病歷范例及書寫要點和規(guī)范病歷范例一、住院病歷患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是，需說明關系及可靠性）可靠程度：可靠主訴：反復上腹部疼痛3年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，無放射痛，多于空腹時發(fā)作，進食后可緩解，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，發(fā)作頻率約為每月1-2次，均未系統(tǒng)治療。1周前，患者因飲食不規(guī)律，上腹部疼痛癥狀加重，疼痛性質(zhì)變?yōu)槊浲矗潭容^前加重，伴有反酸、噯氣，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、黃疸等，自行服用“胃藥”（具體不詳），癥狀無明顯緩解，為進一步診治收入我院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠尚可，食欲稍減退，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)?。個人史：生于本地，久居當?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律，飲食較清淡?；橛罚哼m齡結婚，配偶體健，夫妻關系和睦。育有1子，體健。家族史：父母均健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無破損，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，活動自如，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞60%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L；尿常規(guī)：未見異常；大便常規(guī)：隱血試驗陰性；血生化：肝腎功能、血糖、血脂均正常。-影像學檢查：上消化道造影提示十二指腸球部龕影，考慮十二指腸潰瘍。初步診斷1.十二指腸潰瘍2.消化不良待排診斷依據(jù)1.患者有反復上腹部疼痛3年，加重1周的病史，疼痛具有空腹發(fā)作、進食緩解的特點。2.體格檢查上腹部輕壓痛。3.上消化道造影提示十二指腸球部龕影。鑒別診斷1.胃潰瘍：胃潰瘍疼痛多在進食后發(fā)作，與十二指腸潰瘍疼痛特點不同，需進一步行胃鏡檢查鑒別。2.胃癌：患者雖無消瘦、乏力、嘔血、黑便等表現(xiàn)，但仍需與胃癌相鑒別，胃鏡及病理檢查可明確診斷。診療計劃1.一般治療：囑患者規(guī)律飲食，避免進食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，注意休息。2.藥物治療：給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，保護胃黏膜（如鋁碳酸鎂），如有幽門螺桿菌感染，加用抗生素根除治療。3.進一步檢查：安排胃鏡檢查及幽門螺桿菌檢測，以明確診斷及指導治療。4.觀察病情變化：密切觀察患者腹痛、反酸、噯氣等癥狀變化，及時調(diào)整治療方案。二、門診病歷就診日期：[具體日期]姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，隨后出現(xiàn)咳痰，痰液為白色黏痰，量不多，不易咳出。伴有發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，無寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無呼吸困難等不適。自服“感冒藥”（具體不詳），癥狀無明顯緩解，遂來我院就診。既往史：既往體健，否認慢性疾病史。個人史：無煙酒嗜好，生活規(guī)律。體格檢查-生命體征：體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓118/78mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，急性病容。-皮膚黏膜：無黃染、皮疹。-頭部及其器官：無異常。-頸部：無異常。-胸部：胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音。-心臟：心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。輔助檢查血常規(guī)：白細胞10.8×10?/L，中性粒細胞75%。胸部X線片：雙肺紋理增粗。初步診斷1.急性支氣管炎2.上呼吸道感染待排處理意見1.建議患者多飲水，注意休息，避免勞累。2.藥物治療：給予止咳祛痰藥物（如氨溴索）、解熱鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚），如有細菌感染證據(jù)，加用抗生素（如阿奇霉素）。