(bào)人及處理措施。五、案例分析題違規(guī)行為：（1）首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)：首診醫(yī)師李某在患者病情危急時(shí)，未完成必要的緊急處理（如抗休克、抗凝治療），僅等待會診，違反“首診醫(yī)師需全程負(fù)責(zé)，非本科疾病需先急救再轉(zhuǎn)診”的要求。（2）急會診制度執(zhí)行不到位：心內(nèi)科醫(yī)師王某未在急會診規(guī)定的10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，延誤搶救時(shí)