成都中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科門診病歷書寫范文成都中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科門診病歷一、一般項(xiàng)目患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號碼]二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者自述于[具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，量不多，易咳出，伴有輕度氣短，活動后癥狀稍加重，休息后可緩解。當(dāng)時未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于秋冬季節(jié)及受涼后加重，每年發(fā)作持續(xù)時間約[X]個月。近[X]天來，患者因再次受涼，上述癥狀明顯加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿性痰，不易咳出，氣短癥狀也較前加重，稍活動即感氣喘，伴有胸悶、乏力，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適。自行服用“止咳糖漿”等藥物，癥狀未見明顯緩解，遂來我院門診就診。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；偶爾飲酒，量不多。生活規(guī)律，飲食偏辛辣。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.8℃脈搏：92次/分呼吸：22次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽稍充血，扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬或變窄。觸覺語顫雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減弱。叩診呈清音，肺下界移動度正常。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在的干、濕啰音，以雙下肺明顯。（七）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫及抬舉樣搏動。叩診心界無擴(kuò)大。聽診心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（八）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（九）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及活動受限，雙下肢無水腫。（十）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：82%，淋巴細(xì)胞百分比：15%，血紅蛋白：130g/L，血小板計(jì)數(shù)：200×10?/L。（二）胸部X線兩肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見斑片狀陰影。（三）痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞及革蘭氏陽性球菌。九、中醫(yī)診斷（一）病名咳嗽（二）證型痰熱郁肺證（三）辨證分析患者反復(fù)咳嗽、咳痰多年，此次因受涼后癥狀加重?？人灶l繁，咳痰量多，色黃質(zhì)稠，為痰熱蘊(yùn)肺，肺失宣降所致。痰熱內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，故見胸悶；肺氣上逆則氣短、氣喘。熱邪耗傷正氣，故見乏力。結(jié)合舌脈，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為痰熱郁肺之象。十、西醫(yī)診斷（一）慢性支氣管炎急性發(fā)作依據(jù)患者反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短多年，多于秋冬季節(jié)及受涼后發(fā)作，此次因受涼癥狀加重，結(jié)合胸部X線兩肺紋理增粗、紊亂及雙下肺斑片狀陰影，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞及革蘭氏陽性球菌，故考慮慢性支氣管炎急性發(fā)作。（二）依據(jù)1.患者有長期反復(fù)咳嗽、咳痰病史，每年發(fā)作持續(xù)時間約[X]個月，已達(dá)[X]年。2.此次因受涼后癥狀加重，咳嗽、咳痰增多，伴有氣短、胸悶等癥狀。3.體格檢查雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音。4.輔助檢查血常規(guī)提示感染，胸部X線有肺部炎癥表現(xiàn)，痰涂片可見病原菌。十一、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.與哮病相鑒別：哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。而咳嗽是以咳嗽為主要癥狀，可伴有咳痰，但一般無喉中哮鳴音，故可鑒別。2.與肺癆相鑒別：肺癆為感染“癆蟲”所致的肺部慢性消耗性傳染性疾病，除咳嗽外，還伴有低熱、盜汗、咯血、消瘦等癥狀。該患者無上述表現(xiàn)，且無傳染病接觸史，故可排除。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.與支氣管哮喘相鑒別：支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常于夜間及凌晨發(fā)作或加重，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，緩解后可無癥狀。該患者以咳嗽、咳痰為主，無明顯喘息發(fā)作史，且肺部聽診以干、濕啰音為主，而非廣泛哮鳴音，故可鑒別。2.與肺炎相鑒別：肺炎起病急驟，常有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線多表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇啊Ｔ摶颊唠m有咳嗽、咳痰加重，但無高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，胸部X線表現(xiàn)為兩肺紋理增粗、紊亂及雙下肺斑片狀陰影，故可排除肺炎。十二、診療計(jì)劃（一）中醫(yī)治療1.治法：清熱肅肺，豁痰止咳。2.方劑：清金化痰湯加減。黃芩12g、山梔10g、知母10g、桑白皮12g、瓜蔞仁15g、貝母10g、桔梗10g、麥冬12g、橘紅10g、茯苓15g、甘草6g。3.方解：黃芩、山梔清瀉肺熱；知母、桑白皮清瀉肺火；瓜蔞仁、貝母、桔梗清熱化痰止咳；麥冬潤肺生津；橘紅、茯苓理氣健脾化痰；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱肅肺、豁痰止咳之效。4.服法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。（二）西醫(yī)治療1.抗感染：根據(jù)痰涂片結(jié)果，選用敏感抗生素。給予阿莫西林克拉維酸鉀片0.625g，口服，每日3次。2.止咳祛痰：氨溴索口服液10ml，口服，每日3次，以促進(jìn)痰液排出。3.平喘：氨茶堿片0.1g，口服，每日3次，以緩解氣短、氣喘癥狀。（三）調(diào)護(hù)1.囑患者注意休息，避免勞累及受涼，適當(dāng)增加衣物。2.飲食宜清淡，忌辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液，利于咳出。4.指導(dǎo)患者正確的咳嗽咳痰方法，促進(jìn)痰液排出。十三、復(fù)診記錄（一）第一次復(fù)診（就診后3天）患者自述咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，痰量減少，顏色變淺，由黃色膿性痰轉(zhuǎn)為白色黏痰，氣短、胸悶癥狀也有所緩解。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲稍有改善。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音仍粗，干、濕啰音較前減少。處理：繼續(xù)當(dāng)前治療方案，維持原劑量用藥。同時，告知患者注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。（二）第二次復(fù)診（就診后7天）患者咳嗽明顯減輕，咳痰量進(jìn)一步減少，偶有少量白色稀痰，氣短、胸悶癥狀基本消失，活動后無明顯不適。精神、食欲、睡眠均明顯改善。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：65%。胸部X線顯示雙下肺斑片狀陰影較前吸收。處理：停用抗生素，繼續(xù)服用氨溴索口服液10ml，每日2次，鞏固止咳祛痰效果。中藥調(diào)整為潤肺止咳之劑，沙參麥冬湯加減。沙參15g、麥冬15g、玉竹12g、桑葉10g、天花粉15g、扁豆12g、甘草6g。服法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。（三）第三次復(fù)診（就診后14天）患者癥狀基本消失，無咳嗽、咳痰，氣短、胸悶等不適癥狀未再發(fā)作。精神、食欲、睡眠均恢復(fù)正常。體格檢查：生命體征正常，心肺未見明顯異常。處理：停用所有藥物，囑患者加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，定期復(fù)查。十四、總結(jié)本病例為一位慢性支氣管炎急性發(fā)作患者，中醫(yī)診斷為咳嗽（痰熱郁肺證），西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作。通過中西醫(yī)結(jié)合治療