3.囑患者3天后復診，觀察病情變化，必要時進一步檢查。書寫要點和規(guī)范詳細內(nèi)容一、住院病歷書寫要點和規(guī)范-一般項目-各項內(nèi)容應填寫完整、準確，不得遺漏。患者的姓名、性別、年齡、地址等信息要詳細，以確保病歷的準確性和可追溯性。-入院日期和記錄日期要精確到年、月、日、時，以便準確記錄患者的就醫(yī)時間和病歷書寫時間。-病史陳述者要注明與患者的關系及病史的可靠程度，如患者本人陳述則注明“患者本人”，若由家屬代述，要說明家屬與患者的關系，并評估其提供病史的可靠性。-主訴-主訴是患者就診的主要原因和最明顯的癥狀或體征，應簡潔明了，一般不超過20個字。-要突出主要癥狀或體征的特點，如部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等。例如“反復上腹部疼痛3年，加重1周”，既說明了癥狀是上腹部疼痛，又體現(xiàn)了疼痛的發(fā)作特點（反復、加重）和時間。-避免使用診斷術語，如“十二指腸潰瘍3年”不能作為主訴，應描述為相關癥狀。-現(xiàn)病史-是病歷的核心部分，要詳細記錄患者從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展和診治經(jīng)過。-起病情況要說明發(fā)病的緩急、有無誘因等。如“患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛”。-病情發(fā)展過程要描述癥狀的變化，包括癥狀的加重或緩解因素、伴隨癥狀等。如“疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，無放射痛，多于空腹時發(fā)作，進食后可緩解”。-診治經(jīng)過要記錄患者在外院或自行使用的治療方法及效果，如“自行服用‘胃藥’（具體不詳），癥狀無明顯緩解”。-還應記錄患者的一般情況，如精神、睡眠、食欲、大小便、體重等變化。-既往史-要全面詢問患者既往的健康狀況，包括是否患過其他疾病、有無手術、外傷、輸血史等。-對于慢性疾病，要記錄患病時間、診斷、治療情況及目前控制狀態(tài)。-對于傳染病史，要詳細詢問是否有接觸史、患病時間、治療情況等。-個人史-包括患者的出生地、居住地、生活習慣、職業(yè)、嗜好等。-對于特殊職業(yè)，要詢問是否接觸有害物質(zhì)，如粉塵、化學物質(zhì)等。-對于煙酒嗜好，要記錄吸煙、飲酒的量和時間。-婚育史-記錄患者的婚姻狀況、配偶健康情況、生育情況等。-對于女性患者，還應記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等。-家族史-詢問患者家族中有無遺傳性、傳染性疾病史，如高血壓、糖尿病、腫瘤等。-對于家族性疾病，要記錄家族中患病成員的情況，如患病時間、治療情況等。-體格檢查-要按照系統(tǒng)全面、有序地進行檢查，避免遺漏重要體征。-生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）要準確記錄。-各系統(tǒng)檢查要描述詳細，如皮膚黏膜的顏色、有無皮疹、出血點等；胸部檢查要描述胸廓形態(tài)、呼吸運動、叩診音、呼吸音等。-檢查結果要客觀、準確，避免主觀臆斷。-輔助檢查-記錄患者在本次就診前已經(jīng)進行的實驗室檢查和影像學檢查結果，包括檢查項目、檢查時間、檢查醫(yī)院及主要結果。-對于重要的檢查結果，要詳細記錄，如血常規(guī)中的白細胞、血紅蛋白、血小板等數(shù)值；上消化道造影的具體表現(xiàn)等。-初步診斷-診斷要明確、規(guī)范，按照主次順序排列。-對于不能明確診斷的情況，可列出可能的診斷，并注明待排。如“十二指腸潰瘍，消化不良待排”。-診斷依據(jù)-要結合患者的病史、體格檢查和輔助檢查結果，詳細闡述診斷的理由。-例如，對于十二指腸潰瘍的診斷依據(jù)，要提及患者的腹痛特點、體格檢查上腹部壓痛及上消化道造影結果等。-鑒別診斷-要列出需要與初步診斷相鑒別的疾病，并說明鑒別要點。-如與胃潰瘍、胃癌的鑒別，要說明不同疾病的癥狀特點及進一步的鑒別方法（如胃鏡及病理檢查）。-診療計劃-包括一般治療、藥物治療、進一步檢查和觀察病情變化等方面。-一般治療要說明對患者的生活方式、飲食等方面的建議。-藥物治療要明確藥物的名稱、劑量、用法等。-進一步檢查要說明檢查項目及目的。-觀察病情變化要說明觀察的內(nèi)容和時間節(jié)點。二、門診病歷書寫要點和規(guī)范-就診日期：準確記錄患者就診的具體日期。-一般項目：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)等，填寫要完整。-主訴：同住院病歷主訴的要求，簡潔明了，突出主要癥狀和時間。-現(xiàn)病史：重點記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況、癥狀特點、病情變化等。如咳嗽、咳痰的性質(zhì)、發(fā)熱的程度等。-既往史：簡要記錄患者既