2025年中醫(yī)糖尿病病例范文糖尿病病歷范文一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚育狀況：[具體情況]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院時間：2025年[具體月日]記錄時間：2025年[具體月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，伴口干、多飲、多尿加重[X]月。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，餐后2小時血糖[具體數(shù)值]mmol/L，診斷為“糖尿病”，未規(guī)律治療，未嚴格控制飲食及運動。此后血糖控制不佳，時有波動。近[X]月來，患者自覺口干、多飲、多尿癥狀加重，每日飲水量約[X]ml，尿量與飲水量大致相當(dāng)，伴乏力、視物模糊，體重較前下降約[X]kg。無明顯心慌、胸悶，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“糖尿病”收入院。四、既往史既往體健，否認高血壓、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個人史生于原籍，久居本地，無外地久居史，無疫水接觸史。吸煙[具體年限]年，平均[具體數(shù)量]支/日，飲酒[具體年限]年，平均[具體飲酒量]。飲食不規(guī)律，喜食甜食及油膩食物。六、婚育史適齡結(jié)婚，育有[具體數(shù)量]子/女，配偶及子女體健。七、家族史家族中父親患有糖尿病，母親體健，否認其他家族遺傳性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：135/85mmHg2.一般情況神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-尿常規(guī)：尿糖（++++），尿蛋白（-），尿酮體（-）。-生化檢查：空腹血糖15.2mmol/L，餐后2小時血糖22.3mmol/L，糖化血紅蛋白10.5%，甘油三酯2.8mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，肝腎功能未見明顯異常。-胰島功能檢查：空腹胰島素5μU/ml，C肽0.8ng/ml，餐后2小時胰島素12μU/ml，C肽1.5ng/ml，提示胰島功能受損。2.影像學(xué)檢查-眼底檢查：可見微血管瘤、硬性滲出，診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。-雙下肢血管超聲：雙側(cè)下肢動脈內(nèi)膜增厚，可見散在斑塊形成，管腔未見明顯狹窄。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)患者以口干、多飲、多尿、乏力、消瘦等為主癥，符合中醫(yī)“消渴”病的診斷標準，故辨病為消渴。2.辨證依據(jù)患者長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，發(fā)為消渴。又因久病耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛。癥見口干、多飲、多尿、乏力、消瘦，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)，均為氣陰兩虛之象，故辨證為氣陰兩虛證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.患者有糖尿病家族史，發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，伴口干、多飲、多尿加重[X]月。2.體格檢查無明顯異常體征。3.實驗室檢查提示空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白升高，尿糖陽性，胰島功能受損。4.眼底檢查提示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期，雙下肢血管超聲提示下肢動脈硬化斑塊形成。十二、診斷1.中醫(yī)診斷消渴氣陰兩虛證2.西醫(yī)診斷-2型糖尿病-糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期-下肢動脈硬化癥十三、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷與癭病相鑒別：癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要特征，可伴有多食、消瘦、心悸等癥狀，但一般無多飲、多尿、尿甜等癥狀，血糖一般正常，故可鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷與1型糖尿病相鑒別：1型糖尿病多發(fā)生于青少年，起病急，癥狀明顯，常伴有酮癥酸中毒傾向，胰島功能嚴重受損，胰島素分泌絕對不足，需依賴胰島素治療。而該患者為中年起病，起病較隱匿，無酮癥酸中毒傾向，胰島功能部分受損，故可排除1型糖尿病。十四、診療計劃1.中醫(yī)治療-治則：益氣養(yǎng)陰，生津止渴。-方藥：生脈散合六味地黃丸加減。人參10g麥冬15g五味子10g熟地黃20g山藥15g山茱萸15g茯苓15g澤瀉10g牡丹皮10g黃芪30g葛根15g天花粉15g每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服。-針灸治療選穴：胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交等。針法：平補平瀉，留針20-30分鐘，每日1次。-中藥熏洗選用活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥，如乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎等，煎水后熏洗雙下肢，每次20-30分鐘，每日1次，以改善下肢血液循環(huán)。2.西醫(yī)治療-飲食治療制定個體化的飲食方案，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。主食以粗糧為主，多吃蔬菜、水果，避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物。-運動治療根據(jù)患者的身體狀況和運動能力，制定運動計劃。建議患者每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，也可適當(dāng)進行力量訓(xùn)練。-藥物治療-二甲雙胍片0.5g，口服，每日3次，以增加胰島素敏感性，降低血糖。-阿卡波糖片50mg，口服，每日3次，隨餐嚼服，以延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。-阿托伐他汀鈣片20mg，口服，每晚1次，以調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊。-甲鈷胺片0.5mg，口服，每日3次，以營養(yǎng)神經(jīng)。-血糖監(jiān)測定期監(jiān)測空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白，根據(jù)血糖變化調(diào)整治療方案。十五、病情觀察1.密切觀察患者的癥狀變化，如口干、多飲、多尿、乏力等癥狀是否改善。2.定期監(jiān)測血糖、血脂、肝腎功能等指標，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。3.觀察患者眼底病變及下肢血管病變的進展情況，必要時請相關(guān)科室會診。十六、護理措施1.飲食護理：指導(dǎo)患者嚴格遵守飲食方案，定時定量進餐，避免暴飲暴食。2.運動護理：鼓勵患者堅持運動，運動時注意安全，避免低血糖的發(fā)生。3.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，預(yù)防感染。4.心理護理：關(guān)心患者的心理狀態(tài)，給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。十七、預(yù)后評估患者目前診斷明確，經(jīng)積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，若血糖控制良好，癥狀可得到改善，糖尿病并發(fā)癥的進展可得到延緩。但由于糖尿病為慢性疾病，需長期治療及管理，若患者依從性差，血糖控制不佳，可能導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥加重，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。十八、病例討論1.本病例患者為中年男性，有糖尿病家族史，長期飲食不節(jié)，導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。目前患者已出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變及下肢動脈硬化癥等并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜。2.在治療方面，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰、生津止渴為治則，選用生脈散合六味地黃丸加減，并配合針灸、中藥熏洗等治療；西醫(yī)采用飲食、運動、藥物綜合治療，以控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)。3.